重點傳染病防治 第一章 概述

1重點傳染病防治知識

2

——人類世界與微生物世界一直在進行著看不見硝煙的戰(zhàn)爭。

——人類雖然常常處于下風，卻往往在危急時刻絕地逢生。微戰(zhàn)爭1：對決細菌病毒微戰(zhàn)爭2:對決鼠疫·天花·黃熱病微戰(zhàn)爭3：對決瘧疾艾滋病流感王哲，筆名京虎子。畢業(yè)于北京醫(yī)科大學和中國預防醫(yī)學科學院，畢業(yè)后從事艾滋病基礎(chǔ)和流行病學研究，后赴美繼續(xù)從事艾滋病研究，現(xiàn)從事IT業(yè)，業(yè)余時間進行寫作，曾獲得第二屆中華優(yōu)秀出版物圖書獎。3

“2011年，中國人均讀書4.3本，比韓國的11本、法國的20本、日本的40本、猶太人的64本少得多?！?/p>

多讀書，讀好書，才能厚積而博發(fā)。4

《醫(yī)學調(diào)查》第一部(三十集)，“CDC行動組”通過對各種公共衛(wèi)生突發(fā)事件的調(diào)查，最終使事件得到控制和解決。

血族Thestrain行尸走肉WalkingDead雙螺旋Helix末日孤艦TheLastShip恐怖地帶Outbreak危機邊緣Fringe5/

中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所

/

中國傳染病信息/39傳染科//topics/infectious_diseases/en/

6內(nèi)容第一章重點傳染病防治概述第二章幾種重點傳染病的防治第三章美國急性傳染病的預防體系7第一章重點傳染病防治概述

一、何謂重點傳染病

二、當前傳染病防治面對的主要問題

三、傳染病防治的意義

8從傳播途徑看孰輕孰重

1、呼吸道傳染?。汉粑纻魅静∈侵覆≡w侵入呼吸道粘膜以后所引起的傳染病，包括流行性感冒、白喉、百日咳、猩紅熱、肺結(jié)核、流行性腮腺炎、麻疹水痘和流行性腦脊髓膜炎等。

2、消化道傳染病：消化道傳染病是指病原體侵入消化道粘膜以后所引起的傳染病，包括細菌性痢疾、甲型肝炎、傷寒、蛔蟲病和蟯蟲病等。

3、血液傳染?。貉簜魅静∈侵竿ㄟ^血液或節(jié)肢動物（如蚊、虱、蚤、蜱等）為媒介所引起的傳染病，包括艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、瘧疾、流行性乙型腦炎、黑熱病、絲蟲病和出血熱等。

4、體表傳染?。后w表傳染病是指由于直接或間接與患病的人、動物接觸，或者與含有病原體的土壤、水接觸，病原體經(jīng)過皮膚進入人體所引起的傳染病，因而又叫接觸傳染病，包括狂犬病、炭疽、破傷風、血吸蟲病、沙眼、疥瘡和癬等。SkinGastrointestinalTractRespiratoryUrogenitalViaPlacentaParenteral(injection,bite)丙類11種法定傳染病乙類26種甲類2種鼠疫、霍亂

傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感（09年）流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，其他感染性腹瀉病手足口?。?8年）中華人民共和國傳染病防治法其中：SARS，人感染高致病性禽流感肺炭疽，甲型H1N1按照甲類傳染病管理我國法定傳染病10何謂重點傳染病

重點傳染病在各個時期、各個地區(qū)，不同季節(jié)等，是不一樣的，要根據(jù)各地疾病的發(fā)病和流行情況而定。艾滋病、結(jié)核病、狂犬病、肝炎等都是重點防控的傳染病。

非典、手足口病、人感染高致病性禽流感、霍亂、炭疽、鼠疫等傳染病隨時都有可能成為某一地區(qū)、某一時期的重點防控傳染病。11鼠疫（plague）的三次世界性大流行

歷史上首次鼠疫大流行發(fā)生于公元6世紀，起源于中東，流行中心在近東地中海沿岸。公元542年經(jīng)埃及南部塞得港沿陸海商路傳至北非、歐洲，幾乎殃及當時所有著名國家。這次流行疫情持續(xù)了五、六十年，極流行期每天死亡萬人，死亡總數(shù)近一億人，這次大流行導致了東羅馬帝國的衰落。1.從傳染病的危害看12

第二次大流行發(fā)生于公元14世紀，此次流行持續(xù)近300年，遍及歐亞大陸和非洲北海岸，尤以歐洲為甚。每周死亡達2000人，一個月后竟達8000人。直到幾個月后一場大火(史稱“倫敦大火災”)，燒毀了倫敦的大部分建筑，老鼠也銷聲匿跡，鼠疫流行隨之平息。這次鼠疫大流行就是歷史上稱為“黑死病”的那一次。

13

第三次鼠疫大流行始于19世紀末(1894年)，突然爆發(fā)的，至20世紀30年代達最高峰，總共波及亞洲、歐洲、美洲和非洲的60多個國家，死亡達千萬人以上。

此次流行傳播速度之快、波及地區(qū)之廣，遠遠超過前兩次大流行，目前，鼠疫在北美、歐洲等地幾乎已經(jīng)絕跡。但在亞洲、非洲的一些地區(qū)，人鼠共患狀況還時有出現(xiàn)。1910年，一場鼠疫大災難從俄羅斯傳來。10月25日從滿洲里開始，11月8日經(jīng)過哈爾濱、長春，向南和向東，掃蕩了吉林省的大部分地區(qū)。長春府當時只有不足六十萬人口，死亡了五千八百多，接近百分之一。傳播速度快！死亡率高！14

2014年，甘肅玉門市發(fā)生一例鼠疫病例，患者已于7月16日凌晨死亡，死亡原因系食用旱獺后感染了鼠疫。自16日起玉門老市區(qū)、赤金鎮(zhèn)實行為期9天的封城，人員只許進不許出。截至17日下午，排查出與王某某密切接觸者共計151人，已全部被隔離。

肺鼠疫為鼠疫的一種，人與人之間主要依靠飛沫傳播，人與患有或死于鼠疫的野生動物接觸才有可能得病，通過跳蚤叮咬也可得病。近年病例大多和旱獺有關(guān)。肺鼠疫又稱“黑死病”152.從傳染病的發(fā)病率看

1617手足口近年發(fā)病增多1819

2003年發(fā)病數(shù)居前10位的傳染?。?、病毒性肝炎，2、肺結(jié)核，3、細菌性和阿米巴性痢疾，4、淋病，5、麻疹，6、梅毒，7、傷寒和副傷寒，8、瘧疾，9、流行性出血熱，10、猩紅熱。

2003年死亡數(shù)居前10位的傳染病：

1、狂犬病，2、肺結(jié)核，3、病毒性肝炎，4、新生兒破傷風，5、艾滋病，6、流行性乙型腦炎，7、傳染性非典型肺炎，8、細菌性和阿米巴性痢疾，9、流行性出血熱，10、流行性腦脊髓膜炎。

2003年病死率居前10位傳染病：

1、狂犬病，2、白喉，3、艾滋病，4、新生兒破傷風，5、鼠疫，6、傳染性非典型肺炎，7、流行性腦脊髓膜炎，8、流行性乙型腦炎，9、鉤端螺旋體病，10、炭疽。20

2012年發(fā)病數(shù)居前10位的傳染病

1、肺結(jié)核，2、病毒性肝炎，3、梅毒，4、丙型肝炎，5、細菌性和阿米巴性痢疾，6、淋病，7、AIDS，8、猩紅熱，9、布魯氏菌，10、瘧疾。居死亡前5位的法定傳染病依次是：AIDS、肺結(jié)核、狂犬病、乙型肝炎和手足口病。居第6~10位的依次是丙型肝炎、梅毒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎和新生兒破傷風。

3.從時間發(fā)展上

212003到2012甲型肝炎和戊型肝炎222003到2012我國肺結(jié)核發(fā)病率一路攀升232003到2012我國狂犬病發(fā)病率下降242003到2012我國布氏桿菌病的報告病例數(shù)是10年前的6.5倍

