影像診斷學(xué) 顱腦感染性病變

顱腦感染性病變醫(yī)院放射科

教學(xué)目的與要求掌握：腦膿腫的CT、MR表現(xiàn)熟悉：1.化膿性腦膜炎CT、MR表現(xiàn)

2.顱內(nèi)結(jié)核的CT、MR表現(xiàn)了解：顱內(nèi)寄生蟲病CT、MR表現(xiàn)22023/3/29一、腦膿腫（Brainabscess）腦膿腫病因、部位致病菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎球菌部位：幕上多見，顳葉居多。42023/3/29感染途徑

①鄰近炎癥蔓延(60-70%)：繼發(fā)于頭皮及顱骨感染，慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤性乳突炎，副鼻竇炎。②血源性感染(25%)：身體其他部位感染灶經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)，如敗血癥、膿胸、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、皮膚感染如癤疔等。③直接感染(10%)：開放性顱腦損傷。④隱源性感染:不明原因。52023/3/29病理病理過(guò)程---三階段①急性腦炎期：病菌侵入腦實(shí)質(zhì)后，引起局部充血、水腫、點(diǎn)狀出血和小軟化灶。②化膿期：少量膿液形成，周圍形成不規(guī)則肉芽腫。③膿腫包膜形成期：多個(gè)小的壞死液化區(qū)擴(kuò)大和互相融合形成膿腔：內(nèi)層為炎癥細(xì)胞帶，中層為肉芽和纖維組織，外層為神經(jīng)膠質(zhì)層。膿腔內(nèi)可呈液態(tài)、干酪或凝塊；可形成多房膿腫。62023/3/29臨床表現(xiàn)

畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙、腦膜刺激征以及出現(xiàn)腦局灶病變的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。耳鼻、胸腔內(nèi)感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等病史。腦脊液壓力正?；蛏陨撸准?xì)胞總數(shù)達(dá)20×109/L以上，以中性多形核為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氧化物降低。

72023/3/29診斷依據(jù)臨床檢查（臨床病史及體征、血象、腦脊液、實(shí)驗(yàn)室檢查等）頭顱CT、MRI（平掃及增強(qiáng)）82023/3/29腦膿腫CT表現(xiàn)CT：首選方法。急性腦炎期，平掃邊界模糊的低密度區(qū)或不均勻的混合密度影，占位效應(yīng)明顯；增強(qiáng)后低密度區(qū)一般無(wú)強(qiáng)化，或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。

92023/3/29腦膿腫CT表現(xiàn)化膿期和膿腫包膜形成期，平掃呈邊界清晰的圓形或類圓形低密度區(qū)，周邊可見等密度或略高密度的環(huán)，外圍有水腫區(qū)；增強(qiáng)后膿腫仍為低密度，化膿期包膜輕度強(qiáng)化，邊緣模糊；包膜形成期，包膜呈環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)完整、光滑、均勻、薄壁、有張力、強(qiáng)化明顯。多個(gè)膿腔為多個(gè)相連的環(huán)狀強(qiáng)化（分房、多房）。少數(shù)膿腫內(nèi)可見有氣液平形成。

102023/3/29化膿性腦炎（急性腦炎期）和腦膜炎112023/3/29CT增強(qiáng)（A、B）示右側(cè)額葉腦膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚度均勻、張力高。BA122023/3/29腦膿腫：增強(qiáng)CT顯示環(huán)狀強(qiáng)化132023/3/29左側(cè)顳、枕葉多發(fā)性膿腫142023/3/29腦膿腫MRI表現(xiàn)急性腦炎期：T1WI為不規(guī)則低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，強(qiáng)化不明顯，占位效應(yīng)明顯?；撈诤桶ば纬善冢篢1WI示膿腫低信號(hào)，周圍水腫中度低信號(hào)，兩者之間等信號(hào)環(huán)，為膿腫壁；T2WI示膿腫、周圍水腫區(qū)為高信號(hào)，兩者之間的膿腫壁為環(huán)狀等或低信號(hào)；增強(qiáng)后膿腫壁顯著環(huán)狀強(qiáng)化、有張力，壁一般光滑、連續(xù)、無(wú)結(jié)節(jié)；可表現(xiàn)多房膿腫，極少數(shù)可見壁結(jié)節(jié)、花環(huán)狀結(jié)構(gòu)，而膿腫中心、周圍水腫不強(qiáng)化。

152023/3/29右側(cè)橋腦、小腦腦炎162023/3/29抗炎癥1月后復(fù)查172023/3/29T1T2FLAIRMR平掃病例1182023/3/29MR增強(qiáng)病例1192023/3/29病例患者男,48歲,一周前無(wú)明顯誘因陣發(fā)性頭痛,無(wú)惡心嘔吐,體溫36.4度,脈搏80次/分,血壓105/65mmHg.

