急診科經(jīng)常面臨醫(yī)療風險與其防范

急診科工作的特點急（病情急、家屬急、病人急，節(jié)奏快）亂（就醫(yī)環(huán)境）雜（病情復雜）多（多學科，疾病譜廣泛，有一定的隨機性）纏（難纏）重癥病人最集中、病種最多、搶救任務最重的科室。第一頁，共49頁。

一、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例第二頁，共49頁。1.多發(fā)傷的病人急診最多見的漏診就是多發(fā)傷的病人，由于患者昏迷或者受傷后緊張，多不能完整主訴，醫(yī)生往往把重點放在危機生命的處理上，造成檢查不全面，出現(xiàn)漏診。第三頁，共49頁。病例：多發(fā)傷病人，頭部外傷嚴重，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頸椎骨折，收住院神經(jīng)外科，入院后進一步檢查，腹膜后血腫。第四頁，共49頁。2.有慢性病史的病人有糖尿病病史的病人出現(xiàn)的昏迷及胃腸道癥狀，要做好與慢性病的并發(fā)癥的鑒別，不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。冠心病的病人出現(xiàn)的牙痛、背痛都要引起重視。第五頁，共49頁。病例：一糖尿病病人以消化系統(tǒng)癥狀來院就診，診斷急性胃腸炎，輸液后離開，次日昏迷來院，診斷：糖尿病酮癥酸昏迷。第六頁，共49頁。3.過分相信輔助檢查輔助檢查僅供參考，癥狀體征及輔助檢查相結(jié)合做出診斷。第七頁，共49頁。病例：老年外傷病人，訴右髖部疼痛，X報告右股骨頸骨折，準備收住院前查CT，未見骨折。重新閱片，未見骨折。一醫(yī)院同事車禍傷，X未見骨折，漏診前臂橈骨骨折。第八頁，共49頁。4.醉酒病人1.醉酒后病人常不能正確表述主訴，醉酒后的昏迷往往與神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)菀谆煜＠纾猴嬀坪蠛喜⒛X出血。2.飲酒和情緒激動后誘發(fā)心梗，急性胰腺炎。第九頁，共49頁。醉酒病人3.醉酒病人往往合并意外的損傷。例如：酒醉后摔倒導致顱腦外傷最為常見；此外，醉酒后導致的肝脾損傷也較多見。第十頁，共49頁。醉酒病人4.醉酒病人異常的興奮，可以掩蓋一些部位的損傷，例如軟組織挫裂傷、肋骨骨折等。容易造成漏診漏治。例如遺漏傷口縫合、遺留異物在體內(nèi)等等，病人一旦清醒必定引發(fā)投訴。因此，醉酒病人必須作全面的體格檢查。5.酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，加上病人有呼吸抑制，極易發(fā)生窒息，故在搶救和輸液時一定要密切觀察，并請家屬陪護。第十一頁，共49頁。案例男性病人，醉酒后意識不清，在急診留觀室留觀，夜間病人出現(xiàn)嘔吐，未及時發(fā)現(xiàn)，后窒息死亡。男性病人，酒精中毒，后醫(yī)生仔細查體發(fā)現(xiàn)后背部刀捅傷。第十二頁，共49頁。案例2011年12月，一名軍隊團職干部飲酒后嘔吐，胸悶。送急診科后數(shù)分鐘心跳、呼吸驟停。搶救無效死亡?？紤]急性心肌梗死。第十三頁，共49頁。5.妊娠和哺乳期病人1.這類病人常常因為早孕反應或者其他疾病來就診，我們在處理病人時常常忽視這些問題，常規(guī)作X線檢查，結(jié)果受到病人的投訴。處理這類投訴常常比較棘手。2.一些藥物和檢查項目對妊娠和哺乳期病人應用有嚴格的規(guī)定,要特別留意，慎之又慎。3.腹痛病人一定要注意了解月經(jīng)史。特別注意的是大學生和未婚的病人。第十四頁，共49頁。案例病人女性，未婚。因“腹痛、腹瀉、四肢乏力1天”來急診就診?？紤]急性胃腸炎，給予抗感染、解痙、補液等處理。第二天輸液后被發(fā)現(xiàn)面色蒼白，腹部查體有腹肌緊張，相關檢查后確診宮外孕破裂出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血量達2000ml。第十五頁，共49頁。6.兒童及青少年病人某些藥物可以影響兒童生長發(fā)育：喹諾酮類藥物影響腎臟和聽神經(jīng)的藥物：氨基甙類藥物第十六頁，共49頁。7.急性咽周炎1.急性扁桃體炎病人2.急性會厭炎病人3.急性喉炎病人4.血管神經(jīng)性水腫這類病人病情發(fā)展迅速，極易引起呼吸道梗阻。