252003到2012我國麻疹報告病例數(shù)明顯減少

262011年，全國猩紅熱發(fā)病人數(shù)突然增多

272013年7月重點關(guān)注的傳染病

手足口近年發(fā)病增多282013年全球傳染病疫情簡報

一種名為“GⅡ4悉尼”的諾如病毒新株主要在英國、法國、日本、美國、新西蘭等國暴發(fā)流行，英國年發(fā)病人數(shù)達100萬，美國達2100萬。諾如病毒感染現(xiàn)已成為全球兒童急性胃腸炎的首要元兇。2.多地發(fā)生1型野生脊髓灰質(zhì)炎病毒（WPV1）感染2013年4月埃及從下水道中分離出1型WPV1，尼日爾發(fā)現(xiàn)1例麻痹患者。隨后非洲三角、索馬里、肯尼亞和埃塞俄比亞確診了208例新發(fā)病例。3.超級淋球菌H041

感染繼續(xù)在美國擴散近年隨著全球淋病呈現(xiàn)明顯上升勢態(tài)，超級耐藥的淋球菌H041亦在不斷出現(xiàn)。2013年5月，美國夏威夷洲出現(xiàn)2例超級淋病患者，在短短幾天內(nèi)發(fā)生膿毒性休克死亡。在美國加利福尼亞洲和夏威夷州、西歐、日本均發(fā)現(xiàn)了H041感染者。該淋球菌不僅對青霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和壯觀霉素耐藥，而且對頭孢霉素也耐藥。感染該淋球菌可能會導致感染性休克，患者在數(shù)日內(nèi)可能死亡。292013年全球傳染病疫情簡報

4.剛果暴發(fā)黃熱病2013年3—6月剛果民主共和國暴發(fā)黃熱病，經(jīng)559000劑黃熱病疫苗接種后，下半年疫情已得到控制。10—12月在蘇丹共和國西科爾凡州和南科爾凡州的12個地區(qū)又有黃熱病暴發(fā)，病死率達31.8%。3.日本暴發(fā)風疹至2013年6月，日本全國風疹患者已達到10102例，創(chuàng)2008年后新高。其中四分之三的風疹患者為男性，20~49歲的男性和20~29歲的女性患者最多。風疹孕婦生產(chǎn)的先天性風疹綜合征患兒達31例，創(chuàng)下1999年統(tǒng)計開始以來的新高。6.美國暴發(fā)環(huán)孢子蟲病疫情美國多地自6月份暴發(fā)罕見的環(huán)孢子蟲病疫情，迅速擴散至19個州和紐約市，至8月份造成596例感染，至少36例住院。美國衛(wèi)生部門表示，已查明兩個州的疫情與產(chǎn)自泰勒農(nóng)場墨西哥分公司的受污染袋裝沙拉有關(guān)。7.墨西哥自2001年以來首現(xiàn)霍亂疫情墨西哥暴發(fā)霍亂疫情，2013年9月—10月29日共發(fā)生了176例感染O1群小川型霍亂弧菌確診病例。302013年7月重點關(guān)注的傳染病

4.從地區(qū)分布看

323.從地區(qū)分布看

“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項“十二五”實施計劃（2011-2015年）

（一）艾滋病項目（二）病毒性肝炎項目（三）結(jié)核病項目（四）能力建設(shè)項目（五）中醫(yī)藥防治重大傳染病項目34

（一）傳染病仍是全球健康的嚴重威脅

（二）新病原不斷出現(xiàn)——新舊并存

（三）生物恐怖

（四）全球環(huán)境變化

（五）病原微生物的變異

(六）疫苗研制滯后及安全性

（七）耐藥性

(八）傳染病病原體的診斷技術(shù)二、當前傳染病防治面對的主要問題35WHO總干事說：我們正處于一場傳染性疾病全球危機的邊緣,沒有哪一個國家可以免受其害,也沒有哪一個國家可以對此高枕無憂美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院院長布魯姆在為《科學》雜志撰寫的評論中這樣說：傳染病的特點就是不可預言

“只治不防，愈治愈忙”（一）傳染病仍是全球的嚴重威脅3621世紀——又要回到向傳染病作斗爭的時代。37美國《趣味科學網(wǎng)站》1.艾滋病2.老年性癡呆病3.普通感冒4.禽流感5.異食癖6.自體免疫病7.精神分裂癥8.克雅氏病9.慢性疲勞綜合癥10.莫吉隆斯癥

有人認為應(yīng)該是乙肝，這病應(yīng)該排在第一位才行，因為得這病的人最多。

當今美國傳染病死亡占死因第三位，自1980年到1992年，由于艾滋病和老齡化對病原體抵抗力的下降，美國死于傳染病的人數(shù)增加了58%。據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界有一半人受到新老傳染病的威脅，每小時有1500人死于傳染病，大多數(shù)是兒童和青壯年。38“世界衛(wèi)生組織”（WHO），2013年7月最新發(fā)布的2011年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)39“世界衛(wèi)生組織”（WHO），2013年7月最新發(fā)布的2011年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。40“世界衛(wèi)生組織”（WHO），2013年7月最新發(fā)布的2011年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。41傳染病在人類疾病流行規(guī)律中的作用

Omran的流行病遷移理論（EpidemiologicTransitionTheory）中將人類的健康與疾病史分為4個時期：(1)瘟疫和饑荒；(2)傳染病大流行的減弱；(3)退行性疾病和人為引起的疾??；(4)衰老、慢性疾病、新發(fā)傳染?。ㄈ鏗IV/AIDS）、古老傳染病的死灰復燃（如結(jié)核）。另有學者將人類疾病譜的遷移歸納為：傳染性與感染性疾病→慢性疾病→社會－文化疾病→傳染性與感染性疾病。這4個時期可以順序出現(xiàn)（如在發(fā)達國家），也可以表現(xiàn)出很大的重疊（如在發(fā)展中國家）。42

（二）

新病原不斷出現(xiàn)——新舊并存

在過去的40年中又發(fā)現(xiàn)了近40種新病原

,其中大部分是病毒。新出現(xiàn)20多種傳染病克雅氏病、艾博拉（病死率高達73％）、AIDS、丙肝、O157：H7、

O139霍亂、禽流感、SARS等。1973年以來部分新發(fā)的傳染病1973輪狀病毒嬰兒腹瀉的主要病因

1975細小病毒B195號病，慢性溶血性貧血的再障危象

1976隱孢子蟲隱孢子蟲病，急性小腸結(jié)腸炎

1977埃博拉病毒埃博拉出血熱

1977嗜肺軍團菌軍團病

1977漢坦病毒腎綜合征出血熱

1977空腸彎曲桿菌空腸彎曲菌腸炎

1977丁型肝炎病毒丁型肝炎

1980嗜人T細胞病毒I型T細胞淋巴瘤／白血病

1981金黃色葡萄球菌產(chǎn)毒株中毒性休克綜合征

1982大腸埃希菌O157：H7出血性結(jié)腸炎

1982嗜人T細胞病毒11型毛細胞白血病

1982伯氏疏螺旋體萊姆病

1983人類免疫缺陷病毒艾滋病(HIV)1973年以來部分新發(fā)的傳染病(續(xù))1983幽門螺桿菌消化性潰瘍病1986環(huán)孢子球蟲環(huán)型孢子蟲病(頑固性腹瀉)1988人皰疹病毒6型突發(fā)性玫瑰疹1989丙型肝炎病毒丙型肝炎1990戊型肝炎病毒戊型肝炎19920139霍亂弧菌O139霍亂1992巴爾道氏體貓抓病，桿菌性血管瘤病1993漢坦病毒分離株漢坦病毒肺綜合征1994Sabia病毒巴西出血熱1994新變異型克雅氏病(人類瘋牛病)1985年瘋牛病（牛海綿狀腦炎BSE）

