第七章吞咽障礙

（優(yōu)選）第七章吞咽障礙當(dāng)前1頁(yè)，總共124頁(yè)。主要內(nèi)容吞咽生理、病理腦血管疾病所致吞咽障礙的表現(xiàn)吞咽功能的評(píng)價(jià)吞咽障礙的治療當(dāng)前2頁(yè)，總共124頁(yè)。吞咽障礙指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。病變的部位、性質(zhì)、程度：吞咽不暢——滴水難進(jìn)腦血管疾病急性期并發(fā)率高，40%部分病人2W左右可自行恢復(fù)肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥直接或間接影響患者的一般狀況，甚至死亡。當(dāng)前3頁(yè)，總共124頁(yè)。2000余次/d100多塊肌肉咽期反射運(yùn)動(dòng)(﹤1S)，最復(fù)雜的軀體反射之一一、吞咽生理、病理當(dāng)前4頁(yè)，總共124頁(yè)。（一）參與吞咽的器官

唇頰口腔牙齒舌硬、軟腭咽、喉部食管當(dāng)前5頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的肌肉及神經(jīng)面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括約肌當(dāng)前6頁(yè)，總共124頁(yè)。面肌口輪匝肌、頰肌作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內(nèi)保持和吞咽面N異常：當(dāng)前7頁(yè)，總共124頁(yè)。咀嚼肌咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌作用：上提下頜、下頜側(cè)方移動(dòng)。咀嚼、攪拌、食塊形成三叉N異常：翼內(nèi)肌翼外肌當(dāng)前8頁(yè)，總共124頁(yè)。腭肌腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收緊、抬高軟腭、擴(kuò)張或縮緊口峽。食塊在口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖三叉N、舌咽、迷走N異常：當(dāng)前9頁(yè)，總共124頁(yè)。舌肌舌內(nèi)肌、舌外肌作用：改變舌形態(tài)、位置。咀嚼、形成食塊、運(yùn)送食塊舌咽、舌下N異常：當(dāng)前10頁(yè)，總共124頁(yè)。咽肌咽縮肌、咽提肌作用：封閉咽腔、下推食塊、上提喉和咽迷走N、舌咽N異常：滯留、不能關(guān)閉當(dāng)前11頁(yè)，總共124頁(yè)。喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下?。?、喉內(nèi)肌作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射；開大或縮小聲門裂，緊張或松弛聲帶三叉N、面N、舌下N、頜N異常：當(dāng)前12頁(yè)，總共124頁(yè)。食管上括約?。║ES）（環(huán)咽肌）靜息狀態(tài)下強(qiáng)直性收縮作用：防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入異常：肌張力增高；喉上抬差當(dāng)前13頁(yè)，總共124頁(yè)。（三）正常吞咽過(guò)程認(rèn)知期準(zhǔn)備期口腔期（隨意）咽期（反射）食道期（蠕動(dòng)）當(dāng)前14頁(yè)，總共124頁(yè)。口腔前期是患者通過(guò)視覺和嗅覺感知食物，用餐具或手指將食物送至口的過(guò)程對(duì)食物的認(rèn)識(shí)食物入口之前的階段。意識(shí)水平低下的患者，即使見到食物亦無(wú)任何反應(yīng)；精神不能集中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽。當(dāng)前15頁(yè)，總共124頁(yè)。口腔準(zhǔn)備期攝入食物并在口腔內(nèi)咀嚼形成食團(tuán)的過(guò)程1.進(jìn)食口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中?？诖介]合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。當(dāng)前16頁(yè)，總共124頁(yè)。2.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過(guò)“推壓咀嚼”（舌體上下活動(dòng)，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動(dòng)，舌體左右活動(dòng)、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時(shí)軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。當(dāng)前17頁(yè)，總共124頁(yè)。開口納食→口唇閉鎖，舌根與軟腭相接→口腔內(nèi)保持

液體半固體→以舌、腭擠碎食塊形成→向咽腔移送固體→咀嚼少于1-1.5秒口腔期食團(tuán)經(jīng)口向咽運(yùn)送的過(guò)程當(dāng)前18頁(yè)，總共124頁(yè)。咽期食團(tuán)通過(guò)吞咽反射由咽部向食管運(yùn)送的過(guò)程腭肌收縮，軟腭抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉咽提肌收縮，上提咽喉，會(huì)厭呈水平狀，喉入口關(guān)閉封閉口峽食道入口開放，咽縮肌依次收縮，食物入食管當(dāng)前19頁(yè)，總共124頁(yè)。食管期食團(tuán)通過(guò)食管進(jìn)入胃的過(guò)程當(dāng)前20頁(yè)，總共124頁(yè)。二、吞咽障礙概述

