論文-藥源性死亡病例分析研究

156例藥源性死亡病例分析具明玉1王少明1莊捷1黃旭慧1（福建省立醫(yī)院藥學(xué)科 350001）[摘要]目的了解藥源性死亡病例的情況。 方法檢索2005-2009年《中國(guó)期刊網(wǎng) CNKI數(shù)字圖書》中的《CNKICHKD中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)》進(jìn)行文獻(xiàn)檢索共收156例藥源性死亡病例，按性別、給藥途徑、藥品品種、致死藥品品種分布、器官系統(tǒng)損害進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果所統(tǒng)計(jì)的藥源性死亡病例中。靜脈注射和口服給藥所致死率為32.7%和38.5%，抗感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物占總致死頻次的 41.0%和12.4%。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)臨床合理用藥，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，確保臨床用藥安全有效。[關(guān)鍵詞] 藥物不良反應(yīng) 死亡 藥源性疾病 分析藥物是診斷、治療疾病的重要武器，理應(yīng)安全有效，但由于藥物的雙重作用，使許多藥物即使在質(zhì)量檢驗(yàn)合格、正常用法用量下，仍然會(huì)在部分患者中產(chǎn)生不良反應(yīng)， 嚴(yán)重者可致致傷致殘，甚至死亡。 ADR致死是一種最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。據(jù) WHO統(tǒng)計(jì)，全世界有1/3患者的死亡與用藥不當(dāng)有關(guān)。國(guó)外 ADR病例報(bào)告中，屬嚴(yán)重反應(yīng)的約占20%，其中38.44%死亡。我國(guó)每年有 250萬(wàn)人因ADR而住院，其中19.22萬(wàn)人死亡，死亡率為 7.69%[1]，由此可見，藥源性疾病對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。藥源性死亡(drug-induceddeath，簡(jiǎn)稱DID)指健康人或病情平穩(wěn)的患者在疾病的預(yù)防、診斷或治療過(guò)程中，因用藥后出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)(ADR)而引起的死亡，不包括因原患疾病或與ADR無(wú)關(guān)的死亡。近年來(lái)，隨著藥品品種不斷增加，藥源性疾病的發(fā)生率也逐漸升高。本文對(duì)2005年一2009年，國(guó)內(nèi)中文期刊中156例DID病例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析。1資料與方法1.1資料來(lái)源按分類詞、主題詞和關(guān)鍵詞檢索2004年一2008年《中國(guó)期刊網(wǎng)CNKI數(shù)字圖書》中的《CNKICHKD中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)》。以單篇ADR例數(shù)≤5為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果根據(jù)DID定義，剔除非正常用法、用量所致的死亡，獲得符合 DID定義的文獻(xiàn)124例作為統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。根據(jù)DID的定義剔除57例（51篇）非正常死法、用量所引起的 DID病例，所用檢索詞為：1.致死；2.不良反應(yīng)，死亡；3.死亡，過(guò)敏；4.死亡，致；5.死亡，變態(tài)；6.死亡，藥源性；1.2文獻(xiàn)入選情況收集到因藥品致死的文獻(xiàn)126篇，共183例。根據(jù)DID定義剔除27例（21篇）非1/5正常用法，用量所引起DID病例，諸如服藥自殺者，被迫服藥中毒致死者，小兒擅自誤用藥品致死者及因農(nóng)藥，滅鼠藥，殺蟲劑致死者等。因此符合DID定義的合計(jì)共156例，即本文統(tǒng)計(jì)的基數(shù)。2結(jié)果2.1性別年齡分布數(shù)據(jù)處理：由于本研究?jī)H涉及總體資料，不需統(tǒng)計(jì)推斷，故僅用統(tǒng)計(jì)圖、表對(duì)數(shù)據(jù)特征進(jìn)行描述。本研究將2004—2008年，156例病例中，男性69例，女性83例，不詳5例，年齡最小2a，最大87a，29-60a之間發(fā)生率最高，不詳1例，平均年齡39.65a。