--1994年出現(xiàn)首例nvCJD--1996年提出nvCJD概念病原為朊蛋白PrP（英）1995庚型肝炎病毒庚型肝炎1997H5N1禽流感病毒人禽流感1998Nipah病毒尼巴病毒性腦炎1999西尼羅病毒西尼羅病毒性腦炎2000裂谷熱(RiftValley)病毒裂谷熱2003SARS冠狀病毒SARS（傳染性非典型肺炎）大部分人類致命性疾病均是由動物傳播，包括肆虐全球的禽流感。每年至少有一種新病原體，包括病毒、細菌、寄生蟲、原生動物和真菌等從動物傳染給人類。前所未有的速度產(chǎn)生突變，并傳給人類，就如艾滋病、馬爾堡出血熱、SARS以及現(xiàn)正肆虐全球的禽流感等難抗病毒。研究人員分辨1407種令人類生病的病原體，發(fā)現(xiàn)其中至少800種越過種物界線，由動物傳至人類。新發(fā)傳染病－－動物傳播與人類行為及環(huán)境的改變有關(guān)過去25年來曾出現(xiàn)38種新病原體襲擊人類，其中四分三為源自動物的疾病，包括艾滋病、馬爾堡出血熱、SARS及禽流感等。叢林打獵、密集耕種、全球變暖及長途旅行的普及，增加疾病跨種物傳播的機會，使動物身體上的病原體容易產(chǎn)生突變，感染人類。一個典型例子是艾滋病毒，最初原是在非洲猿猴身上發(fā)現(xiàn)的一種病毒，其后傳播至人類身上，更演變成世紀絕癥。新病原體的特征現(xiàn)時人類新傳染病的病原體，多屬于核糖核酸(RNA)病毒類，包括艾滋病毒及流感病毒；可于短時間內(nèi)發(fā)生突變；容易適應(yīng)新宿主，令跨種物傳播機會變得更大。細胞核DNA的自發(fā)突變率是0.5%/百萬年。48一些已被控制的傳染病死灰復燃霍亂、登革、白喉、流腦、裂谷熱、黃熱病、結(jié)核病（全球感染人數(shù)1020萬，分布于118個國家，是單一病種導致死亡人數(shù)最多的疾?。?。49

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的數(shù)據(jù)，西非埃博拉(Ebola)病毒爆發(fā)造成3069人患病，奪走了至少1552人的性命，幾乎是上一次最糟糕疫情死亡人數(shù)的四倍。埃博拉(Ebola)50

埃博拉病毒(EBV)屬絲狀病毒科，呈長絲狀體，單股負鏈RNA病毒，有18,959個堿基，分子量為4.17×10^6。外有包膜，病毒顆粒直徑大約80nm，大小100nm×(300～1500)nm，感染能力較強的病毒一般長(665～805)nm左右，有分支形、U形、6形或環(huán)形，分支形較常見。有囊膜，表面有(8～10)nm長的纖突。純病毒粒子由一個螺旋形核糖核殼復合體構(gòu)成，含負鏈線性RNA分子和4個毒粒結(jié)構(gòu)蛋白。Ebolavirus51埃博拉的特點1、無藥可救：埃博拉病毒目前無法治愈，也沒有疫苗，有2至21天潛伏期。這種疾病的死亡率高達50%至90%。2、惡心、嘔吐、腹瀉、膚色改變、全身酸痛、體內(nèi)出血、體外出血、發(fā)燒等。3、埃博拉病毒的傳播途徑：埃博拉病毒通過與受感染患者或動物的物理接觸傳染?？茖W家相信，在非洲常被當作野生動物食用的果蝠是埃博拉病毒的宿主。但埃博拉病毒不通過空氣傳播，只有在接觸了感染人群的體液（包括血液、汗液、嘔吐物、尿液、唾液或精液）才可能感染上埃博拉病毒。524、發(fā)病機理：埃博拉病毒通過細胞內(nèi)吞和膜融合等方式侵入細胞內(nèi)部，其表面跨膜糖蛋白GP在后一種入侵方式中扮演重要角色。埃博拉病毒可侵襲哺乳動物體內(nèi)多種組織細胞，例如巨噬細胞、纖維原細胞、內(nèi)皮細胞、肝細胞、腎細胞和腎上腺皮質(zhì)細胞等，并造成臟器壞死和組織糜爛出血。5、預防：在流行地區(qū)，避免接觸或食用果蝠、猿猴等野生動物。避免直接接觸被感染者或其尸體之血液、分泌物、器官、精液或可能被污染的環(huán)境。病患禁止性行為，直到確定精液無病毒為止。醫(yī)護人員需提高警覺并配戴防護配備，實施感染控制措施。536、目前有什么辦法對抗埃博拉？目前英國科學家研究顯示切勿吃含有蛋白質(zhì)成分的食物，而在科特迪瓦流傳了一種方法，把牛尿煮沸飲用，但目前還未獲科學證實?，F(xiàn)今唯一對抗方法為注射NPC1阻礙劑，埃博拉病毒需透過NPC1進入細胞核進行自身復制，NPC1蛋白于細胞間進行運輸膽固醇，即使阻礙劑會阻擋膽固醇的運輸路線造成尼曼匹克癥，但那是可以容忍的。Nature.2011Aug24;477(7364):340-3claimedthatEbolavirusentryrequiresthecholesteroltransporterNiemann-PickC1.7、埃博拉病毒是否會傳播到其他大洲？埃博拉病毒從非洲擴散至歐洲、亞洲和美洲的風險極低，這在一定程度上與患病后病情嚴重、死亡率高有關(guān)系。當埃博拉導致的出血熱到末期時，患者是最具危險性的，分泌物和排泄物都含有高濃度病毒。而任何人到了這個階段就接近死亡了，不大可能出門旅行。5455

1.RecoveryofInfectiousEbolaVirusfromComplementaryDNA:RNAEditingoftheGPGeneandViralCytotoxicity.

Science,291，1965(2001);ViktorE.Volchkovetal.2.SaraReardon.Ebolatreatmentscaughtinlimbo.Nature,29July2014;doi:10.1038/511520a3.加拿大華人生物學家邱香果等人在美國《科學-轉(zhuǎn)化醫(yī)學》雜志上報告說，他們開發(fā)出一種三聯(lián)單克隆抗體與干擾素聯(lián)合療法，在動物實驗中可挽回受病毒感染的實驗猴生命，為治愈由埃博拉病毒導致的出血熱帶來新希望。56（三）

生物恐怖（bioterrorism

）

作為生物恐怖的病原一般具有3個特點：①毒性強；②傳染性高；③對外界環(huán)境的抵抗力強，容易制備和播散。Biologicalwarfare(akagermwarfare):theuseofanyorganism(bacteria,virusorotherdisease-causingorganism)ortoxinfoundinnature,asaweaponofwar.Itismeanttoincapacitateorkillanadversary.—病原體可被用作生物武器,

anthrax,plague,smallpox,Ebola生物武器的種類細菌類：炭疽桿菌、鼠疫桿菌、霍亂弧菌、野兔熱桿菌、傷寒、布氏桿菌……真菌類：球孢子菌、組織包漿菌病毒類：天花病毒、黃熱病病毒、委內(nèi)瑞拉馬腦炎病毒、馬爾堡病毒……立克次體類：流行性斑疹傷寒立克次體、Q熱立克次體衣原體類：鳥疫衣原體毒素類：肉毒桿菌毒素、葡萄球菌腸毒素重組基因技術(shù)制造全新的致病菌:重組蠟狀桿菌、重組流感病毒、新型鼠痘病毒……美國幾種標準生物戰(zhàn)劑的重要參數(shù)戰(zhàn)劑名稱性質(zhì)呼吸道潛伏期

ECt50委內(nèi)瑞拉馬腦炎病毒失能0.0012-5天黃熱病毒致死0.0013-7天貝氏柯克氏體失能0.00118-21天土拉桿菌失能或致死0.0012-5天豬型布氏桿菌失能0.110-14天炭疽桿菌致死0.11-3天A型肉毒桿菌致死0.11-3天B型葡萄球菌腸毒素失能0.1-1.02-4小時生物武器和核武器效果的比較1993年，美國技術(shù)評估辦公室在一座人口密度為每平方公里3000—10000人的城市進行了兩種武器的比較研究，計算出一枚12.5千噸的核導彈能造成圓形7.8平方公里的破壞，2.3萬—8萬人死亡。在烏云密布中等風速的白天或夜晚，一枚攜帶30公斤炭疽孢子的同樣導彈將在10平方公里雪茄形區(qū)域造成3萬—10萬人死亡。Examplesofbiologicalwarfareduringthepastmillennium

FrischknechtF(2003).EMBORep4:S47–S52.UseofbiologicalweaponsJapanesebiologicalwarfareinWWII日本1935年，在哈爾濱建立細菌戰(zhàn)研究所，名稱為"關(guān)東軍防疫給水部隊"，代號"731"，附設(shè)監(jiān)獄和實驗場。731部隊進行人體的活體試驗，遭殺害者達3000人。1940、1944年日軍在我國浙江、湖南、河南等地空撒布傷寒桿菌、鼠疫桿菌和霍亂弧菌致使霍亂流行，僅感染鼠疫致死者達700多人。日本在承德撒布霍亂弧菌導致萬余人死亡，而且也導致1700日本士兵死亡。ExamplesofUSsecrethumanexperimentation1994 Withatechniquecalled"genetracking,"Dr.GarthNicolsonattheMDAndersonCancerCenterinHouston,TXdiscoversthatmanyreturningDesertStormveteransareinfectedwithanalteredstrainofMycoplasmaincognitus,amicrobecommonlyusedintheproductionofbiologicalweapons.Incorporatedintoitsmolecularstructureis40percentoftheHIVproteincoat,indicatingthatithadbeenman-made.

