急性心肌梗死伴心源性休克治療策略

心源性休克定義患者存在低血壓，低心排表現(xiàn)（心動過速，意識狀態(tài)改變，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指數(shù)<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg必須應用血管活性藥物及IABP維持SBP>90mmHg第一頁，共50頁。心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨右室梗死占3.4%⑤心臟破裂填塞占1.7%第二頁，共50頁。心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狹窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作⑦藥物性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

第三頁，共50頁。心源性休克的流行病學NRMIregistry1995-2004年775家美國醫(yī)療中心的293，633例STEMI或新發(fā)LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，約7.5%。Gusto-11995年，約7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668第四頁，共50頁。心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436第五頁，共50頁。急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況6%~8%的STEMI

發(fā)生心源性休克，

是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術治療的病死率仍高達70%~80%有效的溶栓治療使病死率下降到約60%介入治療聯(lián)合血流動力學支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.第六頁，共50頁。高齡女性糖尿病或腦卒中史三支血管病變左主干心肌梗死前壁心肌梗死再發(fā)心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危險因素第七頁，共50頁。AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注壓缺血進行性心功能不全代償性的血管收縮第八頁，共50頁。9AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg血壓迅速下降>30mmHgHR>100bpm脈搏細速心音減弱皮膚濕冷尿量<30mL/hr胸痛呼吸急促心輸出量減少第九頁，共50頁。AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復梗死相關血管的血流是關鍵；再灌注治療是治療的最終目的也是最有效的措施；采用綜合性治療措施，包括血管活性藥物、呼吸支持、血流動力學支持、腎臟替代治療、再灌注治療；血液動力學支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或完全替代心臟泵血功能；機械輔助裝置通過對循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動力學紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率。第十頁，共50頁。推薦級別無禁忌癥的伴有嚴重心功能不全或者心源性休克的STEMI行急診冠脈造影ImmediatecoronaryangiographyinpatientswithSTEMIwithsevereheartfailureorcardiogenicshockwhoaresuitablecandidatesforrevascularizationI無禁忌癥的伴有心源性休克的急性心梗行PCIPCIforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidatesI伴有心源性休克的STEMI行PCI后又經(jīng)藥物治療仍未能快速穩(wěn)定，行血液動力學輔助裝置HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapyI2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南

第十一頁，共50頁。HochmanCirc2003:107:298指南推薦發(fā)生心源性休克的STEMI行PCI冠脈造影入院時即發(fā)生的早期休克晚期發(fā)生的休克，心超排除其他器質(zhì)性病變第十二頁，共50頁。再灌注治療:SHOCK研究研究主要終點:30day死亡率

研究次要終點:6個月和12個月死亡率HochmanJAMA2000;285:190第十三頁，共50頁。85%ofsurvivorsNYHAClassI/IIat12monthsHochmanJAMA2000;285:190p=0.11p=0.03SHOCK研究結果結果：早期PCI組30d死亡率沒有明顯減少，但是1年時死亡率較擇期PCI組低注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.07第十四頁，共50頁。老年組急診再灌注治療-SHOCK研究結果>75歲患者急診再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.01p=0.01第十五頁，共50頁。遵循指南：同期處理梗死非IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時”，ECG：V1～V5導聯(lián)ST段抬高約0.3mv,有高血壓史急診行CAG:多支血管病變，LAD、LCX閉塞，RCA長段病變第十六頁，共50頁。遵循指南：同期處理梗死非IRA患者BP90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX介入治療，植入支架患者術后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院第十七頁，共50頁。STEMI并心原性休克PCI---非IRA如何處理PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionIIIaIIbIIIB第十八頁，共50頁。STEMI合并MVD非IRA血運重建的階段性PCI策略

指南對急性期非IRA處理原則已有界定（Ⅲ類適應證），依據(jù)只是大多數(shù)專家的共識,證據(jù)級別為C或B，缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)目前STEMI合并MVD非IRA血運重建策略仍存在爭議回顧2010以前關于“STEMI合并MVD非IRAPCI血運重建”的17篇主要文獻：三種重建策略保守策略：急性期僅處理IRA----指南支持激進策略：急性期同時處理IRA和非IRA-----存在爭議，僅適合特殊病情折中策略：急性期僅處理IRA，圍術期階段性處理非IRA------結果良好，有望達成共識第十九頁，共50頁。完全血管化多處大于90%的狹窄不穩(wěn)定斑塊未合并心源性休克時完全血管化增加院內(nèi)死亡率和MACE事件發(fā)生率JAmCollCardiol2009;54:2205–41JAmCollCardiolIntv2010;3:22–31.AmJCardiol2009;104:507–13.EurHeartJ2011;32:396–403.JAmCollCardiolIntv2011;4:627–33左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略第二十頁，共50頁。LM病變PCI前應做好心臟輔助裝置的植入或預備好IABP是解決AMILM病變急性期泵衰竭的強力支持左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略第二十一頁，共50頁。左主干急性閉塞并心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大汗4小時”，ECG：V1～V5導聯(lián)ST段壓低約0.2mv急診行CAG:多支血管病變，LM閉塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢復患者病情穩(wěn)定，10d后出院第二十二頁，共50頁。心肺血流動力學支持發(fā)展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(體外膜肺)CPS（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持