202023/3/29212023/3/29222023/3/29232023/3/29242023/3/29252023/3/29丘腦腦膿腫262023/3/29抗炎半個(gè)月過(guò)后復(fù)查272023/3/29腦膿腫治療半月前、后對(duì)比282023/3/29腦干膿腫292023/3/29左顳葉腦膿腫302023/3/29左丘腦膿腫312023/3/29左丘腦膿腫并室管膜炎322023/3/29腦炎、腦膿腫、室管膜炎332023/3/29病例學(xué)習(xí)病例1女，44歲，無(wú)明顯誘因頭痛，頭暈，惡心一周。臨床查腦脊液為陰性。MRI示：右顳枕葉類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，可見環(huán)形等T1等T2影環(huán)繞，周圍有指狀水腫。病灶可見環(huán)形增強(qiáng)，內(nèi)壁光滑。352023/3/29T1WI病例1診斷？362023/3/29T2WI病例1診斷？372023/3/29增強(qiáng)病例1診斷？382023/3/29增強(qiáng)病例1診斷？392023/3/29病例1治療過(guò)程患者以腦膿腫治療12天，臨床癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)。診斷：腦膿腫402023/3/29病例2診斷？CT平掃（A）示右側(cè)橋小腦角區(qū)低密度囊性病變，增強(qiáng)掃描(可見囊性病變周圍薄環(huán)樣強(qiáng)化）412023/3/29病例2診斷結(jié)果：聽神經(jīng)瘤伴有囊性變

422023/3/29T1T2+C+C病例3診斷？432023/3/29病例3病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤442023/3/29CT平掃（A）示右頂葉后部一等低混雜密度病灶；

MRT1WI（B）呈等低混雜，低信號(hào)為囊變壞死，等信號(hào)為腫瘤實(shí)質(zhì)，占位效應(yīng)明顯，T2WI囊變壞死區(qū)呈高信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描（D）腫瘤實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化，呈不規(guī)則環(huán)狀及壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。

病例4診斷？452023/3/29病例4病理診斷：間變性星形細(xì)胞瘤

462023/3/29腦膿腫的鑒別診斷腦原發(fā)性腫瘤囊性變：星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、聽神經(jīng)瘤等腦轉(zhuǎn)移瘤顱腦結(jié)核瘤放射性腦壞死腦內(nèi)出血吸收期472023/3/29鑒別診斷膠質(zhì)瘤：環(huán)形強(qiáng)化環(huán)，但環(huán)不規(guī)則，厚薄不均，常有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；而膿腫增強(qiáng)環(huán)均勻、無(wú)結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)移瘤：也有環(huán)狀強(qiáng)化，但轉(zhuǎn)移瘤一般為多發(fā)病灶，多位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，環(huán)厚且不規(guī)則，存在腫瘤病史，有利于區(qū)別。顱腦結(jié)核瘤：環(huán)狀強(qiáng)化，瘤內(nèi)壞死物質(zhì)在T2WI上呈低信號(hào)。常伴鈣化、多發(fā)；肺部有結(jié)核病灶。482023/3/29CT平掃（A）示右頂后腫瘤呈等低混雜密度；MRT1WI（B）呈等低混雜，低信號(hào)為囊變壞死，等信號(hào)為腫瘤實(shí)質(zhì)，占位效應(yīng)明顯，T2WI囊變壞死區(qū)呈很高信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描（D）腫瘤實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化，呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化且伴有強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)。

間變性星形細(xì)胞瘤492023/3/29腦膿腫鑒別主要關(guān)注點(diǎn)臨床表現(xiàn)（高熱等）、病史（腫瘤病史）病灶數(shù)目：原發(fā)－單發(fā)；繼發(fā)－多發(fā)環(huán)壁情況：有無(wú)壁結(jié)節(jié)、光整、規(guī)則、厚薄、張力DWI表現(xiàn)特點(diǎn)：顯示組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，即布朗運(yùn)動(dòng)DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging）ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparentdiffusioncoefficient)502023/3/29DWI鑒別腦膿腫與壞死囊變性腫瘤512023/3/29復(fù)習(xí)病例1---DWI鑒別腦膿腫女，44歲，無(wú)明顯誘因頭痛，頭暈，惡心一周。臨床查腦脊液為陰性。MRI示：右顳枕葉類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，可見環(huán)形等T1等T2影環(huán)繞，周圍有指狀水腫。病灶可見環(huán)形增強(qiáng)，內(nèi)壁光滑。522023/3/29T1WI532023/3/29T2WI542023/3/29增強(qiáng)552023/3/29DWI562023/3/29572023/3/29DWI鑒別--病例2582023/3/29DWI鑒別--病例3592023/3/29DWI鑒別--病例4602023/3/29DWI鑒別--病例5612023/3/29肺癌囊性腦轉(zhuǎn)移

MRT1WI（A）腫瘤大部分囊變壞死，呈均質(zhì)低信號(hào)，腫瘤實(shí)質(zhì)部分和囊壁呈等信號(hào)，T2WI（B）腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈等信號(hào)環(huán)，壞死囊變區(qū)和周圍水腫呈高信號(hào)，MR增強(qiáng)掃描（C）呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)外側(cè)壁較厚且不規(guī)則，DWI（D）壞死囊變區(qū)呈低信號(hào)。

