靜脈藥物配置中心有效運(yùn)行探索和實(shí)踐

建立靜脈藥物配置中心的作用已形成共識(shí)

臨床提供安全、合理而有效的靜脈用藥服務(wù)減輕醫(yī)療一線護(hù)士的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)等符合工作要求的硬件建設(shè)已有基本模式在運(yùn)行過(guò)程中軟件建設(shè)方面目前尚無(wú)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)

瑞金醫(yī)院對(duì)PIVAS有效運(yùn)行的操作程序和管理工作進(jìn)行了探索，以求不斷規(guī)范和完善第一頁(yè)，共44頁(yè)。2003年7月起，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院先后建立了兩個(gè)PIVAS一個(gè)服務(wù)于內(nèi)科、外科病區(qū)另一個(gè)服務(wù)于感染科、呼吸科病區(qū)，并與其中心藥房、排藥臺(tái)合為一體第二頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈藥物配置中心（排藥區(qū)）服務(wù)病區(qū)：內(nèi)、外科樓、灼傷、五官共29個(gè)病區(qū)（1000張床位）日均2600多袋第三頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈藥物配置中心的核對(duì)區(qū)第四頁(yè)，共44頁(yè)。傳肺靜脈藥物配置中心第五頁(yè)，共44頁(yè)。醫(yī)囑的準(zhǔn)確傳輸

一、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令由醫(yī)生為病人開(kāi)寫(xiě)制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩大類(lèi)別，每一類(lèi)又分為用藥醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、手術(shù)醫(yī)囑等幾種類(lèi)型第六頁(yè)，共44頁(yè)。醫(yī)囑的種類(lèi)

長(zhǎng)期醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。

臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以?xún)?nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間第七頁(yè)，共44頁(yè)。醫(yī)囑的規(guī)范準(zhǔn)確醫(yī)生原先開(kāi)具輸液醫(yī)囑的常用模式是：

先開(kāi)大輸液，再開(kāi)其余藥物，而對(duì)將哪些藥物加入到哪個(gè)輸液中表述往往不夠清楚，故在配制輸液時(shí)，護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)選用藥物加入各個(gè)輸液中，操作不夠嚴(yán)謹(jǐn)而PIVAS要求醫(yī)生準(zhǔn)確完整地開(kāi)醫(yī)囑、通過(guò)電腦網(wǎng)絡(luò)軟件規(guī)范地錄入醫(yī)囑信息，確保用藥信息準(zhǔn)確傳輸?shù)诎隧?yè)，共44頁(yè)。醫(yī)囑的確定和接受醫(yī)囑分為臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑，國(guó)內(nèi)大多PIVAS接受24h長(zhǎng)期醫(yī)囑的靜脈滴注（包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液）的用藥信息，有的醫(yī)院還接受了靜脈推針我院提供長(zhǎng)期醫(yī)囑、8：00～13：00非急用的臨時(shí)醫(yī)囑靜脈用藥配置（靜脈滴注、推針，全靜脈營(yíng)養(yǎng)液）[急用的以及13：00～8：00的臨時(shí)醫(yī)囑靜脈用藥則由病區(qū)到中心藥房或急診藥房申領(lǐng)藥品，病區(qū)自行配制]要求將大批量長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行日前一天13：00以前傳入PIVAS，確保準(zhǔn)備工作順利完成

第九頁(yè)，共44頁(yè)。藥師處方審查建立PIVAS，重要的改變?cè)谟谠黾恿怂帋煂彿降牟襟EPIVAS工作開(kāi)展后，醫(yī)囑處方經(jīng)藥師處方審查，遇到不合理用藥及時(shí)與臨床溝通、及時(shí)反饋并提出修改建議常見(jiàn)：藥物使用頻次不當(dāng)（克林霉素1.8g+5％GS500ml，qd）不合理聯(lián)合用藥（10%葡萄酸鈣10ml+頭孢三嗪2g+5％GS500ml）不合理使用輸注載體（兩性霉素B25mg+0.9％NaCl100ml）不合理選用載體量（磷霉素鈉3g+0.9％NaCl100ml）等監(jiān)督醫(yī)生規(guī)范用藥，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間磨合后，在醫(yī)生、藥師的共同配合下，不合理用藥情況得到了改善

第十頁(yè)，共44頁(yè)。需做皮試藥物的處理需做皮試試驗(yàn)的藥物，必須經(jīng)皮試試驗(yàn)合格后，才可將該藥物的使用信息傳遞到配置中心；所以凡傳入到配置中心用藥信息，均默認(rèn)為皮試合格