）90’s80’s70’s00’s第二十三頁，共50頁。IABP和左室輔助裝置比較導管鞘管穿刺點抗凝穿間隔肢體缺血預充容量LV無負荷工作需要穩(wěn)定節(jié)律血流動力學改善功效第二十四頁，共50頁。IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：

血液動力學指標改善第二十五頁，共50頁。IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無差異第二十六頁，共50頁。IABP的客觀評價IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時目前最常用的輔助循環(huán)裝置，它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動脈血運重建治療以迅速開通梗死相關動脈，恢復心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學改善常常是暫時性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。第二十七頁，共50頁。充氣時機：在心臟舒張期充氣益處升高舒張壓力,增加冠脈血流

增加冠狀動脈側枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注第二十八頁，共50頁。放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處? 減少后負荷? 縮短等容收縮期（IVC）? 增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注第二十九頁，共50頁。TT&IABPTTAloneGUSTOKovackSHOCKNRMITACTICSI&III[30-Day][1Year][In-hospital][In-hospital][6Months]02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p<0.001p<0.007p=0.02p=0.001IABP應用療效第三十頁，共50頁。86%患者置入IABP！早期血管重建：Shock研究：12個月生存率第三十一頁，共50頁。IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（CS）患者，隨機分為IABP組和無IABP組。初級終點：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。兩組心指數(shù)和全身炎癥反應無差異。IABP組BNP水平較低。

CtitCareMed.2010Jan;38(1):152-60.第三十二頁，共50頁。2012年之前的證據(jù)等級：B、C

缺乏大規(guī)模多中心隨機臨床實驗結果第三十三頁，共50頁。2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。隨機分為：IABP組(n=301)；對照組(n=299)。主要終點結果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。次級終點：血液動力學穩(wěn)定時間，住監(jiān)護室時間，血乳酸值，兒茶酚胺類藥物劑量及使用時間，腎功能均無顯著差異。ESC2012IABP-SHOCKII研究第三十四頁，共50頁。IABP并未降低CS患者30天死亡率第三十五頁，共50頁。安全性指標安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動脈缺血并發(fā)癥，敗血癥發(fā)生率均無顯著差異第三十六頁，共50頁。支持IABP不支持IABP一項STEMI應用IABP的Meta分析：我們是否應當修訂指南？第三十七頁，共50頁。ClassI/CIIb/B2012年之后2012年之前ClassI/BIIa/B第三十八頁，共50頁。人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術自1990年Glassman等報告TandemHeart的研制和應用結果以來，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應用不斷深入，主要有：①TandemHeart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨或同時作為右心室輔助。②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。④體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復的機會。第三十九頁，共50頁。人工心臟輔助循環(huán)裝置應用的客觀評價優(yōu)點：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應、減少需氧量，改善心室重塑，提高細胞修復和生存能力。缺點：操作相對復雜，外周血管創(chuàng)傷大，穿刺鞘最小12F，費用高。第四十頁，共50頁。心臟輔助泵（TandemHeartpLVAD）左房—股動脈LVAD：通過股靜脈插管穿過房間隔插管到左房，抽取左房的血液到外周動脈（一般為股動脈）再逆灌至腹大動脈和胸大動脈。最大流量4L/minute。IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學參數(shù)。第四十一頁，共50頁。Impella輔助泵PressureLumenMotor

BloodoutletBloodInlet操作更為簡單增加心排量，減輕LV負荷LP2.5型：經(jīng)動脈側直徑12F；最大流量2.5L/minuteLP5.0型：經(jīng)動脈側直徑21F；最大流量5L/minute由股動脈逆行插管至左心室，傳導器在導管尖段，導管尖部多個側孔將心室血液抽入導管，由主動脈瓣上方的導管側孔再灌注至主動脈，使左心室“無負荷”工作。第四十二頁，共50頁。A-MedSystemspLVAD泵在體外?？筛鶕?jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需重新置換導管系統(tǒng)。除外科領域外應用較少。第四十三頁，共50頁。體外膜氧合器（ECMO）特點是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心臟"無負荷"工作。且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負荷。適用于伴有嚴重低氧血癥的心源性休克。第四十四頁，共50頁。血流動力學支持評價裝置方式血流動力學改善IABP主動脈內(nèi)氣囊通過與心動周期同步的充放氣，達到輔助循環(huán)的作用增加心輸出量10%-20%TandemHeart左房-主動脈左心室無負荷工作最大流量4L/minuteImpella左室-主動脈直接減少左室負荷LP2.5型最大流量2.5L/minuteLP5.0型最大流量5L/minute第四十五頁，共50頁。心臟輔助泵與IA