1995 U.S.GovernmentadmitsthatithadofferedJapanesewarcriminalsandscientistswhohadperformedhumanmedicalexperimentssalariesandimmunityfromprosecutioninexchangefordataonbiologicalwarfareresearch.

1995 Dr.GarthNicolson,uncoversevidencethatthebiologicalagentsusedduringtheGulfWarhadbeenmanufacturedinHouston,TXandBocaRaton,FlandtestedonprisonersintheTexasDepartmentofCorrections.

1997Eighty-eightmembersofCongresssignaletterdemandinganinvestigationintobioweaponsuse&GulfWarSyndrome./general36/history.htmThecentreoftheUSA'sdefensiveresearchonbiologicalweaponsvanAkenJ&Hammond(2003).EMBORep4:S57-S60.TheUSArmyMedicalResearchInstituteofInfectiousDiseasesinFortDetrick,Maryland,isthecentreoftheUSA'sdefensiveresearchonbiologicalweapons.炭疽熱病菌：主要的生物武器之一2001年，9·11襲擊造成的血肉模糊的世貿(mào)慘狀后，接二連三的炭疽熱案例的發(fā)現(xiàn)。有13人因直接或間接接觸夾帶有炭疽熱病菌的郵件而受感染，其中1人已經(jīng)死亡，不過除美國之外的國家和地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)病發(fā)案例。

非典病毒非典是美國針對中國人的基因武器，可能只是大規(guī)模基因戰(zhàn)爭的一場實驗和前奏

俄羅斯專家稱：非典是生化武器

中國學者指出：非典可能是針對中國人的基因武器“非典”病毒在人類面前不那么人人平等，針對的是新加坡、中國大陸、香港、臺灣等地的中國人，還有加拿大的華人?！胺堑洹辈《舅坪鯇ζ渌褡逄貏e關(guān)照，美國人、日本人、德國人及世界其他民族基本上相安無事，死亡率很低甚至出現(xiàn)零死亡率?！蹲詈笠坏婪谰€--中國人基因流失憂思錄》

中國社會科學出版社2003年10月出版

66最高等級的生物恐怖襲擊武器

由于埃博拉病毒致死率極高，因此被美國疾病控制與預防中心歸類為最高等級之生物恐怖襲擊的武器。被認為是最可怕的威脅公共安全、健康的潛在生物武器。但由于病毒孵化期短，很可能在先殺死一部分人之后無法大規(guī)模傳播。1992年，日本的奧姆真理教領(lǐng)袖麻原彰晃曾帶領(lǐng)40名成員赴扎伊爾，希望獲得此病毒，作為大屠殺工具，但最后并未成功。TheHumanGenomeProjectmaynowopenthedoortothedevelopmentanduseofgeneticweaponstargetedatspecificethnicgroups.利用DNA重組技術(shù)改變細菌或病毒，使不致病的成為致病的，可用疫苗和藥物預防和救治的變得難于預防和治療。生物武器的防護1物理防護防氣溶膠媒介昆蟲有害動物

2免疫防護接種時機接種方法注意事項3藥物預防預防對象預防原則注意事項幾種主要生物戰(zhàn)劑的疫苗

69（四）全球環(huán)境變化

在全球自然與社會環(huán)境變化的驅(qū)動下,傳染病的發(fā)生和傳播模式已經(jīng)發(fā)生改變。70

4.氣象變化71影響傳染病發(fā)生與流行的因素

因素

疾病例證

環(huán)境生態(tài)變化農(nóng)業(yè)發(fā)展，水生態(tài)系統(tǒng)變化，森林砍伐／植樹造林，洪水干旱，氣候變化

新型流感起源（家禽工業(yè)化飼養(yǎng)、豬鴨共養(yǎng)）美國漢坦病毒肺綜合征（1993氣候異常）乙腦登革熱（洪水泛濫）

人口與行為

人口增長和移民，戰(zhàn)亂，性亂，靜脈吸毒

HIV、登革熱、TB的擴散與傳播（農(nóng)村城市化，人口流動）

HIV感染（性濫靜脈毒品應(yīng)用）

國際旅行與商業(yè)活動

人與貨物的世界性交流、空中旅行等

拉丁美洲霍亂流行，O139型霍亂的擴散，我國輸入性登革熱流行、AIDS傳入我國、SARS擴散

技術(shù)和工業(yè)

食品供應(yīng)全球化,食品加工與包裝,組織和器官移植,免疫抑制藥物,抗生素的廣泛使用

溶血性尿毒綜合癥（漢堡包牛肉被E.coli污染）瘋牛病,輸血引起肝炎,結(jié)核瘧疾耐藥菌株、軍團病

病原體的適應(yīng)和變異

由于環(huán)境的選擇造成微生物變異

耐藥菌株，流感抗原漂移，O139霍亂菌的出現(xiàn)公共衛(wèi)生措施的失敗

飲水凈化及消毒措施失敗，媒介控制

隱孢子蟲?。绹?993水廠過濾失?。?，鼠疫（印度，1994，鼠疫監(jiān)測機構(gòu)撤消、診治措施失當

721.

氣象變化

氣象因子對傳染病的影響方式有三種:

一是影響病原體,

二是影響宿主,

三是影響疾病的傳播途徑。全球變暖還將使海平面和海表面溫度上升,從而增加經(jīng)水傳播疾病(例如霍亂和貝類水產(chǎn)品中毒)的發(fā)病率。研究表明氣候變化(如氣溫升高、降雨量增加、更頻繁的洪水、風暴和海平面上升等)和環(huán)境惡化(如在難民營里)可引起霍亂暴發(fā)流行.全球氣候變化將影響蟲媒傳染病的傳播,這些影響主要表現(xiàn)在改變媒蟲的地區(qū)分布、增加媒蟲繁殖速度與侵襲力和縮短病原體的外潛伏期.受氣候變化影響較大的蟲媒傳染病包括瘧疾、血吸蟲病、登革熱和病毒性腦炎等。73（1）氣象對病原體的影響

大多數(shù)的病毒、細菌以及寄生生物都有存在的臨界溫度,低于或者高于某個溫度其都無法存活.例如:瘧疾寄生物惡性瘧原蟲存活的臨界溫度是18℃,瘧疾的傳播必須在16~33℃,否則孢子生殖不能發(fā)生.瘧疾最理想的傳播環(huán)境是濕度高、溫度在20~30℃.日本腦炎病毒存活的臨界溫度是20℃.許多病原體局限于某些熱帶地區(qū),也是因為受到溫度的限制.

溫度會影響傳染病病毒的進化,從而造成新型傳染病的暴發(fā),例如,全球變暖會造成流感病毒的進化和流感的規(guī)模暴發(fā)，新的流感病毒不斷出現(xiàn)進而威脅人類和其他物種的健康和安全.研究表明,全球溫度和核蛋白之間存在一定的相關(guān)關(guān)系,而氣候變化在某種程度上會影響蟲媒病毒的演化,進而影響突發(fā)疾病的變化格局.