第十一頁(yè)，共44頁(yè)。合理確定配送時(shí)間

根據(jù)用藥情況，以病區(qū)為單位，按靜脈用藥標(biāo)簽上藥物性質(zhì)和治療時(shí)間，電腦系統(tǒng)對(duì)標(biāo)簽進(jìn)行自動(dòng)定批次（也可根據(jù)實(shí)際情況和臨床要求進(jìn)行調(diào)整）臨時(shí)醫(yī)囑分3批、長(zhǎng)期醫(yī)囑分6批配送（見(jiàn)下表）保證藥品質(zhì)量，遵醫(yī)囑的按時(shí)給藥，使患者人體中的血藥濃度更為合理有效第十二頁(yè)，共44頁(yè)。長(zhǎng)期醫(yī)囑定批次基本規(guī)則及配送時(shí)間注：第1-1批—長(zhǎng)期醫(yī)囑中只有一種藥品的標(biāo)簽以及含不穩(wěn)定藥品或含有自備藥的標(biāo)簽

第十三頁(yè)，共44頁(yè)。臨時(shí)醫(yī)囑定批次基本規(guī)則及配送時(shí)間注：0批—“0”是數(shù)字零，為當(dāng)日13：00以前使用的臨時(shí)醫(yī)囑的標(biāo)簽

第十四頁(yè)，共44頁(yè)。強(qiáng)化藥物復(fù)核責(zé)任藥物送達(dá)病區(qū)時(shí)，病區(qū)安排專(zhuān)職護(hù)理人員嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)，檢查靜脈藥液的質(zhì)量及標(biāo)簽在簽收后30min內(nèi)復(fù)核如有疑問(wèn)，首先與病區(qū)電腦醫(yī)囑情況進(jìn)行核對(duì)再有疑問(wèn)，立即與配置中心聯(lián)系若30min后出現(xiàn)相應(yīng)質(zhì)量問(wèn)題由病區(qū)承擔(dān)責(zé)任

第十五頁(yè)，共44頁(yè)。自費(fèi)藥物的辦理和沖配病人住院中若需用自費(fèi)藥，先預(yù)交自費(fèi)藥專(zhuān)用款病區(qū)醫(yī)生征得病人或其家屬簽署“使用自費(fèi)藥同意書(shū)”后開(kāi)醫(yī)囑，將自費(fèi)藥用藥信息輸入電腦，直接傳入配置中心除了生成在標(biāo)簽自費(fèi)藥的藥名前顯示“自”外，余者流程同醫(yī)保藥物

第十六頁(yè)，共44頁(yè)。外買(mǎi)藥和自備藥的沖配對(duì)含有外買(mǎi)藥和自備藥的靜脈藥液，在標(biāo)簽上外買(mǎi)藥或自備藥名前加有明顯標(biāo)記“私”P(pán)IVAS不接受外買(mǎi)藥和自備藥，由病區(qū)自行沖配

第十七頁(yè)，共44頁(yè)。使用安全用藥標(biāo)記

為了提示準(zhǔn)確配置和用藥安全，配置中心將在特殊靜脈用藥的標(biāo)簽上作如下醒目標(biāo)記：①非整規(guī)格藥品用量下加下劃線，提示混合配制藥液時(shí)按實(shí)際量配制，配制后在非整規(guī)格藥品用量后打“√”確認(rèn)；②青霉素類(lèi)藥名加框、含化療藥物的標(biāo)簽上貼有黃色粘貼紙，提示分別在專(zhuān)配青霉素類(lèi)藥物或化療藥物的生物安全柜上配制，并在病人使用時(shí)密切關(guān)注；③自費(fèi)藥名前標(biāo)示為“自”；④自備藥名前標(biāo)示為“私”；⑤含避光藥物的標(biāo)簽上蓋有避光章；⑥需冷藏藥物的標(biāo)簽上蓋有冷藏章。

第十八頁(yè)，共44頁(yè)。制定退藥處理的具體規(guī)則1

由于PIVAS配置靜脈藥物工作流程的特殊性，即按批次、病區(qū)分批配置，為了滿足臨床或病人的特殊需要，對(duì)于停藥作了相應(yīng)規(guī)定：①簽停醫(yī)囑必須一組一起簽停；②臨時(shí)醫(yī)囑原則上不接受退藥；③長(zhǎng)期醫(yī)囑中第1-1、四、五批的藥品，PIVAS按原包裝（不沖配）給予病區(qū)，病區(qū)拿到藥品后可隨時(shí)退到中心藥房；

