患者病情評估培訓(xùn)

鹿泉區(qū)中醫(yī)院病

情

評

估

定

義病情評估是指通過詢問病史（結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況）；中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等；體格檢查、輔助檢查、臨床癥狀，對患者的病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力、疾病預(yù)后等做出綜合評價(jià)，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。

第一頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院病

情

評

估

的

意

義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第二頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行病情評估的目的

保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。第三頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

為加強(qiáng)對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。）

第四頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院評估操作規(guī)范與程序：

對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。入院病情評估由主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。第五頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者的病情評估。

第六頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。

第七頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)

同意收住院

需收住院

拒絕拒絕診療簽字

病情綜合評估

無需收住院門診處方治療第八頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后第九頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后第十頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)。

第十一頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？第十二頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評

估

時(shí)

限

要

求

普通患者：24小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外手術(shù)后患者48小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。第十三頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評

估

時(shí)

限

要

求

對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。第十四頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

評估的記錄門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評估，設(shè)計(jì)有專用表格的評估項(xiàng)目。第十五頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

注意事項(xiàng)

1、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度，對手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時(shí)調(diào)整診療方案。手術(shù)前實(shí)行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。第十六頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

注意事項(xiàng)

3、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理支援。4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時(shí)申請全院會(huì)診，進(jìn)行集體評估。第十七頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

如何在病歷中具體體現(xiàn)？

1、首次評估結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表”2、其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項(xiàng)病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)協(xié)議書等）告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科室應(yīng)組織再次評估（上級醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次評估表）。必要時(shí)申請全院會(huì)診，進(jìn)行集體評估（疑難病例討論記錄）。第十八頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

如何在病歷中具體體現(xiàn)？

4、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中。5、對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。（出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中）第十九頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

如何在病歷中具體體現(xiàn)？

7、入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中。8、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程記錄）第二十頁，共23頁。鹿泉區(qū)中醫(yī)院

如何在病歷中具體體現(xiàn)？

9、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)內(nèi)要對患者病情再次