溫度會影響病毒的傳染力和風險,秘魯?shù)囊豁椦芯勘砻鳉鉁孛可?℃可以導致患嚴重腹瀉的危險增加5%(Checkley等,2000);澳大利亞的研究顯示溫度與沙門氏菌感染病例數(shù)呈正相關(guān).74（2）氣候變化對傳染病宿主的影響

(1)節(jié)肢動物的時空分布;

(2)節(jié)肢動物的生命周期特點;

(3)相關(guān)蟲媒病毒的擴散模式;

(4)從節(jié)肢動物到脊椎動物的傳播效率節(jié)肢動物媒介是冷血動物,對于氣候因子的變化十分敏感.氣象情況影響了帶菌者的生存和繁殖率,進而影響了其棲息地、分布和數(shù)量、全年帶菌者活動的時空格局、帶菌者病原體的發(fā)展、生存和繁殖率.

蟲媒宿主的地理分布與種群變化都與溫度、降雨和濕度的格局密切相關(guān).溫度升高會加速昆蟲的新陳代謝、增加產(chǎn)卵數(shù)量、提高血液循環(huán)頻率.溫和的氣象條件有利于虱類的繁殖,這會影響克里米亞剛果出血熱的分布,在土耳其暴發(fā)的疾病就與暴發(fā)前春季氣溫溫和有關(guān)系75(3)氣象因子對傳染病傳播途徑的影響氣候變化會通過影響水環(huán)境進而改變傳染病的傳播.全球變暖使海平面和海表面溫度上升,從而增加經(jīng)水傳播疾病的發(fā)病率.可引起霍亂暴發(fā)流行；全球變暖為藻類過度繁殖提供了條件,在溫暖的水體及污水溝中形成的赤潮會產(chǎn)生大量毒素。氣候變化會通過空氣污染進而改變傳染病的傳播.PM2.5是各種哪個病原體的載體。一項針對氣候變化對美國東部未來50年空氣污染潛在影響的報告稱,2050年氣候變化引起的與臭氧相關(guān)的死亡人數(shù)將比1990年增長4.5%.氣候變化可能改變花粉和孢子傳播的地理范圍及時間,從而導致如花粉熱和哮喘等過敏性疾病的流行。762.人類活動方式的改變

一方面人類遷入新的區(qū)域與環(huán)境往往缺乏相應(yīng)的免疫力,另一方面人類的介入會在該地區(qū)引入新的病原體與傳播媒介。

(1)激增的流動人口

旅游，留學，貿(mào)易。最近50年國際旅行者數(shù)量增長了1300%,據(jù)統(tǒng)計,每天有近百萬旅客在國際旅行中,每周有一百萬旅客從發(fā)達國家到發(fā)展中國家(或反方向)旅行,每年產(chǎn)生近7億人次的旅行。

(2)農(nóng)村向城市的人口遷移城市化造成的大量流動人口往往伴隨較差的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境、較高的人口居住密度,極易造成傳染病的暴發(fā),并將疫情進一步擴散

(3)

滯后的城市基礎(chǔ)設(shè)施，落后的基礎(chǔ)設(shè)施、供水、排水、污水處理系統(tǒng)將為一些媒介生物提供繁殖的便利。77(4)持續(xù)的土地利用變化森林砍伐，破壞了原有的生態(tài)系統(tǒng),形成的許多支離破碎的生物棲息地產(chǎn)生“邊際效應(yīng)”(edgeeffect),增加了人與新的病原體、野生動物等接觸的機會與頻率。森林中的種群優(yōu)勢度也隨之改變,隨著采光效果提升、荒地面積變大、地表積水增多,一些森林中的喜光節(jié)肢動物種群數(shù)量激增;近年研究發(fā)現(xiàn)SARS、埃博拉病毒、尼帕病毒等一些以蝙蝠為宿主的病毒性病原體感染也有上升趨勢;人們逐漸認識到HIV、惡性瘧疾等人畜共患病的感染是人類面對野生動物暴露風險提高后的產(chǎn)物。人工水體，隨著人口流動、廣泛開發(fā)新灌溉區(qū)及攔水建壩等，為蟲媒傳染病的媒介生物提供了繁殖地,并增加了吸血蟲病宿主棲息地擴大、聚集分布的風險。大面積的農(nóng)業(yè)侵占，其低生物多樣性及脆弱的生態(tài)系統(tǒng)為蟲媒傳染病的發(fā)生提供了便利,農(nóng)業(yè)過度侵占與耐藥性媒介生物是疫病暴發(fā)的關(guān)鍵。78(5)飛速發(fā)展的交通運輸傳染病跨地域傳播的速度比歷史上任何時候都要快,這是因為航空運輸作為一種快速高效的運輸方式。Fang等的研究表明,在SARS事件期間公路、鐵路交通網(wǎng)絡(luò)對疫病在我國的大范圍擴散具有重要作用,Wang等發(fā)現(xiàn)北京城區(qū)的SARS分布與城市環(huán)線存在緊密聯(lián)系,Fang等(2008)和Cao等(2010)發(fā)現(xiàn)高致病性禽流感在中國大陸的疫點與到國道的最小距離存在顯著聯(lián)系,而Si在針對歐洲高致病性禽流感的類似研究中未發(fā)現(xiàn)此聯(lián)系。79(6)全球性的經(jīng)濟貿(mào)易頻繁的經(jīng)貿(mào)往來無形之中增加了傳染病暴發(fā)的可能性,無論是亞洲各國還是與世界各國之間均可能面臨病原體遠距離擴散、新型病毒隨牲畜貿(mào)易沿途擴散等問題.全球范圍內(nèi)每年約有3.5億只活體植物、野生動物被交易,每年運輸約400萬只活鳥,這些鳥大多來自東南亞國家.普遍認為國家間禽流感傳播的主要方式是各種形式的禽類貿(mào)易。野生動物被認為是70%以上的新發(fā)傳染病來源,而一系列的新發(fā)病毒傳播擴散經(jīng)由各種形式貿(mào)易引發(fā),HIV病毒被認為源于人類食用非人靈長類動物造成的,埃博拉病毒源于與類人猿的接觸,SARS冠狀病毒則是國際間小型食肉動物貿(mào)易誘發(fā)的,在美國出現(xiàn)的猴天花起源于美國進口加納當?shù)氐膰X類寵物,在世界范圍內(nèi)消滅兩棲動物總量近30%的壺菌病則源于國際貿(mào)易中的非洲爪蟾.80（五）

病原微生物的變異自然界的任何物種都存在變異，變異是生物適應(yīng)環(huán)境和維持生存的一種重要方式，是生物進化的規(guī)律。但不同物種變異速率不一，病毒是變異率比較高的微生物。病毒沒有細胞結(jié)構(gòu)，其遺傳物質(zhì)極易受外界環(huán)境及細胞內(nèi)分子環(huán)境的影響而發(fā)生改變。另一方面病毒的復制頻率很高，遺傳物質(zhì)很容易在復制過程中發(fā)生突變；另一方面病毒在宿主體細胞內(nèi)復制繁殖，必然要遭到宿主免疫系統(tǒng)的攻擊（稱之為免疫壓力），因而變異則成為逃避免疫殺傷的最好方式。

81病毒突變一般分為自發(fā)突變和誘導突變。自發(fā)突變是在沒有任何已知誘變劑的條件下，病毒子代產(chǎn)生高比例的突變體，最后導致表型變異。DNA病毒中自發(fā)突變率低,RNA病毒中自發(fā)突變率高

原因:RNA基因組復制置信度低,復制酶中缺少校正閱讀活性.誘導突變則是利用不同的物理或化學誘變劑處理病毒，提高病毒群體突變率，誘導病毒子代出現(xiàn)特定的突變類型。82

誘變劑類型及機制:

類型:

體外誘變劑:直接對核酸進行化學修飾，不影響核酸復制，有亞硝酸、羥胺、烷化劑等.體內(nèi)誘變劑:體內(nèi)誘變劑，需進行代謝活化，它們可摻入到新復制的核酸中，并在不斷的復制過程中誘發(fā)突變。

UV輻射

83體內(nèi)誘變劑:一組為堿基類似物,一組為插入劑.

堿基類似物在核苷酸復制時按照正常的堿基配對規(guī)則結(jié)合到核酸中,繼而發(fā)生異構(gòu)互變,在隨后的復制中導致它們與不同的堿基配對,造成堿基的轉(zhuǎn)換和顛換.