腦血管疾病所致吞咽障礙的表現(xiàn)當(dāng)前21頁(yè)，總共124頁(yè)。（一）吞咽障礙的原因大腦半球病變一側(cè)大腦半球的病變：多數(shù)數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害——假性球麻痹以延髓為中心的腦干部病變——球麻痹1.腦血管疾病2.神經(jīng)、肌肉疾病當(dāng)前22頁(yè)，總共124頁(yè)。球麻痹與假性球麻痹的鑒別球麻痹假性球麻痹受損部位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害咽反射期減弱甚至消失。進(jìn)食水時(shí)嗆，誤咽突出咽反射一定程度殘留；但延遲，誤咽準(zhǔn)備期、口腔期無(wú)或輕。常有食物及大量唾液滯留于口腔內(nèi)。重者口常張開，唾液外溢，不能講話和吞咽。嚴(yán)重情感障礙少見常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑當(dāng)前23頁(yè)，總共124頁(yè)。

（二）各期障礙的表現(xiàn)當(dāng)前24頁(yè)，總共124頁(yè)。1.準(zhǔn)備期障礙（咀嚼、食塊形成）流涎(唇閉合,下頜上抬、感覺減退)食物在患側(cè)面頰堆積(舌運(yùn)動(dòng)、面頰的緊張度、感覺減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬)咀嚼不當(dāng)(咀嚼肌)食物的抬舉、成形和推進(jìn)困難（舌前2/3運(yùn)動(dòng)異常）誤咽（舌腭閉合障礙）可伴構(gòu)音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實(shí)體覺減退或喪失當(dāng)前25頁(yè)，總共124頁(yè)。2.口腔期吞咽障礙的特征不能送到口腔后部，反復(fù)試圖吞咽動(dòng)作，咽期啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽，常需頭后仰進(jìn)食或液體當(dāng)前26頁(yè)，總共124頁(yè)。吞咽反射缺乏或延遲不能觸發(fā)吞咽反射，進(jìn)流食困難。咽部感覺異常，或咽肌運(yùn)動(dòng)紊亂和收縮力減弱誤咽一側(cè)或雙側(cè)咽壁無(wú)力，咽縮肌不能充分?jǐn)D壓，食物咽部滯留舌后部運(yùn)動(dòng)不充分，在會(huì)厭谷可留有殘?jiān)硖Ц呤軗p：輕度受損，殘?jiān)谕萄屎蟊Ａ粼诤淼纳喜?；中度受損，氣道開放吞咽3.咽期吞咽障礙的癥狀當(dāng)前27頁(yè)，總共124頁(yè)。（三）誤咽的觀察與分析吞咽前咳嗽:提示食物過(guò)早流入咽喉部。舌腭控制差,咀嚼時(shí)食塊滑落咽部,或吞咽反射始發(fā)延遲。吞咽中咳嗽:

吞咽時(shí)聲帶不能閉合或喉沒有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。吞咽后咳嗽:有幾種情況：1.口腔留有殘?jiān)?，睡覺時(shí)食物落入氣道;2.食物卡在咽部，正常人可意識(shí)到，再次吞咽。腦卒中患者因感覺障礙食物落入喉；3.由于喉上抬減退，食物殘留在喉上端當(dāng)前28頁(yè)，總共124頁(yè)。分類機(jī)制前咽期型由于口腔內(nèi)食物保持不良，食物在喉部開始上抬之前流入咽部，進(jìn)入氣道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不夠或聲門閉鎖不全，喉部不能閉鎖發(fā)生誤咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、聲門擴(kuò)張時(shí)，殘留在喉部?jī)?nèi)的食物進(jìn)入氣道吞咽不全型嚴(yán)重障礙導(dǎo)致食管無(wú)法擴(kuò)張，進(jìn)入咽部的食物直接進(jìn)入氣道誤咽的分類（引用藤谷順子，1996）當(dāng)前29頁(yè)，總共124頁(yè)。不顯性誤咽本人覺察不到。如繼續(xù)進(jìn)食，會(huì)使誤咽量增多，并發(fā)肺炎等。胃腸營(yíng)養(yǎng)，在夜間仰臥位時(shí)胃部存留物逆流→誤咽、肺炎。當(dāng)前30頁(yè)，總共124頁(yè)。三、吞咽功能的評(píng)價(jià)當(dāng)前31頁(yè)，總共124頁(yè)。（一）目的有無(wú)吞咽障礙吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)誤咽的危險(xiǎn)因素確定營(yíng)養(yǎng)方式提供治療依據(jù)當(dāng)前32頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查當(dāng)前33頁(yè)，總共124頁(yè)。（一）病史吞咽障礙的癥狀？？？當(dāng)前34頁(yè)，總共124頁(yè)。*嗆：什么時(shí)候嗆？*咳嗽：進(jìn)食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸?，開始進(jìn)食是否多痰*咽部異樣感、食物殘留感*口腔內(nèi)污物*胸口食物堵塞感*聲音：食后有無(wú)變化*進(jìn)食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物*進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下*進(jìn)食方式變化：仰頭進(jìn)食、食物從口中灑落*食欲是否低下*進(jìn)食時(shí)疲勞*體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意*屢患吞咽性肺炎當(dāng)前35頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭喉當(dāng)前36頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察粘膜有無(wú)破損；唇溝、頰溝是否正常；舌的外形、表面是否干燥、結(jié)痂牙齒口腔分泌物當(dāng)前37頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)的位置；有無(wú)流涎；露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)；閉唇鼓腮；反復(fù)u-i當(dāng)前38頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜靜止?fàn)顟B(tài)的位置；言語(yǔ)、咀嚼時(shí)的位置；抗阻運(yùn)動(dòng)當(dāng)前39頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌靜止?fàn)顟B(tài)的位置；伸舌、抬高、兩側(cè)運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng)感覺：過(guò)敏、減退當(dāng)前40頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭“a---”抬高言語(yǔ)時(shí)鼻腔漏氣刺激腭弓有無(wú)嘔吐反射當(dāng)前41頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭喉喉上抬屏氣閉氣后發(fā)聲咳嗽當(dāng)前42頁(yè)，總共124頁(yè)。（三）吞咽功能評(píng)估反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)飲水試驗(yàn)當(dāng)前43頁(yè)，總共124頁(yè)。RSST：（才藤榮一，1996）目的：測(cè)定吞咽反射的引發(fā)性和協(xié)調(diào)性。體位：坐位或臥位，身體放松方法：檢查者把手指放在患者的喉結(jié)及舌骨之間，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，再?gòu)?fù)位。喉結(jié)下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。注意：口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入1ml水。高齡患者30秒內(nèi)能做3次即可。不能聽從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動(dòng)作及所需時(shí)間當(dāng)前44頁(yè)，總共124頁(yè)。冷按摩引發(fā)吞咽測(cè)試

方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤(rùn)口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜；輕微刺激咽反射引發(fā)部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過(guò)手指時(shí)即為吞咽完成。當(dāng)前45頁(yè)，總共124頁(yè)。吞咽障礙的判定能引起吞咽反射

刺激至吞咽發(fā)生的時(shí)間3秒以內(nèi)→臨床跟蹤3-5秒→飲水測(cè)試5秒以上→仔細(xì)檢查僅因此項(xiàng)測(cè)試就發(fā)生噎嗆時(shí)——

有吞咽障礙不能當(dāng)前46頁(yè)，總共124頁(yè)。飲水測(cè)試（洼田俊夫，1982）

目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。方法：讓病人按習(xí)慣自己喝下溫水30ml觀察內(nèi)容：1.從口腔含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)2.嗆咳情況當(dāng)前47頁(yè)，總共124頁(yè)。

Ⅰ級(jí)可一次喝完，無(wú)嗆咳Ⅱ級(jí)分成兩次以上喝完，無(wú)嗆咳Ⅲ級(jí)能一次喝完，但有嗆咳Ⅳ級(jí)分成兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ級(jí)常常嗆住，難以全部喝完飲水試驗(yàn)（洼田，1982）結(jié)果判定：Ⅰ級(jí)，5秒內(nèi)，—————

正常Ⅰ級(jí)，5秒以上；Ⅱ級(jí)——

可疑Ⅲ、Ⅵ、Ⅳ級(jí)——————異常危險(xiǎn)！當(dāng)前48頁(yè)，總共124頁(yè)。（四）攝食過(guò)程的評(píng)估食物類型流質(zhì)：水、清湯、茶半流質(zhì)：稀粥、麥片飲料糊狀食物：米糊、濃粥，平滑而柔軟，最易吃半固體：爛飯、面條固體：米飯，饅頭進(jìn)食順序：糊狀食物→半流質(zhì)→流質(zhì)→半固體→固體進(jìn)食量：1/4茶匙（2.5ml）→半茶匙→1茶匙→1匙半進(jìn)食液體餐具選擇：匙→杯→吸管評(píng)估時(shí)間：20～30min評(píng)估內(nèi)容：各期吞咽情況，吞咽時(shí)間（食物從口腔到胃一般僅需2～3s）；進(jìn)食姿勢(shì)；呼吸當(dāng)前49頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查當(dāng)前50頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查電視熒光放射吞咽功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查超聲檢查放射性核素掃描檢查非影像學(xué)檢查當(dāng)前51頁(yè)，總共124頁(yè)。電視熒光放射吞咽功能檢查

