肝硬化護(hù)理查房

關(guān)于肝硬化護(hù)理查房第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三定義：

是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：（一）代償期：

以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正?；蜉p度異常。（二）失代償期（三）并發(fā)癥第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三失代償期1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三失代償期2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：（1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開放（3）腹水食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔核形成第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三側(cè)支循環(huán)的建立

第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腹壁血管顯露第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三（3）腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過多抗利尿激素分泌過多繼發(fā)性醛固酮增多失代償期第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三失代償期3、肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：（三）并發(fā)癥：上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肝硬化治療的基本原則代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肝硬化的護(hù)理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肝硬化的護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn)自我形象紊亂

第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肝硬化的護(hù)理措施——體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：

1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d

4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肝硬化的護(hù)理措施——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日常基本生活。3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。

肝硬化的護(hù)理措施——活動(dòng)無耐力第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肝硬化的護(hù)理措施——有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施：

1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。

3.女病人注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。

4.長(zhǎng)期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。

5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。

6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三肝硬化的護(hù)理措施——焦慮護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。護(hù)理措施：

1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。

2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。

3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。

4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三健康教育1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.休息指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)4.皮膚的保護(hù)5.用藥指導(dǎo)6.照顧者的指導(dǎo)7.心理指導(dǎo)第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病例介紹患者孫XX，男，37歲，已婚，安徽宿州人。因“反復(fù)納差、乏力9年，嘔血黑便20余天”入院。病例特點(diǎn)：1.患者乙肝病史9年，脾切史2月余，有輸血史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒，瘧疾等病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)煙酒嗜好。2.患者9年前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、厭油、尿黃，于皖北總醫(yī)院查出大三陽，肝功異常，乙肝病毒定量升高，后于皖北總醫(yī)院住院，予保肝、拉米夫定抗病毒治療，效果可。20余天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血一次，為暗紅色，量約50ml，再次于皖北總醫(yī)院住院治療，住院期間無嘔血，出現(xiàn)黑便3次，不成形，量共約400g，后因出現(xiàn)肝性腦病，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)保肝、利尿、抗感染等治療，效果可，為進(jìn)一步診治收入我院。病程中無腹痛、腹瀉、精神，睡眠可，飲食情況差，有發(fā)熱、尿黃、咳嗽、咳痰，為黃白色粘液痰，伴胸悶、腹脹、口腔潰瘍，無嘔血或黑便。3.查體：T36.6，P74次/min，,R18次/min,BP110/66，神志清，精神可，肝性面容，鞏膜黃染，肝掌（+），未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，右肺下葉呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病例介紹齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，下腹可見長(zhǎng)約10cm瘢痕，腹壁張力高，腹壁靜脈無顯露，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音34，雙下肢無凹陷性水腫。4.輔助檢查：胸部CT：雙側(cè)胸腔大量積液

血檢：肝功白蛋白30.0g/l，直接膽紅素10.8umol/l

腹部彩超：肝硬化、膽囊壁毛糙，脾大5.初步診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），脾切除術(shù)后6.診療計(jì)劃：入院后急查血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能等，給予抑酸，抗炎，保肝，利尿等對(duì)癥治療，糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)體溫過高：與肝功能減退、機(jī)體抵抗力降低引起感染及肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn)自我形象紊亂

護(hù)理診斷第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施——體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕腹脹，增加患者身體舒適感

1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d；

改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施——體溫過高1.降低體溫2.加強(qiáng)病情觀察3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分4.促進(jìn)患者舒適5.心理護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)體溫過高，舒適度增加護(hù)理目標(biāo):第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。3.指導(dǎo)患者限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施——活動(dòng)無耐力護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日常基本生活。3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。

第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施：

1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口。3.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。

4.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白?！衅つw完整性受損的危險(xiǎn)第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦??；無出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護(hù)理措施：

1.評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)。囑家人陪伴，做好安全防范措施。

2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

3.遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充白蛋白，以補(bǔ)充血容量，減輕腹水及水腫，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?/p>

4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施——焦慮護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。護(hù)理措施：

1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。

2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。

3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。

第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三健康教育1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí)2、保證身心休息，預(yù)防誘發(fā)因素3、遵守飲食原則，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防感染4、按醫(yī)師處方用藥，定期復(fù)查5、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防6、家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三一次性粘貼式肛