插入劑有疏水表面的扁平分子可插入核酸的相鄰而重疊的堿基之間,引起堿基堆積畸變,復制時,堿基增加或缺失,發(fā)生移框突變.紫外線，可誘發(fā)嘧啶二聚體的形成，該二聚體可被光復活酶識別而解聚，該過程是一個易錯修復過程，可導致較高的突變頻率。紫外線也可造成RNA改變，但其作用機制尚不清楚。

84

病毒重組:兩個或多個病毒顆粒的遺傳物質(zhì)重配于子代重組體病毒中,病毒重組體含有兩個或多個親代病毒基因的核酸序列,出現(xiàn)與親代病毒不同的基因型和表型.851.活病毒間的重組例如流感病毒兩個亞型之間可基因重組，產(chǎn)生新的雜交株，即具有一個親代的血凝素和另一親代的神經(jīng)氨酸酶。這在探索自然病毒變異原理中具有重要意義。流感每隔十年左右引起一次世界性大流行，可能是由于人的流感病毒與某些動物(雞、馬、豬)的流感病毒間發(fā)生基因重組所致。862.滅活病毒間的重組

例如用紫外線滅活的兩株同種病毒，若一同培養(yǎng)后，?？墒箿缁畹牟《緩突?，產(chǎn)生出感染性病毒體，此稱為多重復活(Multiplicityreactivation)。3.死活病毒間的重組復活：當滅活（不能復制）病毒與活性病毒同時感染同一細胞由于滅、活病毒之間發(fā)生重組，產(chǎn)生了有感染性的重組子代病毒，此現(xiàn)象稱復活。87如何利用病毒突變和重組建立病毒生物學研究的有效方法，如何利用重組病毒構(gòu)建重要疾病基因治療載體，是研究病毒遺傳和變異的主要目的之一。在病毒基因功能研究中，經(jīng)典的互補試驗、克隆基因的互補試驗及利用突變和重組進行的順式因子分析、反式因子分析和基因瞬時表達，都有著不可替代的作用。由于一些病毒可以感染動物和人類的特異組織細胞，利用這些病毒構(gòu)建表達外源基因載體，用于人類一些特殊疾病的基因治療，這一方面具有誘人的前景。

哺乳動物病毒表達載體的應(yīng)用88

環(huán)境中能引起基因突變的主要因素是放射線、殺蟲劑、除草劑、抗生素、洗滌劑、作為添加劑而廣泛使用的表面活性劑、含苯類的染料涂料、塑料垃圾焚燒產(chǎn)生的二噁英等。近50年來工業(yè)現(xiàn)代化的迅速發(fā)展,人工合成的化學物總數(shù)已超過4萬種,而且每年有上千種新的物質(zhì)被合成。以現(xiàn)有的檢測技術(shù)已發(fā)現(xiàn)水中有2200余種有機化合物,并且飲水中也發(fā)現(xiàn)有756種,其中56種致突變物。對有機污染的飲用水進行突變試驗,發(fā)現(xiàn)許多飲用水呈現(xiàn)陽性結(jié)果。當環(huán)境中的致突變物通過食物或水進入到病毒的宿主體內(nèi),就有可能引起病毒基因發(fā)生突變。家禽養(yǎng)殖業(yè)和水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)大量的飼料添加劑和抗生素通過食物鏈進入我們的體內(nèi),以致細菌和微生物的生態(tài)平衡遭遇到嚴重的破壞,新的細菌和前所未見的病毒應(yīng)運而生。臭氧層的破壞病原微生物變異的環(huán)境因素89

抗病毒藥物和各種免疫制劑的廣泛使用,使病毒的進化方向會受到誘導,耐藥株出現(xiàn)。藥物的作用使那些能適應(yīng)藥物環(huán)境的突變株生存下來,而不適應(yīng)者將被淘汰。在宿主體內(nèi)由于病毒的高復制與復制的糾錯能力有限,所有的病毒將不會完全一致,而以準種的形式共存于體內(nèi),形成一定的構(gòu)成比,這種狀態(tài)是一種選擇平衡。藥物改變了宿主體內(nèi)環(huán)境,打破了平衡,誘導了病毒的突變方向,形成藥物選擇。但這種選擇平衡大多情況下不穩(wěn)定,撤除藥物后病毒準種的構(gòu)成比又會回到原來的位置。

如:應(yīng)用拉米夫定治療乙型肝炎患者,部分患者體內(nèi)HBV會出現(xiàn)YMDD(酪氨酸、甲硫氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸)突變,停藥后突變株又會回到野生株病原微生物變異的醫(yī)源因素90有報道,普遍接種乙型肝炎疫苗后10多年來,HBV決定簇突變株發(fā)生率增加,從1984年的8/103(7.8%)增到1989年的10/51(19.6%)和1994年的9/32

(28.1%)。全程接種疫苗者的HBsAg突變株發(fā)生率高于未接種疫苗者(12/33對15/153)。在27名可檢出突變株的兒童中,接種疫苗者的平均年齡低于未接種疫苗者,突變發(fā)生于表面抗原的最大親水性區(qū)(140~149位殘基),接種疫苗者比未接種疫苗者多見。專家們預測野生型HBV將在200年內(nèi)消失,G145R突變株將在60~100年內(nèi)成為常見HBV.91

1.病情變化:

病毒的變異往往導致原有的疾病病情加重

當HBV(乙肝病毒)發(fā)生YMDD變異時,患者病情會突然加重。66例乙肝患者的血清標本,進行了HBV前C區(qū)A83點突變的檢測,結(jié)果66例患者中,36例(54.5%)檢出了A83點突變。慢肝中度、重度和肝炎肝硬變組明顯高于HBV攜帶者,抗-HBe陽性組的檢出率為73.2%,明顯高于HBeAg陽性組,而這些病例中,91.6%發(fā)生了慢性活動性肝病,提示前C區(qū)A83點突變的發(fā)生,可能與肝的炎癥損害有關(guān)。病原微生物變異對傳染病流行的影響92

1.病情變化:病毒的變異往往導致原有的疾病病情加重

乙型肝炎病毒是一種高度變異的病毒,由于病毒變異后往往引起抗原性和致病性改變,所以認為HBV感染在臨床上出現(xiàn)的不同疾病譜與病毒變異有關(guān)。

乙型病毒性肝炎病情輕重由宿主和病毒兩方面決定,隨著HBV變異研究的不斷深入,變異所引起的生物學意義也不斷被人們所認識,它既可使肝病加重,又可使病毒逃避機體免疫而持續(xù)感染。與重型肝炎相關(guān)的HBV變異,其中包括了前C區(qū)終止密碼子突變、前C區(qū)信號酶位點變異、前C區(qū)基因突變、S區(qū)基因變異等。93武漢地區(qū)對34份腎綜合征出血熱患者發(fā)病1周內(nèi)血清中的漢坦病毒G1基因擴增,并選取7份重型、1份輕型及1份中型患者的PCR產(chǎn)物測序,分別與標準株HV114和R22株相應(yīng)序列比較。結(jié)果重型患者G1區(qū)在151~210位核苷酸有意義突變的頻率很高,而輕型患者則無此改變。表示這些核苷酸變異可能使病毒毒力增強,從而引起重癥臨床表現(xiàn)。狂犬病毒Ln和P3變異株可引致隱性狂犬病,形成狂犬病死亡的新模式。942.免疫逃逸

免疫預防是人類控制乃至消滅傳染病的最有效手段之一。近一個多世紀以來,人類利用疫苗的免疫預防已取得了巨大成就。然而,病毒也不斷適應(yīng)環(huán)境,逐步變異,從而逃避宿主的免疫應(yīng)答。這就對相關(guān)疫苗的免疫預防提出了挑戰(zhàn)。例如隨著多種抗病毒藥物應(yīng)用,HBV的生存環(huán)境已發(fā)生了很大的變化,目前流行的HBV基因型可能會較原有野生株稍有不同,如果這種變化不斷得到積累,傳統(tǒng)疫苗的保護能力將會大大下降。駱抗先等發(fā)現(xiàn)正常成年人群中乙肝疫苗無應(yīng)答率達6%~12%,而在廣州地區(qū)疫苗無應(yīng)答者中用PCR(聚合酶鏈反應(yīng))檢測HBV,發(fā)現(xiàn)感染者達60%~70%,乙肝表面抗原(HBsAg)陰性的HBV感染者是我國乙肝疫苗免疫失敗的主要原因。95免疫逃避——乙肝病毒母嬰傳播阻斷失敗