性別方面女性明顯多于男性，各年齡組病例數(shù)及構(gòu)成見表1：從1—19歲年齡組開始，藥物致死率隨著年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。表1患者的年齡組和性別的病例發(fā)生率性別年齡(歲)合計(jì)＜11—1920—2930—59≥60男51115162269女31417183183合計(jì)8253234531522.2給藥途徑分布DID病例給藥途徑分布情況詳見表2。表2給藥途徑分布情況給藥途徑例數(shù)構(gòu)成比（%）口服6038.5%靜脈滴注5132.7%靜脈推注149.0%皮內(nèi)注射63.8%皮下注射42.6%肌肉注射106.4%鞘內(nèi)注射31.9%局部封閉10.6%吸入給藥42.6%接觸21.3%2.3 致死藥品品種分布涉及的藥品94種，按《新編藥物學(xué)》(第14版)分類，將其分為 20類。由于部分2/5病例系介用2種以上藥品致死，其致死藥品均作一一統(tǒng)計(jì)，故藥品致死頻次(178次)大于實(shí)際死亡病例數(shù)(156例)，詳見表3。表3發(fā)生ADR藥品品種及例次藥物類別品種數(shù)致死頻次構(gòu)成比（%）抗微生物藥257341.0%中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥92212.4%中草藥和中成藥4158.4%抗腫瘤藥384.5%激素及有關(guān)用藥621.1%影響血液及造血系統(tǒng)藥331.7%循環(huán)系統(tǒng)藥563.4%影響免疫功能藥442.2%消化系統(tǒng)藥110.6%作用生殖系統(tǒng)藥331.7%麻醉藥及輔助藥542.2%酶類及其他生化制劑463.4%營(yíng)養(yǎng)藥673.9%臨床各科用藥331.7%植物神經(jīng)系統(tǒng)藥121.1%泌尿系統(tǒng)藥342.2%抗寄生蟲藥331.7%其他6126.7%合計(jì)941784受損器官系統(tǒng)分布WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)工作中心藥物不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)(ADRterminology)器官分類代碼}進(jìn)行分類。DID病例受損器官系統(tǒng)分類情況詳見表4表4DID病例受損器官系統(tǒng)分類情況（致死藥源性疾病所累及系統(tǒng)分布）編碼藥品不良反應(yīng)分類例次構(gòu)成比（%）0100皮膚及其附件損害1710.9%0410中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害42.6%0420植物神經(jīng)系統(tǒng)損害63.8%0600消化系統(tǒng)損害74.5%0700肝膽系統(tǒng)損害149.0%0800代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂31.9%3/50900內(nèi)分泌紊亂85.1%1010心血管系統(tǒng)一般損害63.8%1020心肌、心內(nèi)膜、心包和瓣膜損害42.6%1030心率和心律紊亂42.6%1040心外血管紊亂53.2%1100呼吸系統(tǒng)損害2113.5%1210紅細(xì)胞異常63.8%1220白細(xì)胞異常及其它有關(guān)損害74.5%1230血小板異常、出凝血方面的異常74.5%1300泌尿系統(tǒng)損害31.9%1420女性生殖器系統(tǒng)損害10.6%1700腫瘤31.9%1810全身性反應(yīng)2717.3%1830免疫機(jī)制紊亂31.9%3討論3.1性別年齡與DID發(fā)生的關(guān)系關(guān)于藥源性疾病的易感人群，一般認(rèn)為，老年人因自身特點(diǎn)易于發(fā)病， 女性較男性易發(fā)生。由表1可知，男性略多于女性(1.18:1)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，高發(fā)年齡組主要為女性的41x-50x(14例)和61x-70x(16例)以及男性的51a-60x(16例)3個(gè)年齡組。老年人(61x-76x)38例，占總例數(shù)的23.89%。由于年齡的因素，老年人腎或腎外清除藥物的能力降低[2]，致使血藥濃度增高或藥物自機(jī)體的消除延遲，從而使藥物副作用史易發(fā)生。因此，應(yīng)加強(qiáng)高齡人群用藥的臨床監(jiān)護(hù)，根據(jù)腎清除率調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時(shí)問。3.2不同給藥途徑與 DID的關(guān)系由表2可知，以注射方式給藥致死頻次最高，構(gòu)成比為 61.64%(98/156)，這中問又以靜脈注射構(gòu)成比73.47%為最高(72/98)，肌肉注射次之。