第十九頁(yè)，共44頁(yè)。制定退藥處理的具體規(guī)則2④長(zhǎng)期醫(yī)囑中第一、二、三批的藥品，在執(zhí)行日前一天17：30前病區(qū)可在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息中申請(qǐng)退藥⑤第一、二批在執(zhí)行日6：30前、第三批在執(zhí)行日12：00前，病區(qū)可將填寫(xiě)完整的統(tǒng)一格式的“申請(qǐng)退藥單”送到PIVAS信箱中，PIVAS憑“申請(qǐng)退藥單”將藥品按原包裝（不沖配）給予病區(qū)，病區(qū)可將藥品退到中心藥房⑥緊急情況也可根據(jù)臨床或病人需要作特殊處理。第二十頁(yè)，共44頁(yè)。病區(qū)患者轉(zhuǎn)床處理病區(qū)內(nèi)部轉(zhuǎn)床PIVAS配制后的藥液依舊按照標(biāo)簽上的原床號(hào)送達(dá)，由病區(qū)自行更改床號(hào)病區(qū)之間轉(zhuǎn)床病人在轉(zhuǎn)到其他病區(qū)前原病區(qū)應(yīng)及時(shí)簽停所有醫(yī)囑，將已傳入配置中心的所有用藥信息（標(biāo)簽）申請(qǐng)退藥無(wú)法申請(qǐng)退藥的標(biāo)簽，及時(shí)將轉(zhuǎn)床單送到配置中心，并在轉(zhuǎn)床單上注明所有標(biāo)簽單據(jù)號(hào)，配置中心對(duì)當(dāng)天的輸液不予沖配，將該病人的藥品（原包裝）仍按原病區(qū)發(fā)送，由原病區(qū)將藥品送到轉(zhuǎn)入病區(qū)或退到中心藥房

第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。制定嚴(yán)格的規(guī)程減少不合理用藥1一、一般處理藥師在審方過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況：如病區(qū)輸錯(cuò)醫(yī)囑，多種藥物混合、選擇不合適的載體及載體量、配伍禁忌、醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑等審方藥師及時(shí)與相關(guān)科室溝通，提出建議和修改，糾正錯(cuò)誤

第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。制定嚴(yán)格的規(guī)程減少不合理用藥2二、無(wú)回應(yīng)處理若病區(qū)沒(méi)有對(duì)審方藥師的建議作出及時(shí)回應(yīng)或改正，PIVAS將藥品（按原包裝）不沖配直接送到病區(qū)，并在配置單上注明原因第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。制定嚴(yán)格的規(guī)程減少不合理用藥3三、定期總結(jié)分析定期對(duì)不合理用藥的情況進(jìn)行總結(jié)，上報(bào)給院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，將有代表性的案例提交院有關(guān)會(huì)議討論分析，提示各病區(qū)避免發(fā)生類(lèi)似錯(cuò)誤，確保病人用藥安全

第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。信息智能化管理計(jì)算機(jī)對(duì)信息的處理直接影響到PIVAS的工作質(zhì)量和工作效率，PIVAS可不斷提出需求，在人機(jī)界面和信息化流程等方面不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善，用信息化管理來(lái)推動(dòng)和保證PIVAS工作的科學(xué)化和規(guī)范化第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。區(qū)分臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑的信息窗口必須分開(kāi)，將臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑標(biāo)簽分別接受、分別確認(rèn)，用明顯的標(biāo)簽標(biāo)記為“臨”、“長(zhǎng)”，以示區(qū)別，確保臨時(shí)醫(yī)囑的優(yōu)先配置，及時(shí)滿足臨床用藥第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。設(shè)立醫(yī)囑到達(dá)提示電腦每隔2min自動(dòng)搜索醫(yī)囑，有醫(yī)囑到達(dá)時(shí)顯示提示框，內(nèi)容為科室名稱(chēng)、醫(yī)囑類(lèi)型、標(biāo)簽數(shù)，提醒審方人員接受

第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。標(biāo)簽打印標(biāo)記標(biāo)簽顯示打印次數(shù)，保證標(biāo)簽不重復(fù)打印第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。標(biāo)簽類(lèi)型分類(lèi)清楚在電腦中查看標(biāo)簽，可以了解該標(biāo)簽狀態(tài)，接受標(biāo)簽（PIVAS已接受）申請(qǐng)退藥標(biāo)簽（病區(qū)申請(qǐng)退藥）作廢標(biāo)簽（PIVAS同意退藥）確認(rèn)標(biāo)簽（已配置完成并收取藥品費(fèi)用）第三十頁(yè)，共44頁(yè)。查詢(xún)匯總功能各病區(qū)對(duì)各批次匯總，有助于核對(duì)標(biāo)簽總數(shù)各接受單據(jù)按一定形式匯總，如貴重藥物、自費(fèi)藥物的品種及數(shù)量等，有助于這些藥物的日統(tǒng)計(jì)和日盤(pán)點(diǎn)時(shí)查詢(xún)等