乙肝病毒S基因變異是乙肝病毒母嬰傳播阻斷失敗的原因之一。有報告11例乙肝疫苗母嬰阻斷失敗者中有3例幼兒存在S基因決定簇的氨基酸變異,其中1例幼兒母親也存在相同的變異。HBV宮內(nèi)感染過程中的多個環(huán)節(jié),都會因HBV的基因變異而發(fā)生改變,HBV前C區(qū)1896位點的A-T突變,使28位密碼子由色氨酸變?yōu)榻K止碼,特異性地阻止了HBeAg的表達,使HBeAg的缺失,T細胞對HBV感染肝細胞的免疫應(yīng)答能力減弱,這樣母體對HBV的清除減少,HBV-DNA的水平較高,增加了宮內(nèi)感染的危險性。HBeAg的G145R突變,常見于發(fā)生免疫逃避的HBV突變株,它的突變使HBV不能被中和抗體識別,不能與HBIG結(jié)合,或者結(jié)合的病毒量很少,母體內(nèi)HBV濃度相對較高,一部分病毒通過胎盤屏障進入胎兒的血循環(huán)中復制,導致宮內(nèi)感染，變異株還可經(jīng)母嬰傳播。96

3.實驗室診斷逃逸

原有針對野生株抗原而制備的傳統(tǒng)試劑檢測突變株將不會有效,造成所謂的診斷逃逸,需要制備針對突變株的新試劑才有可能檢測到突變株的存在。如乙肝兩對半五項為陰性的HBV感染者,部分原因是由于傳統(tǒng)的檢測試劑失效所致,這種突變病毒的攜帶者用標準的免疫學方法不能檢出,因此容易導致這類病毒攜帶者成為合格的獻血員。

田擁軍等用8種ELISA試劑檢測18種變異HBsAg的免疫反應(yīng)性。結(jié)果8種試劑盒檢測變異HBsAg的能力不同,漏檢率為16.7%~44.4%。K122I、T123N、C124R和G145R變異的HBsAg漏檢率最高,表明8種HBsAg檢測試劑盒都不能很好地檢出部分變異HBsAg。改進試劑性能,提高對變異HBsAg的檢出率不能再遲疑。97

近年來發(fā)現(xiàn)如果HBV前C區(qū)第1896位核苷酸鳥嘌呤為腺嘌呤所取代,結(jié)果產(chǎn)生了一個終止密碼子,使前C區(qū)及C區(qū)不能連續(xù)編碼,阻止了HBeAg的合成與分泌,產(chǎn)生了HBeAg缺陷性突變株,即使病毒復制較活躍,但HBeAg仍然呈陰性,如在117例抗HBe陽性的慢性乙肝患者中,HBV-DNA陽性占73.5%。這種終止密碼突變幾乎存在所有抗-HBe陽性的慢性肝炎患者中。國內(nèi)報道,前C區(qū)突變株在慢性乙肝中檢出率為80%,這種突變株很可能在本地區(qū)亦作為一種突變后的穩(wěn)定株而不斷傳播。臨床上把HBeAg陰轉(zhuǎn)和抗-HBe陽轉(zhuǎn)作為病情好轉(zhuǎn),病毒復制降低或停止的一個指標判斷,顯然是不妥的,應(yīng)該靠分子生物學去證實。江蘇黃利華等對31例HBsAg與抗-HBs同時陽性的HBV感染者進行研究,認為這一特殊HBVM模式與S基因變異有關(guān)。由于病毒的突變而發(fā)生實驗室診斷逃逸的還有戊型肝炎病毒。98

4.抗病毒治療逃逸——耐藥

由于病毒變異,原有的藥物將不再有效,形成所謂的治療逃逸,必須研制新的抗病毒藥物。多種病毒性傳染病,如乙型肝炎、丙型肝炎、禽流感、艾滋病等的抗病毒治療都遇到治療逃逸的難題。自核苷類抗病毒藥物用于乙肝治療以來,基因變異與乙肝病毒的耐藥性越來越突出。拉米夫定是當前使用較多的一種,對病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶有明顯的抑制作用,可競爭性抑制乙肝病毒DNA聚合酶,從而抑制HBV-DNA復制的藥物。但長期應(yīng)用導致乙肝病毒出現(xiàn)YMDD變異而產(chǎn)生耐藥性。乙肝病毒基因變異也產(chǎn)生對干擾素的耐藥,前C區(qū)變異的乙肝病毒能耐受干擾素所介導的免疫清除作用,這是HBV變異株感染的患者干擾素治療近期效果好,而停藥后容易復發(fā)的主要原因。如果C區(qū)變異位點多,更易導致對干擾素產(chǎn)生耐受。99

1996-2002年,來自歐洲19個國家,2200例新確診感染HIV1的患者接受了耐藥性檢測,發(fā)現(xiàn)10%的患者有基因型耐藥,而且耐藥率逐年增加,

1996-1998年耐藥率為2%,

2000-2001年達8.2%。

2003-2004年,來自6個國家89個地區(qū)的787例新感染HIV1的感染者,其耐藥性檢測顯示有14.5%的患者至少對1種抗病毒藥物耐藥。

在我國,由于患者的經(jīng)濟條件受限等原因,接受正規(guī)治療的人數(shù)較少或者療程不規(guī)則,使得耐藥發(fā)生的可能性大為增加。2005年,李韓平等對河南省118例艾滋病患者進行基因耐藥性分析,發(fā)現(xiàn)接受抗病毒治療的患者中,有22例產(chǎn)生對逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的耐藥性突變,突變頻率43.14%(22/51);未接受抗病毒治療36例患者中,8例產(chǎn)生對逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的原發(fā)耐藥突變,即被耐藥病毒株感染者表現(xiàn)出來的原發(fā)耐藥,突變頻率是22.22%(8/36)。

100

李暉等收集乙肝疫苗免疫后HBsAg陽性的兒童血清標本36份,利用PCR擴增HBV的S基因片段,對PCR產(chǎn)物進行脫氧核糖核酸(DNA)序列測定,結(jié)果在36份標本中,HBV核酸陽性26份,完成測序23份,11份標本S基因片段出現(xiàn)氨基酸變異,其中4份在決定簇片段內(nèi)出現(xiàn)了氨基酸變異,2種變異形式未見報道,結(jié)論認為免疫失敗兒童的HBV存在不同位點的S基因變異,可能是導致部分兒童免疫失敗的原因。免疫失敗兒童中HBVDNA陽性率為93.4%(99/106),99份樣本中有30份與探針不雜交,占30.3%。選擇11份作序列分析,10份存在核苷酸變異伴氨基酸改變。同時,對一對母嬰測序結(jié)果顯示其序列完全一致,均存在131和161位氨基酸被取代。結(jié)果表明該組免疫失敗兒童中28.3%存在S區(qū)基因變異,變異株可經(jīng)母嬰傳播。4.免疫接種失敗101

麻疹病毒一直被認為是遺傳穩(wěn)定、抗原性單一的病毒。但從20世紀80年代初以來,國內(nèi)外陸續(xù)報道新分離的麻疹野毒株與50~60年代分離的病毒以及以早期麻疹病毒研制的現(xiàn)行麻疹疫苗株之間存在一定的差異。張建華的研究表明當前麻疹疫苗免疫后血清中和野毒株的能力已較先前明顯下降,提示現(xiàn)行疫苗的免疫保護年限正在縮短,1次或2次免疫已不能達到終身保護的效果。102

5.新的傳染病的增加是病毒變異的結(jié)果

病毒有驚人的生存能力和適應(yīng)能力,也不斷地進行突變和進化,在特殊情況下也會越過宿主屏障,向人類遷移,新的病毒性疾病將會不斷出現(xiàn),原已經(jīng)控制的病毒性疾病也將重新以新的面目出現(xiàn)。新發(fā)病毒病大多是動物源性病毒病為主,之所以頻頻爆發(fā)并非偶然,除了病毒本身的因素外,主要還在于人類的一些社會、經(jīng)濟行為破壞了原有的自然生態(tài)平衡。