第十七頁，共49頁。案例一位教授級總經(jīng)理因為咽部發(fā)炎在醫(yī)院的輸液室輸液，突然發(fā)生呼吸困難，值班醫(yī)師看過后讓他吸氧。癥狀未得到改善，并且發(fā)生青紫，嚴重缺氧。轉(zhuǎn)到急診搶救室，請麻醉科第一次插管未成功，又請另一位麻醉師，反復多次才插管成功。但是已經(jīng)拖延了20多分鐘。最后病人腦死亡，治療一周后死去。如果一位有經(jīng)驗的醫(yī)師在場，當插管未成功，立刻氣管切開或者氣管穿刺，這個病人就可能活下來。第十八頁，共49頁。一位男性病人在五官科就診，診斷急性咽喉炎，后在急診輸液，輸液過程中患者出現(xiàn)呼吸困難，插管困難。后五官科醫(yī)師及時趕到行氣管切開，病人獲救。第十九頁，共49頁。8.急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒的病人入院后經(jīng)過搶救癥狀很快就可以好轉(zhuǎn)，癥狀的迅速好轉(zhuǎn)往往造成已經(jīng)治愈的假象，對后期的并發(fā)癥認識不足。如果不堅持作高壓氧治療，可以并發(fā)遲發(fā)性腦病。該病一旦發(fā)生，難以治愈。有很多教訓可以借鑒。第二十頁，共49頁。9.冠心病病人冠心病病人急診時可以出現(xiàn)不同的癥狀，心前區(qū)疼痛雖然是最常見的癥狀，但是不典型的心肌梗塞臨床上特別多見。有的病人以急性胃腸炎的表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀，有部分病人以昏厥作為首發(fā)癥狀，容易誤診為急性胃腸炎和腦血管病變。因此，對于老年病人常規(guī)作心電圖檢查作為必備的手段。第二十一頁，共49頁。10.腦血管意外病人腦出血病人大都伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征，但出血量不大，或出血未壓迫內(nèi)囊、丘腦等主管功能部位，可能病人無明顯的體征。注意不要漏診。嚴重腦出血病人處于昏迷癥狀，病人嗆咳反射下降。加上顱內(nèi)壓增大容易嘔吐，出血壓迫腦干影響呼吸中樞，病人極易發(fā)生呼吸停止或窒息。此類病人行CT檢查時一定要嚴密監(jiān)護或氣管插管后再行檢查。第二十二頁，共49頁。案例曾經(jīng)有兩例病人，無神經(jīng)系統(tǒng)體征。在CT檢查中發(fā)現(xiàn)腦出血。第二十三頁，共49頁。11.老年外傷病人老年人外傷后極易發(fā)生腹腔臟器破裂、長骨及椎骨骨折，一定要仔細查體，并全面檢查。第二十四頁，共49頁。案例一老年女性，“被電動車扶手撞擊后摔倒1小時”就診，查體未發(fā)現(xiàn)胸腹部陽性體征。攝片提示股骨骨折，收住院，4小時后病人出現(xiàn)頭暈、低血壓，診斷脾破裂出血。第二十五頁，共49頁。12.癔癥和精神病病人1.癔癥病人主訴較多，不要輕易拒絕給他們作相應的檢查，否則很可能漏診漏治。2.精神病病人的主訴要慎重考慮，比如，服藥自殺的精神病病人常常否認自己服藥事實。此外，這些病人在醫(yī)院期間要嚴密看護，防止自殘或者傷害醫(yī)務人員。第二十六頁，共49頁。13.急診插胃管和洗胃1.胃腸道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。對于一般的病人，這些操作危險性較小，但是對于危重病人如合并心血管疾病，插管的操作可能導致迷走神經(jīng)異常刺激，引起心跳驟停。2.肝硬化和食道靜脈曲張的病人，插管的操作可能引起靜脈曲張破裂出血，嚴重者可能導致死亡。遇到以上高危病人時，談話和簽字就顯得尤為重要。第二十七頁，共49頁。14.CT檢查的重要性和時間段車禍傷病人有昏迷過程的病人堅持作CT檢查。尤其是車禍外傷準備私了的病人，堅持作檢查，不做必須簽字。各種外傷病人只要訴頭痛，都堅持給予CT檢查。留觀的病人次日再作一次檢查；留觀時間較長的病人出院前再作一次檢查，以防漏診。肋骨骨折最好做胸腹部CT。第二十八頁，共49頁。15.危重病人做檢查及轉(zhuǎn)運危重病人做檢查及轉(zhuǎn)運途中必須有醫(yī)護人員陪同，使用移動脈氧儀或多功能監(jiān)護儀。必要時要求家屬簽署“危重患者檢查風險告知及知情同意書”。危重病人檢查結(jié)束后必須到搶救室監(jiān)測生命體征。第二十九頁，共49頁。二、防范原則第三十頁，共49頁。

