急性心梗溶栓治療的觀察及護理

綱要

1.急性心梗病因與發(fā)病機制

2.心電圖特征性改變

3.心肌酶演變

4.溶栓治療的適應癥、禁忌癥。

5.溶栓治療的觀察及護理

第一頁，共30頁。定義

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減小或終止所產(chǎn)生的心肌嚴重缺血和壞死。第二頁，共30頁。急性心梗病因與發(fā)病機制：基本病因是冠狀動脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷），使冠狀動脈完全閉塞。第三頁，共30頁。心電圖特征性改變◆寬而深的Q波——心肌壞死◆ST段抬高呈弓背向上型——心肌損傷◆T波倒置——心肌缺血◆心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導聯(lián)ST段抬高。第四頁，共30頁。心肌梗死的心電圖表現(xiàn)急性期第五頁，共30頁。血清心肌酶顯著增高

＊肌酸激酶（CK）在起病6小時內(nèi)升高，24小時達高峰，3-4日恢復正常。

＊乳酸脫氫酶（LDH）在起病8~10小時后升高，

2~3日達高峰，持續(xù)1~2周才恢復正常。

＊天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）在起病6~12小時后升高，24~48小時達高峰，3~6日后降至正常。

＊乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）特異性最高第六頁，共30頁。急性心肌梗塞的治療臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，PTCA或PCI、抗凝治療等。第七頁，共30頁。溶栓治療

適應癥

禁忌癥藥物治療護理第八頁，共30頁。溶栓治療最佳時機是起病3-6小時最多12小時溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓第九頁，共30頁。用藥途徑冠狀動脈內(nèi)溶栓先用導管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動脈內(nèi)溶栓需要進行動脈插管，可能會延擱一定時間.靜脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進行，甚至可在救護車中進行，有效率為50％～95％不等。

第十頁，共30頁。適應癥※相鄰2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)>0.1mV、胸導>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時間已達12-24小時，仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮第十一頁，共30頁。絕對禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。第十二頁，共30頁。

相對禁忌證

（1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良

[收縮壓、≥180mmHg

或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動性肝腎疾病（6）心肺復蘇無效第十三頁，共30頁。溶栓藥物第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑第十四頁，共30頁。溶栓藥物

尿激酶從人的尿液中提取,是國內(nèi)應用最為普遍的溶栓藥物。使用方法：100-150萬單位+NS100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以維持治療。

鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過敏試驗。

使用方法：鏈激酶150萬單位+NS100ml靜脈滴注，60min內(nèi)滴完為什么要口服這兩種藥物呢？第十五頁，共30頁。作用機制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

第十六頁，共30頁。溶栓治療策略盡早完全第十七頁，共30頁。溶栓再通的臨床標準ST段2小時內(nèi)或于溶栓期間，下降50%胸痛2小時緩解70%以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前CK-MB<14h,CK<16h

滿足任意兩項（除2、3項組合）即為再通第十八頁，共30頁。急性下壁心梗溶栓前心電圖第十九頁，共30頁。溶栓后兩小時心電圖第二十頁，共30頁。溶栓前護理常規(guī)給予一般護理:休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、止痛等溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，測量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品第二十一頁，共30頁。生命體征監(jiān)測測溶栓療效觀察不良反應、合并癥監(jiān)測護理--溶栓藥物應用階段第二十二頁，共30頁?！锶芩ǒ熜в^察:

1、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察

2、ECG升高的ST段的變化，開始給藥后按照所用溶栓藥物的要求定時記錄ECG。

3、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn)

4、密切監(jiān)測血壓

5、監(jiān)測心肌酶譜變化情況第二十三頁，共30頁。不良反應過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

溶栓過程中密切觀察過敏反應，低血壓及有無出血傾向，仔細觀察口腔粘膜、齒齦有無出血，穿刺部位有無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機會。第二十四頁，共30頁?！?/p>

并發(fā)癥監(jiān)測

1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過性竇性過緩等嚴密心電監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴大或未通，應盡快行再灌注治療一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物。第二十五頁，共30頁。靜脈滴注：肝素持續(xù)肝素靜滴，每4-6h測定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常的1.5~2倍或50-70秒。皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日

口服：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。溶栓后護理--抗凝治療階段第二十六頁，共30頁。其他護理1抗凝治療初期--臥床休息，避免不必要的翻動，限制親友探視2防止情緒激動，指導正確用藥3合理飲食（最初2-3天以流質(zhì)為主，少量多餐）4保持大便通暢5正確指導運動第二十七頁，共30頁。出院指導

1、保持穩(wěn)定的情緒生活規(guī)律，勞逸適當。保證有充足的睡眠

2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽,過多，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，切忌暴飲暴食，戒煙酒。

3、定期復查：堅持藥物治療，定期復查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案

4、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動脈的功能，調(diào)節(jié)血液供應，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)生

5、避免過度疲勞，禁屏氣，一般脈率應控制在100次左右，如出現(xiàn)胸痛