（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）飲食無(wú)嗆咳者中有近30%存在誤咽，根據(jù)有無(wú)嗆咳判斷有無(wú)誤咽不適當(dāng)。顯示咽部快速活動(dòng)細(xì)節(jié)，對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程詳細(xì)評(píng)估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢(shì)；側(cè)位、正位成像目前公認(rèn)最全面、可靠、有價(jià)值“理想方法”、“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)前52頁(yè)，總共124頁(yè)。電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）用喉鏡經(jīng)過(guò)咽腔或鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會(huì)厭、杓狀軟骨、聲帶等咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況。梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留唾液流入喉部的狀況聲門閉鎖的程度食管入口處的狀態(tài)吞咽不同黏稠度的食物時(shí)吞咽啟動(dòng)速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現(xiàn)在會(huì)厭下氣道當(dāng)前53頁(yè)，總共124頁(yè)。電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）優(yōu)點(diǎn)提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態(tài)、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、食物性狀）能在床邊、ICU進(jìn)行無(wú)放射輻射缺點(diǎn)著重局部觀察，對(duì)吞咽全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進(jìn)行補(bǔ)充。當(dāng)前54頁(yè)，總共124頁(yè)。超聲檢查(ultrasonography)探頭放置：頦下觀察內(nèi)容：吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、舌運(yùn)動(dòng)、舌骨和喉的提升、食團(tuán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、咽腔食物殘留優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、能在床邊檢查，并能提供反饋治療，對(duì)舌的異常運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)明顯，特別是兒童。不足：只能觀察某一吞咽階段，因咽喉中氣體影響對(duì)食管上括約肌觀察不理想。當(dāng)前55頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查當(dāng)前56頁(yè)，總共124頁(yè)。測(cè)壓檢查(manometry)用帶有環(huán)周壓力感應(yīng)器的固態(tài)測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)行。把每次吞咽過(guò)程中壓力感應(yīng)器感受到的信息傳到計(jì)算機(jī)進(jìn)行整合分析，得到咽收縮峰值壓及時(shí)間，食管上段括約肌靜息壓、松弛率及松弛時(shí)間，分析有無(wú)異常的括約肌開放、括約肌阻力和咽推進(jìn)力。目前唯一定量分析咽部的食管力量的檢查當(dāng)前57頁(yè)，總共124頁(yè)。表面肌電圖檢查

(surfaceelectromyography,SEMG)方法：把電極貼于吞咽肌群表面，檢測(cè)吞咽時(shí)肌群活動(dòng)的生物電信號(hào)。優(yōu)點(diǎn)：直接評(píng)估口咽部肌肉在放松和收縮時(shí)引起的生物電活動(dòng)；無(wú)創(chuàng)；判斷咀嚼肌和吞咽肌的功能；鑒別肌源性或神經(jīng)源性損害；可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。當(dāng)前58頁(yè)，總共124頁(yè)。脈沖血氧定量法(pulesoximetry)約1/3吞咽障礙患者誤吸，其中40%無(wú)癥狀。近年來(lái)，除VFSS、VESS外，越來(lái)越多的研究人員提倡應(yīng)用脈沖血氧定量法。優(yōu)點(diǎn)：較可靠的評(píng)估吞咽時(shí)發(fā)生誤吸；無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作。缺點(diǎn)：血氧飽和度受多種因素影響，檢測(cè)老年人、吸煙者、慢性肺部疾病等患者時(shí)需謹(jǐn)慎，綜合判斷。當(dāng)前59頁(yè)，總共124頁(yè)。病史+臨床評(píng)估反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)飲水試驗(yàn)基本評(píng)估特殊評(píng)估監(jiān)測(cè)手段VFSSVESS測(cè)壓檢查超聲檢查SEMG脈沖血氧定量觀察基本排除YesNoNoYes評(píng)