第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。藥品的特殊管理1藥品供應(yīng)信息的及時(shí)更新

根據(jù)實(shí)際情況備足藥品，但不能積壓如果某個(gè)藥品缺貨，則及時(shí)在計(jì)算機(jī)藥品管理信息系統(tǒng)中，將此藥品維護(hù)為“不可發(fā)”（即不能使用）

第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。藥品的特殊管理2藥品準(zhǔn)備有序、有計(jì)劃

為了保證配制室藥品混合時(shí)的速度，須有計(jì)劃地在排藥前拆除藥品外包裝、去除鋁蓋等，用量少的藥品隨用隨拆，用量大的準(zhǔn)備兩天的消耗量，既要減少排藥過(guò)程中忙亂，又要保證不影響藥品質(zhì)量

第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。藥品的特殊管理3按順序用藥拆除外包裝的藥品放置在塑料袋內(nèi)，袋外標(biāo)明有拆除日期以及數(shù)量，加藥過(guò)程中嚴(yán)格遵循先拆先用的原則

第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。藥品的特殊管理4貴重藥的日盤(pán)點(diǎn)制度

PIVAS均為靜脈注射用藥品，許多貴重藥品需進(jìn)行日盤(pán)點(diǎn)在8：00～9：00之間統(tǒng)計(jì)員每天通過(guò)電腦，統(tǒng)計(jì)前一天消耗的貴重藥品、自費(fèi)藥品，并與實(shí)際藥品相對(duì)照，做到即帳物相符第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。加強(qiáng)人員協(xié)調(diào)和管理以高素質(zhì)的人員保證高質(zhì)量的工作

第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。調(diào)整藥師心態(tài)通過(guò)培訓(xùn)和工作職責(zé)的明確細(xì)化，將藥師的心態(tài)進(jìn)行調(diào)整，使他們逐步認(rèn)識(shí)到：PIVAS的工作是面對(duì)病人的服務(wù)，也是藥師從業(yè)的一種客觀需要，同時(shí)又是一種落實(shí)藥師責(zé)任心的心理鍛煉。要求藥師以平和的心態(tài)來(lái)對(duì)待所承擔(dān)的責(zé)任，并處理好與護(hù)士或醫(yī)師的關(guān)系第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。合理安排，形成團(tuán)隊(duì)合力人員由藥劑人員、護(hù)理人員、工勤人員構(gòu)成，需進(jìn)行相應(yīng)工作職責(zé)的劃分和安排實(shí)行定人定崗并落實(shí)崗位責(zé)任制，做到分工明確，各盡其責(zé)，又緊密配合、互相協(xié)作，不同專(zhuān)業(yè)人員統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，利于發(fā)現(xiàn)和糾正藥品擺放、發(fā)送和配制中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤。第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈藥物配置中心成立后，藥師以此為平臺(tái)，及時(shí)糾正臨床靜脈用藥中存在的不合理性，避免或減少藥品的毒副作用甚至事故的發(fā)生，用藥不斷趨于規(guī)范，患者用藥更為安全、有效，也有利于臨床藥學(xué)與合理用藥工作深入開(kāi)展要求我們藥劑工作者不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)，進(jìn)一步發(fā)揮藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用

第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。加強(qiáng)交流和學(xué)習(xí)接待了100多批國(guó)內(nèi)、外領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家、學(xué)者參觀學(xué)習(xí)，近10多人次進(jìn)修，無(wú)論硬件還是軟件均得到了一致好評(píng)協(xié)助完成了書(shū)籍《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》編寫(xiě)主辦了市級(jí)一類(lèi)繼續(xù)教育項(xiàng)目《靜脈藥物配置的規(guī)范研討及國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展》協(xié)辦了市級(jí)一類(lèi)繼續(xù)教育項(xiàng)目《安全輸液療法新進(jìn)展及靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展》撰寫(xiě)了論文多篇第四十頁(yè)，共44頁(yè)。目前面臨的一些問(wèn)題①醫(yī)藥代表及廠家對(duì)臨床用藥指導(dǎo)的偏差②高素質(zhì)藥師匱乏③如何確立藥師對(duì)合理