1例為接觸注射青霉素患者的尿液而致過(guò)敏性休克死亡。靜脈注射給藥奏效迅速，一般用于急癥病情，同時(shí)危險(xiǎn)性也較大，可能引起劇烈反應(yīng)甚至形成血栓。提示臨床用藥應(yīng)選擇介適的給藥途徑，能日服的盡量避免注射給藥。3.3與藥物的關(guān)系由表3可知，致死藥品品種數(shù)及致死構(gòu)成比最大的為抗微生物藥，其中以青霉素類藥物的病例數(shù)最多(22例)，占總例數(shù)的13.84%;其次是氨基糖昔類(16例)，占10.06%。安痛定肌肉注射(3例)引起過(guò)敏性休克死亡，應(yīng)引起警惕。在5種中草藥中，致死8例，4/5有4例為清開靈注射液所致。中藥由于其成分復(fù)雜，提純難度大，特別是注射劑，在應(yīng)用中尤其要密切注意和觀察。值得注意的是，在 12例青霉素致過(guò)敏性休克死亡中，有5例為皮試致死。青霉素皮試對(duì)預(yù)測(cè)、診斷青霉素過(guò)敏有重要的價(jià)值，但仍有個(gè)別病例在皮試過(guò)程中可能發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，甚至死亡[3]。青霉素最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為過(guò)敏性休克。因此，在皮試前務(wù)必先問清藥物過(guò)敏史，并做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)，先行劃痕試驗(yàn)，以確保用藥安全。藥物聯(lián)用均會(huì)發(fā)生相互作用， 有的可使療效增強(qiáng)或毒副反應(yīng)減少， 但大多數(shù)藥物聯(lián)用包含了小安全因素，可能引起小良反應(yīng) ICI。本組小介理聯(lián)用 8例，占聯(lián)介用藥的32%。3.4與受損器官系統(tǒng)分類的關(guān)系表4統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全身性反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、引膽系統(tǒng)損害居前 4位。全身性損害大多數(shù)為過(guò)敏性休克， 導(dǎo)致的藥物主要為抗微生物藥， 占此類藥源性疾病的84.4%。呼吸系統(tǒng)損害中最多見的為呼吸困難和喉頭水腫， 占82%。在過(guò)敏反應(yīng)癥候群中，呼吸和皮膚反應(yīng)是最常見的臨床表現(xiàn)，喉頭水腫常是致死性發(fā)作的主要特征。本組資料38例過(guò)敏性休克病例中，有32例具有這一臨床癥狀。皮膚及其附件損害是最常見的小良反應(yīng)，因本組分析病例為 DID死亡病例，故統(tǒng)計(jì)排序與文獻(xiàn)報(bào)道有偏差 [4]膽系統(tǒng)損害主要為心功能衰竭,大多為抗結(jié)核藥所致(9例)。提示在對(duì)患者抗結(jié)核治療的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者引功能指標(biāo)的變化。呼吸系統(tǒng)疾病用藥累及的器官主要為循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及皮膚組織 ;消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥累及的器官主要為泌尿系統(tǒng) ;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥累及的器官主要為呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)[5]。可見，原發(fā)疾病與致死疾病問無(wú)明顯的依賴關(guān)系，說(shuō)明文獻(xiàn)報(bào)道的個(gè)案死亡病例因果關(guān)系判斷準(zhǔn)確。藥物安全性監(jiān)測(cè)是醫(yī)療工作的一個(gè)重要組成部分， 直接關(guān)系到患者的生命健康。 作為一名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，特別是某些嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng) [6]，加強(qiáng)藥師在藥物不良反應(yīng)方面的臨床思維，確?；颊哂盟幇踩?、有效。參考文獻(xiàn)：孫言才，屈建，曾愛民.454例藥源性死亡的分析[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，1997，6(3):129130劉平.藥物過(guò)敏性休克207例臨床分析.中級(jí)醫(yī)刊[J]，1992，27(3):47—48盛紅彬.藥物不良