估

流

程

圖當(dāng)前60頁(yè)，總共124頁(yè)。四、吞咽障礙的治療當(dāng)前61頁(yè)，總共124頁(yè)。吞咽障礙的治療手段間接訓(xùn)練：基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括：

1.吞咽器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

2.感覺促進(jìn)訓(xùn)練直接訓(xùn)練：攝食訓(xùn)練電刺激對(duì)患者和家屬的教育及指導(dǎo)當(dāng)前62頁(yè)，總共124頁(yè)。

吞咽訓(xùn)練方法的確定飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，5秒以上及Ⅱ～Ⅲ級(jí)：直接訓(xùn)練為主Ⅳ、Ⅴ級(jí)：間接訓(xùn)練；間接+直接訓(xùn)練凡經(jīng)口進(jìn)食不足者需用其它方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前63頁(yè)，總共124頁(yè)。間接訓(xùn)練與直接訓(xùn)練的關(guān)系非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)訓(xùn)練普通食物階段性攝食訓(xùn)練發(fā)病當(dāng)前64頁(yè)，總共124頁(yè)。（一）間接訓(xùn)練當(dāng)前65頁(yè)，總共124頁(yè)。目的為經(jīng)口進(jìn)食作必要的功能性準(zhǔn)備預(yù)防廢用性功能低下改善感覺改善肌張力增加肌力改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)當(dāng)前66頁(yè)，總共124頁(yè)。適應(yīng)癥各種程度的吞咽障礙者安全！當(dāng)前67頁(yè)，總共124頁(yè)。開始時(shí)期盡早開始。通常先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，也可在直接訓(xùn)練的同時(shí)并用間接訓(xùn)練。當(dāng)前68頁(yè)，總共124頁(yè)。訓(xùn)練原則被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→輔助運(yùn)動(dòng)→自動(dòng)運(yùn)動(dòng)→抗阻運(yùn)動(dòng)

++刺激手法

刺激手法每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，至少3次/天當(dāng)前69頁(yè)，總共124頁(yè)。1.口唇運(yùn)動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)：戴手套用手指牽拉刺激手法：手指、冰棒叩擊當(dāng)前70頁(yè)，總共124頁(yè)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：

面對(duì)鏡子練習(xí)口唇閉合，維持5s，放松。雙唇含壓舌板、鼓腮、吹氣、吹風(fēng)車、肥皂泡、吹口哨、吸管吸氣、親嘴動(dòng)作發(fā)音練習(xí)：a--；u--；爸爸、媽媽、婆婆當(dāng)前71頁(yè)，總共124頁(yè)?？棺杈毩?xí)：壓舌板當(dāng)前72頁(yè)，總共124頁(yè)。2.頰肌運(yùn)動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)：站在病人后方，雙手指并攏伸直放于兩側(cè)頰部，指尖位于口角外側(cè)，患者做微笑，放置在患側(cè)的手輕牽拉患側(cè)口角向外上方當(dāng)前73頁(yè)，總共124頁(yè)。刺激手法：手指、冰棒叩擊；掌心、冰塊、毛刷快速滑動(dòng)按摩當(dāng)前74頁(yè)，總共124頁(yè)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：微笑；吸吮；吸管吸豆子發(fā)音練習(xí)：i--；u--；當(dāng)前75頁(yè)，總共124頁(yè)。3.下頜運(yùn)動(dòng)咬反射殘留，咬肌肌緊張咬肌肌力低下當(dāng)前76頁(yè)，總共124頁(yè)。（1）咬反射殘留，咬肌緊張