DWI鑒別--病例6622023/3/29男，68歲，陣發(fā)性頭痛三月，20天前右側(cè)肢體偏癱。DWI鑒別--病例7632023/3/29T1WI642023/3/29T2WI652023/3/29病理結(jié)果：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。DWI662023/3/29腦膿腫的CT及MR特征性表現(xiàn)？請(qǐng)自己總結(jié)上述特點(diǎn)作答：672023/3/29二、化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）軟腦膜和蛛網(wǎng)膜受化膿性細(xì)菌感染，常合并蛛網(wǎng)膜下腔積膿，并可同時(shí)并發(fā)室管膜炎。常見腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感桿菌等。血行播散，其次為鄰近的感染、外傷等直接感染。解剖學(xué)上腦膜由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜構(gòu)成,軟腦膜和蛛網(wǎng)膜合稱為柔腦膜。682023/3/29臨床表現(xiàn)頭疼、精神異常、發(fā)熱和腦膜刺激征腰穿CSF壓力增高，涂片約一半可以找到致病菌，WBC和蛋白含量增高，結(jié)合癥狀及CSF的化驗(yàn)足夠確診。692023/3/29化膿性腦膜炎CT表現(xiàn)早期CT平掃可無(wú)異常表現(xiàn)。病情發(fā)展腦溝、腦池及腦基底部密度增高，腦回之間界限模糊，并發(fā)腦炎時(shí)腦內(nèi)有局限性或彌漫性低密度區(qū)；增強(qiáng)CT表現(xiàn)為線性或腦回樣強(qiáng)化,腦實(shí)質(zhì)局限性和彌散型低密度灶,即腦水腫和腦梗死（炎癥播散至腦組織形成腦膜腦炎）。其它：梗阻性或交通性腦積水；硬腦膜外或下膿腫。702023/3/29病例1男，39歲，頭痛一周，無(wú)明確發(fā)熱CT平掃712023/3/29CT增強(qiáng)病例1722023/3/29化膿性腦炎（急性腦炎期）和腦膜炎病例2732023/3/29化膿性腦膜炎MR表現(xiàn)T1WI顯示蛛網(wǎng)膜下腔變形，信號(hào)增高；T2WI顯示蛛網(wǎng)膜下腔高信號(hào)；增強(qiáng)后蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性和彌散型低信號(hào)灶,即腦水腫和腦梗死。其它表現(xiàn)：腦積水、室管膜炎癥、硬腦膜外或下膿腫等。742023/3/29腦室引流后硬腦膜炎752023/3/29病例2平掃762023/3/29病例2增強(qiáng)772023/3/29病例3平掃782023/3/29病例3增強(qiáng)792023/3/29室管膜炎（巨細(xì)胞病毒感染）802023/3/29軟腦膜強(qiáng)化(炎癥/正常)正常正常/異常812023/3/29軟(柔)腦膜強(qiáng)化

(男，４月，腦顏面多發(fā)血管瘤，Sturge-weber綜合征)822023/3/29繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核，經(jīng)血行播散而引起，常發(fā)生于兒童和青年人。可以是結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核球或結(jié)核性腦膿腫，必須結(jié)合臨床才能作出定性診斷。三、顱內(nèi)結(jié)核（intracranialtuberculosis）832023/3/29（一）結(jié)核性腦膜炎CT表現(xiàn)CT平掃腦池尤其是鞍上池和側(cè)裂池密度增高，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，后期可見不規(guī)則點(diǎn)片狀鈣化灶。增強(qiáng)CT可見受累的蛛網(wǎng)膜下腔明顯強(qiáng)化：腦基底腦池異常強(qiáng)化，表現(xiàn)鑄形狀強(qiáng)化；并可見顱內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，水腫較輕。蛛網(wǎng)膜粘連造成腦積水。842023/3/29結(jié)核性腦膜炎CT增強(qiáng)：鞍上池鑄型強(qiáng)化

852023/3/29結(jié)核性腦膜炎862023/3/29結(jié)核性腦膜炎872023/3/29結(jié)核性腦膜炎882023/3/29化膿性腦膜炎，與結(jié)核性腦膜炎如何鑒別？892023/3/29（二）顱腦結(jié)核瘤的CT及MR表現(xiàn)CT表現(xiàn)：平掃呈等密度、高密度或混雜密度，有時(shí)可見鈣化；增強(qiáng)后輕度結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，瘤周水腫較輕，有占位效應(yīng)。902023/3/29（二）顱腦結(jié)核瘤的CT及MR表現(xiàn)MR表現(xiàn)：T1上呈低信號(hào)，包膜呈等信號(hào)；T2上多數(shù)信號(hào)不均勻，瘤內(nèi)壞死物質(zhì)（干酪樣壞死）在T2WI上呈低信號(hào)（具有特征性）。增強(qiáng)后均可表現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，常伴鈣化，在T1、T2上均呈低信號(hào)。9