1、嚴格按規(guī)范書寫病歷。一定要詳細了解、記錄病人的既往史，如有無高血壓、冠心病、糖尿病史，有無肝腎功能異常及藥物過敏史。女性病人要記錄月經(jīng)史。對搶救室的危重病人病情變化及處置應隨時記錄。第三十一頁，共49頁。

2、對每一位病人嚴格查體，并記錄。對一般患者也必須進行意識、心、肺等項檢查。第三十二頁，共49頁。

3、正確對病人病情作出評估。對于精神差，主訴較重的患者進行生命體征監(jiān)護。貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對此，臨床工作中更應加深認識。第三十三頁，共49頁。

4、搶救病人時，一律將患者家屬及陪護拒之門外。醫(yī)護之間應配合默契，不要相互指責、埋怨，認為對方有不妥之處應事后商榷。不拆臺，善補臺。對其他醫(yī)務人員處理欠完美或有缺陷的，不埋怨，不發(fā)牢騷，應立即糾正、補充不足，事后可向上級醫(yī)務人員或科室負責人匯報，以期改進。第三十四頁，共49頁。

5、嚴格履行告知制度及簽字制度，對病危、病重、輸血、氣管插管、穿刺等醫(yī)療行為要簽字作為日后憑證。多花一些時間對危重病患者病情、各種操作及手術(shù)風險告知，可以大大避免事后沒完沒了的麻煩及糾紛。第三十五頁，共49頁。

6、嚴格交接班制度，對危重病人的病情危重程度、檢查、治療、下一步措施及其他重要情況，一律要向接班醫(yī)務人員交待清楚，需要緊急處理的，一般仍由接診醫(yī)務人員處理完畢后下班。第三十六頁，共49頁。

7、處理急診病人時不能等同于普通病人，醫(yī)生時刻有“醫(yī)療差錯、醫(yī)患糾紛”的意識。每一位病人都可能是我們“潛在的投訴者”。第三十七頁，共49頁。防范措施

1、充分理解病人及家屬心情，要體現(xiàn)出急診的診治特點，危重病人入急診后積極搶救，病情較輕病人也要及時給予相應處理。2、及時、準確的完成病歷書寫，會診必須有記錄。3、仔細查體，擴散思維，避免漏診。

4、注意與患者交流時的語氣、語調(diào)。第三十八頁，共49頁。

質(zhì)量安全和患者滿意度管理方法：1、完善提高人員的技能；2、提供有效實用的工具；3、建立便捷實用的制度；4、實施有力的執(zhí)行督導。第三十九頁，共49頁。50%以上原因為患方誤解導致

患方心里想什么1.找醫(yī)生看病，就能治好病2.經(jīng)過檢查診斷，就能找到病因3.完全治愈患者是醫(yī)方的責任4.治療和藥物對每個人都有同樣的效果5.患者不需要配合醫(yī)方進行診治6.無論什么樣的患者，醫(yī)方不應該拒絕7.只要不符合心理預期，就想要補償，不僅在醫(yī)院，各個行業(yè)都是這種心理8.患方處于焦慮、恐懼狀態(tài)，容易把事物夸大，在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。第四十頁，共49頁。影響醫(yī)患關系的7大患方心態(tài)1.負面情緒的積累。2.環(huán)境問題。3.就醫(yī)消費理念及經(jīng)濟補償訴求。4.慢病患者的身心疾病。5.情緒宣泄的需要。6.對醫(yī)學和疾病認識不足。7.社會彌漫著對醫(yī)療行業(yè)的偏見和對醫(yī)務人員行為的不信任。第四十一頁，共49頁。因人際溝通不良引發(fā)的醫(yī)療糾紛主要反映在以下幾個方面遇事急于推卸責任，使院方陷于不利地位缺乏職業(yè)保護和相互協(xié)作意識缺乏愛傷觀念說話過于簡短表達方式與其真實想法不符交流的態(tài)度不夠正確不重視非語言交流的作用第四十二頁，共49頁。急診醫(yī)患關系特點1.在急診醫(yī)患關系中，患方多處于弱勢地位。從診療行為看，患者的求醫(yī)行為說明他們是依賴角色；從醫(yī)療收費行為看，醫(yī)方是主動方，患者處于被動地位。醫(yī)方應主動改善現(xiàn)狀。2.對于急診來說，由于起病急，病情不穩(wěn)定，患方對醫(yī)方抱有很高的期望，他們希望看到：醫(yī)生雷厲風行的舉止、準確無誤的判斷、及時有效的治療、萬無一失的搶救。第四十三頁，共49頁。醫(yī)務人員職業(yè)性格養(yǎng)成1、熱情與忍恧醫(yī)務人員個人的修養(yǎng)和心理2、謹細與膽魄調(diào)控能力也是提高醫(yī)療服務3、探索與邏輯質(zhì)量的重要部分4、團隊與合作5、從眾與特立良言一句三冬暖6、體力與激情惡語傷人六月寒第四十四頁，共49頁。醫(yī)務人員職業(yè)性格養(yǎng)成7、語言與文筆有效的人際溝通因素8、溝通與協(xié)調(diào)*真誠*尊重*明確9、謙虛與寬容*換位：設身處地，以10、助人與善良對方的立場去體會對方11、廉潔與忠誠的心境的心理過程。12、形象與衣飾第四十五頁，共49頁。平靜的工作心態(tài)以平常心對平常心來工作因為：無論你高興、不高興，上班時間相同；無論你高興、不高興，你的勞動量相同無論你高興、不高興，病人對你的期望值相同無論你高興、不高興，醫(yī)院對你的要求相同無論你高興、不高興，同事與你的合作相同第四十六頁，共