——張口困難被動(dòng)活動(dòng)——牽伸療法：緩慢、物體軟硬適中，插入切齒間，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘。咬牙舌板，逐漸增加厚度刺激手法：緩慢按摩咬肌或冷刺激當(dāng)前77頁(yè)，總共124頁(yè)。主動(dòng)活動(dòng)：張口，停5S；湯匙或壓舌板豎直放入口中，伸入——拿出，牙齒盡量不要咬??；下頜左右移動(dòng)；鼓腮，將空氣快速在左右面頰內(nèi)移動(dòng)抗阻活動(dòng)：開口時(shí)用手在下頜處抵抗當(dāng)前78頁(yè)，總共124頁(yè)。（2）咬肌肌力低下——閉合困難被動(dòng)活動(dòng)：上抬下頜；松緊帶固定刺激手法：振動(dòng)、輕拍、冷刺激當(dāng)前79頁(yè)，總共124頁(yè)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：咬牙舌板；嚼口香糖、膠管、磨牙器抗阻運(yùn)動(dòng)：用臼齒或切牙咬緊壓舌板，不被拉出當(dāng)前80頁(yè)，總共124頁(yè)。4.舌部運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：紗布、茶勺或壓舌板牽伸：外、上、下、左、右刺激手法：上述活動(dòng)中加上冷刺激或輕微震動(dòng)當(dāng)前81頁(yè)，總共124頁(yè)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前伸-后縮；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、環(huán)唇運(yùn)動(dòng)；擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹、“彈舌”等當(dāng)前82頁(yè)，總共124頁(yè)。發(fā)音練習(xí)：“da”“ga”“l(fā)a”“da，ga，la”，各10次舌抗阻訓(xùn)練當(dāng)前83頁(yè)，總共124頁(yè)。5.腭咽閉合訓(xùn)練刺激手法：前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部，發(fā)a音。左右交替。然后做一次空吞咽，可促進(jìn)咽期快速啟動(dòng)。20-30分鐘；出現(xiàn)嘔吐反射則中止當(dāng)前84頁(yè)，總共124頁(yè)。咽部冷刺激的作用提高對(duì)食物知覺的敏感度減少口腔過(guò)多的唾液分泌給予腦皮質(zhì)和腦干一警戒性感知刺激，提高對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力當(dāng)前85頁(yè)，總共124頁(yè)。主動(dòng)訓(xùn)練：口含一根吸管（封閉另一端）做吸吮動(dòng)作，感覺腭弓有上提運(yùn)動(dòng)為佳發(fā)音練習(xí)：“a”

，“ka”當(dāng)前86頁(yè)，總共124頁(yè)。6.咽喉功能訓(xùn)練當(dāng)前87頁(yè)，總共124頁(yè)。頸部放松頭部和軀干的過(guò)度緊張會(huì)妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（頭頸部、肩部）當(dāng)前88頁(yè)，總共124頁(yè)。寒冷刺激法吞咽反射減弱或消失時(shí)，寒冷刺激法能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。當(dāng)開始經(jīng)口攝食時(shí)，進(jìn)食前以冷卻刺激進(jìn)行口腔清潔，既能提高食塊知覺的敏感度，又能通過(guò)刺激，提高對(duì)攝食—吞咽的注意力，從而減少誤咽。如出現(xiàn)嘔吐反射，則應(yīng)終止。當(dāng)前89頁(yè)，總共124頁(yè)。流涎的處理唾液腺位于口腔周圍，向口腔內(nèi)分泌唾液。唾液腺分大、小兩類。小唾液腺位于口腔各部粘膜內(nèi)，屬粘液腺，如唇腺、頰腺、腭腺和舌腺等。大唾液腺有3對(duì)——腮腺、下頜下腺、舌下腺。當(dāng)前90頁(yè)，總共124頁(yè)。流涎的對(duì)策頸部唾液腺的冷按摩3次/日；10分/次；施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。當(dāng)前91頁(yè)，總共124頁(yè)。呼吸訓(xùn)練在正常吞咽時(shí)呼吸停止，吞咽障礙者有時(shí)會(huì)在吞咽時(shí)吸氣，引起誤咽。另外，有時(shí)由于胸廓過(guò)度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，無(wú)法完全咳出誤咽物。呼吸訓(xùn)練的主要目的1.提高呼吸控制能力，控制吞咽時(shí)呼吸2.為排除氣道侵入物，強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)快速隨意的咳嗽3.強(qiáng)化聲門閉鎖4.學(xué)習(xí)腹式呼吸來(lái)緩解頸部肌肉(呼吸輔助肌)過(guò)度緊張當(dāng)前92頁(yè)，總共124頁(yè)。用力法(pushingexercise)強(qiáng)化聲門閉鎖。正常吞咽的情況下，當(dāng)食物通過(guò)咽部時(shí)，聲帶關(guān)閉，由此來(lái)阻擋食物進(jìn)入氣道，并保證咽部?jī)?nèi)壓。吞咽障礙者由于麻痹和肌力低下，聲帶閉鎖往往不夠完全。當(dāng)上肢著力、胸廓固定時(shí)，兩側(cè)聲帶會(huì)有力接觸。具體方法是：按住墻壁或桌子大聲喊，或兩手在胸前交叉用力推壓((pushing)，邊用力做抬起坐椅的動(dòng)作(lifting)邊發(fā)聲。對(duì)吞咽障礙者不必發(fā)聲，只要通過(guò)用力法練習(xí)“憋氣”動(dòng)作即能達(dá)到效果。當(dāng)前93頁(yè)，總共124頁(yè)?？人杂?xùn)練咳嗽起咳出誤咽食物的作用，吞咽障礙患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無(wú)力。咳嗽訓(xùn)練有強(qiáng)化咳嗽、促進(jìn)喉部閉鎖的效果。當(dāng)前94頁(yè)，總共124頁(yè)。門德爾松(Mendelsohn)手法食管入口處的擴(kuò)張通過(guò)喉部向前上方移動(dòng)及食管入口處環(huán)狀咽肌的弛緩來(lái)實(shí)現(xiàn)。當(dāng)喉部上抬不夠、食管入口處擴(kuò)張困難時(shí)，可用此手法來(lái)強(qiáng)化喉部上抬，消除食管入口處的緊張，達(dá)到充分抬高喉部的效果。方法：喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒。同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉部上抬。喉部上抬無(wú)力：可按摩其頸部、上推其喉部，來(lái)促進(jìn)吞咽。即使喉部上抬無(wú)力，只要開始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉都并固定。首先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識(shí)地保持上抬位置。當(dāng)前95頁(yè)，總共124頁(yè)。吞咽模式訓(xùn)練通常情況下，呼吸在食物通過(guò)咽部的瞬間無(wú)意識(shí)地停止之后再吐氣。但吞咽障礙者往往不能正確掌握呼吸和吞咽的時(shí)機(jī)以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識(shí)的呼吸。有一定學(xué)習(xí)能力的患者可通過(guò)學(xué)習(xí)進(jìn)食中“屏氣吞咽”