生態(tài)平衡的破壞一方面可直接導致野生動物的病毒病傳播至人類,另一方面也會促進病毒的變異和重組,產(chǎn)生新的突變株或原有病毒毒力增強,在致病性、抗原性、傳播途徑和感染宿主的類型等方面發(fā)生改變,導致一些毒株跨越物種屏障而感染人類。103

6.如何面對病毒變異

(1)生態(tài)預防:生態(tài)平衡的破壞會促進病毒的變異和重組,產(chǎn)生新的突變株或原有病毒毒力增強,生態(tài)性預防是指基于生態(tài)學的理念,用生態(tài)學的方法控制病毒的變異,建立一種有節(jié)制的、可持續(xù)的、和平共處的人與自然環(huán)境的關(guān)系,保持自然界生態(tài)平衡,杜絕或減少因生態(tài)環(huán)境破壞導致病毒的變異,從源頭上制止新病毒病的發(fā)生。104

(2)臨床上合理使用各種病毒防治措施:

雖然各種抗病毒藥物和各種免疫防治措施都有加壓促使病毒突變的可能,但總不能因此而放棄這些防治措施,但應(yīng)該準確地選擇適應(yīng)證,合理地使用,防止濫用。

用乙肝抗病毒治療和疫苗保護的對象,尚有值得商榷的問題。一些HBV復制指標基本在正常范圍病例,或轉(zhuǎn)氨酶正常的病例亦使用拉米夫定等抗病毒治療,不但達不到預期效果,從宏觀角度還會增加病毒變異的機會。干擾素、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋以及替比夫定等是目前慢性乙型肝炎抗病毒治療的主要藥物,而藥物的長期療效和耐藥性是當前治療的難點。作為替代治療,拉米夫定耐藥突變株對其他L型核苷類似物可交叉耐藥,并對恩替卡韋的敏感性降低,但對阿德福韋或替諾福韋不發(fā)生交叉耐藥。反之,阿德福韋和替諾福韋的耐藥突變株對L型核苷類似物和恩替卡韋仍然敏感。

6.如何面對病毒變異105

臨床上合理使用各種病毒防治措施:

基于艾滋病的治療經(jīng)驗,似乎任何一種單一藥物都不可能持續(xù)控制或清除慢性病毒感染。如果采用合適的藥物聯(lián)合治療方案,可獲得包括降低耐藥率在內(nèi)的益處。作為聯(lián)合治療的框架,所應(yīng)用的藥物應(yīng)有不同的作用機制,其效應(yīng)應(yīng)可相互累加或協(xié)同。由于核苷(酸)類似物對慢性乙型肝炎治療的作用機制相似,因此,核苷(酸)類似物與干擾素及其他免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合應(yīng)用是值得研究的。更多主張聯(lián)合用藥,稱為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highactive

ant-iretroviraltherapy,HAART),目前多數(shù)方案是2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nucleosidereversetranscriptaseinhibitor,2NRTI)聯(lián)合非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitor,NNRTI),或聯(lián)合蛋白酶抑制劑(proteaseinhibitor,PI)。

6.如何面對病毒變異106

(3)加強監(jiān)測:要確定治療過程中出現(xiàn)的變異株,運用分子生物學技術(shù),直接測序或基因檢測方法,比如探針雜交法、實時熒光PCR方法、限制性片段長度多態(tài)性(RFLP)、基因芯片等加強監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)變異株的出現(xiàn),為檢測診斷試劑的改進、治療方案的改進、疫苗的改進提供信息。

6.如何面對病毒變異107

(4)開發(fā)研究改良試劑盒:長此病毒變異下去,現(xiàn)在的檢測手段所覆蓋的病毒種群逐漸萎縮,那時如仍采用目前的檢測手段,漏檢率就會增加,輸血不再安全。張建林等研究表明用雜交瘤技術(shù)制備單克隆抗體在生物學和醫(yī)學研究領(lǐng)域中顯示了極大的應(yīng)用價值,作為醫(yī)學檢驗試劑,單克隆抗體可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢,實驗證明用雜交瘤技術(shù)制備的抗變異乙肝表面抗原單克隆抗體,能夠檢測出乙肝15種變異中的14種,研究為進一步開發(fā)高靈敏的乙肝變異檢測試劑盒奠定了實驗基礎(chǔ)。

6.如何面對病毒變異108

(六)疫苗研制滯后及安全性

在發(fā)展中國家，死亡總?cè)藬?shù)的30%～50%死于傳染病。在發(fā)達國家，傳染病死亡人數(shù)僅占死亡總?cè)藬?shù)的4%～8%，

--------------主要得益于疫苗的廣泛應(yīng)用。

疫苗是醫(yī)學歷史上的奇跡

人類急需的疫苗：HIV、HBV、HCV

生物武器和生物恐怖：炭疽桿菌、鼠疫桿菌、天花病毒109英國等地區(qū)麻疹暴發(fā)

英國等地區(qū)麻疹暴發(fā)禍起“疫苗抵制”2013年2月，英國、歐洲經(jīng)濟區(qū)國家和克羅地亞地區(qū)共報告8499例麻疹新發(fā)病例，其中，6655例（82%）未接種麻疹疫苗，1045例（13%）接種了1劑，355例（4%）接種了2劑以上，41例（0.5%）接種劑次數(shù)不詳。在每個年齡段，未接種疫苗病例所占比例都極高，1~4歲兒童中，77%的病例未進行常規(guī)免疫接種。英國及歐洲其他一些國家媒體誤報“麻腮風三聯(lián)疫苗可能引發(fā)自閉癥”導致的民眾“疫苗抵制”是暴發(fā)疫情的主要原因。

110美國政府承認一個9歲的喬治亞州女孩，患有先天性細胞性疾病，但是在接種同種疫苗之后情況惡化，最終大腦受損出現(xiàn)一種類似自閉癥的癥狀。雖然美國政府一再強調(diào)這只是特殊個案，不少迷茫的家長干脆選擇拒絕讓孩子接種。盡管法律要求孩子們在學前班前完成相應(yīng)疫苗接種，但如果醫(yī)生認為孩子的免疫系統(tǒng)在接種后可能受損，并開據(jù)相應(yīng)證明，這種情況能被豁免。另外全美國除了兩個州之外，其他州都允許家長出于宗教信仰原因不給孩子接種疫苗，20個州允許因為“哲學信仰”原因不給孩子接種，在美國的學前班中，大約有1%的孩子出于醫(yī)學安全需要沒有接種任何疫苗，2%-到3%的孩子出于信仰或者其他原因，不接受疫苗的孩子逐年增加。111這些無免疫孩子的家長認為，只要周圍的孩子都接種疫苗就不會有足夠病原體存在，因而自己的孩子就是安全的，但是這種安全網(wǎng)是非常脆弱的。2008年春天，在美國4個州暴發(fā)麻疹，這是在美國消失已久的傳染病，最終調(diào)查發(fā)現(xiàn)病原體的最初宿主是一個居住在圣地亞哥、沒有接種該疫苗的男孩，他是在之前前往歐洲旅游時被傳染的。

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從上個世紀80年代開始，全面接種疫苗的孩子數(shù)量翻了一番，但是同一期間內(nèi)診斷出患有自閉癥的孩子數(shù)量翻了3番。1998年英國皇家自由醫(yī)院的胃腸病學家安德魯醫(yī)生在醫(yī)學雜志《柳葉刀》上發(fā)表一篇論文，他研究了12名同時患有類似自閉癥的精神障礙和胃腸道不適的孩子，如腸胃發(fā)炎、疼痛、腫脹等。發(fā)現(xiàn)其中8個孩子出現(xiàn)類似自閉癥的癥狀是在接受預防麻疹、風疹和腮腺炎的綜合疫苗(MMR)幾天之后，盡管安德魯醫(yī)生和文章的合作者非常謹慎地拒絕將疫苗和自閉癥直接聯(lián)系起來，但是顯然暗示兩者或許有關(guān)聯(lián)。他們也大膽地提出，麻疹疫苗可能是自閉癥的誘因之一。安德魯醫(yī)生稍后進一步解釋說，在接種疫苗后，麻疹病毒在孩子們的消化道里發(fā)生作用導致感染，這種感染會影響孩子們的腦部發(fā)展。

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很多嬰兒疫苗添加一種名叫硫柳汞（