來(lái)防止誤咽。訓(xùn)練步驟：1.從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。2.空吞咽(空吞咽2—3次為極限，可在確認(rèn)口腔內(nèi)衛(wèi)生后用少量水來(lái)進(jìn)行。3.吞咽后立即咳嗽原理是：屏住呼吸使聲門閉鎖、聲門氣壓加大、食塊難以進(jìn)入氣道，然后通過(guò)呼氣把食塊從氣道排出。其中很重要的一點(diǎn)是在1與2之間不要吸氣，否則會(huì)吸入殘留在喉前室的食物，產(chǎn)生逆反效果。當(dāng)前96頁(yè)，總共124頁(yè)。直接訓(xùn)練法當(dāng)前97頁(yè)，總共124頁(yè)。直接訓(xùn)練開始的指征判斷基準(zhǔn)：不受刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。當(dāng)前98頁(yè)，總共124頁(yè)。直接訓(xùn)練的安全管理安全管理的最終判斷責(zé)任在于醫(yī)生。訓(xùn)練過(guò)程中把握癥狀、交流信息，必須由跟患者相關(guān)的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。只要密切接觸患者，誰(shuí)都能夠覺察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化。如果條件與方法無(wú)誤，直接訓(xùn)練將是攝食—吞咽訓(xùn)練的最后工程，而它的前提是準(zhǔn)確進(jìn)行安全管理。當(dāng)前99頁(yè)，總共124頁(yè)。（二）直接訓(xùn)練要把握患者本人對(duì)攝食的愿望及病癥的理解，加深其對(duì)攝食訓(xùn)練的理解，再開始訓(xùn)練。為了使患者和家屬自覺參與訓(xùn)練，有必要向他們?cè)敿?xì)說(shuō)明吞咽障礙的原因、病癥、危險(xiǎn)、訓(xùn)練和對(duì)策?；颊呒凹覍倮斫鈱?duì)于訓(xùn)練的進(jìn)展非常重要。開始直接訓(xùn)練時(shí)必須營(yíng)造能在自然條件下愉快進(jìn)食的氣氛，創(chuàng)造能從容進(jìn)食的環(huán)境當(dāng)前100頁(yè)，總共124頁(yè)。直接訓(xùn)練的實(shí)際操作

決定食物形態(tài)及量、內(nèi)容、攝食姿勢(shì)、攝食方法，逐漸增加難度。當(dāng)前101頁(yè)，總共124頁(yè)。①食物形態(tài)作為適宜吞咽障礙者的食物，首要條件是易于口腔內(nèi)移送和吞咽，不易誤咽。其特征如下：柔軟，密度及性狀均一有適當(dāng)粘度，不易松散通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形不易粘在粘膜上選擇滿足以上條件的材料烹調(diào)加工，烹調(diào)時(shí)用栗粉、淀粉等適當(dāng)勾芡，使食物容易形成食塊。當(dāng)前102頁(yè)，總共124頁(yè)。<危險(xiǎn)、難以吞咽的食物>干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。太滑溜的食物有窒息危險(xiǎn)。不同性狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會(huì)先流入咽部，極易導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。當(dāng)前103頁(yè)，總共124頁(yè)。<食物形態(tài)調(diào)整辦法>對(duì)于輕度障礙，只要對(duì)普通食譜稍做調(diào)整就能使食物容易攝取。固體食物用榨汁機(jī)、擦板等加工，做成柔軟、易嚼、易移送的食物。食物太干時(shí)，可加湯汁或勾芡。即使輕度障礙患者，水分也容易引起噎嗆或誤咽，可“勾芡”來(lái)解決當(dāng)前104頁(yè)，總共124頁(yè)。②攝食姿勢(shì)應(yīng)根據(jù)障礙狀態(tài)即姿勢(shì)保持、上肢功能、食塊的口腔內(nèi)保持和移送、咽部期障礙等狀況來(lái)擬定姿勢(shì)，這種姿勢(shì)最好通過(guò)吞咽造影等檢查來(lái)確定。當(dāng)前105頁(yè)，總共124頁(yè)。攝食一吞咽發(fā)生障礙時(shí)，可以先嘗試30°仰臥、頸部前傾的姿勢(shì)，利用重力使食物容易被攝入和吞咽。仰臥時(shí)，氣管在上，食管在下，還可防止咽部?jī)?nèi)殘留物掉入呼吸道。當(dāng)前106頁(yè)，總共124頁(yè)。頭部前屈

頸部伸展時(shí)咽部和氣管成直線，呼吸道張開，容易引起誤咽(圖A)。而頸部前屈時(shí)咽部和氣管間有了角度，不易誤咽(圖B)。此外，前頸肌肉放松有助于吞咽。采用仰臥位，頸部前屈，咽門變窄，可以防止食物在吞咽運(yùn)動(dòng)發(fā)生之前流入咽部而導(dǎo)致誤咽。當(dāng)前107頁(yè)，總共124頁(yè)。如果患者功能有所改善，確認(rèn)能安全吞咽的話，可抬高角度。在床傾斜至60°之前，應(yīng)采取防止誤咽的頸部前屈位。當(dāng)前108頁(yè)，總共124頁(yè)。有麻痹的情況下，最好采取“健側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至健側(cè)，吞咽順暢。當(dāng)前109頁(yè)，總共124頁(yè)。選用餐具觀察使用情況，盡量選用適宜、得心應(yīng)手的餐具，有助于攝食順利。應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物的湯勺?；颊吣軌蜃约哼M(jìn)食的話，選用勺柄粗、柄長(zhǎng)等適宜的勺子當(dāng)前110頁(yè)，總共124頁(yè)。④一口量一口量過(guò)多，食塊難以通過(guò)咽門而殘留在咽部，加大誤咽的危險(xiǎn)。另外，如果沒有完全吞咽就不斷往口中納食，誤咽的危險(xiǎn)會(huì)更大。應(yīng)指示患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接著吃下一口。一口量過(guò)少，有時(shí)會(huì)使食物在感覺、運(yùn)動(dòng)有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無(wú)法發(fā)生。容易誤咽時(shí)，要從少量（1-4ml）開始，逐漸摸索合適的量。當(dāng)前111頁(yè)，總共124頁(yè)。⑤定速（pacing）指導(dǎo)患者及護(hù)理人員調(diào)整進(jìn)食速度，使患者以合適的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽?；颊咭圆∏暗牧?xí)慣速度進(jìn)食或病后迫切進(jìn)食，速度與功能相比速度過(guò)快時(shí)，除了提醒其放慢外，還要考慮營(yíng)造一個(gè)寬松穩(wěn)定的進(jìn)食環(huán)境當(dāng)前112頁(yè)，總共124頁(yè)。⑥吞咽的意識(shí)化(thinkswallow)

引導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行過(guò)去習(xí)以為常的攝食、咀嚼、吞咽等一系列動(dòng)作，防止噎嗆和誤咽。吞咽障礙患者不集中注意力，隨意吞咽、注意力分散，會(huì)加大誤咽危險(xiǎn)。要引導(dǎo)患者注意咀嚼節(jié)奏，食塊逐漸形成的狀態(tài)，進(jìn)而意識(shí)到吞咽反射發(fā)生之前的舌部運(yùn)動(dòng)，并有意識(shí)地使其順利進(jìn)行。當(dāng)前113頁(yè)，總共124頁(yè)。⑦攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)法注意事項(xiàng)注意發(fā)燒、呼吸狀態(tài)、痰量等，配合功能恢復(fù)的