靜脈高營養(yǎng)液配制問題

內(nèi)容1.病例描述2.根因分析3.應(yīng)對(duì)措施4.效果評(píng)價(jià)第一頁，共28頁。病例描述

患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3年，皮膚鞏膜黃染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR檢查提示：肝內(nèi)及肝門區(qū)占位性病變并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮惡性腫瘤-膽管源性病變并肝轉(zhuǎn)移可能性大?；颊哂惺中g(shù)適應(yīng)癥，但肝功能欠佳，Child分級(jí)為B級(jí)，膽紅素偏高，為預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭，減少術(shù)后并發(fā)癥，遂于2014-2-14行PTBD減黃。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。因患者術(shù)中行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后禁食時(shí)間長，遵醫(yī)囑于術(shù)后第二天行完全腸外營養(yǎng)，即經(jīng)中心靜脈置管滴入全靜脈營養(yǎng)液。第二頁，共28頁。病例描述在配制營養(yǎng)袋的時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)，每個(gè)護(hù)士在配制營養(yǎng)袋時(shí)加藥的順序是不同的，也發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)囑下達(dá)的藥物之間存在藥物變色或者沉淀現(xiàn)象，比如復(fù)合磷酸氫鉀和葡萄糖酸鈣相遇沉淀，多種微量元素和水溶性維生素，維生素C等相遇變色等。還可能會(huì)發(fā)生脂肪乳分層，聚合等現(xiàn)象。另外靜脈營養(yǎng)袋的材質(zhì)，輸液通路的選擇，和輸液時(shí)間的長短，以及是否與其他藥物同時(shí)使用，都影響著靜脈營養(yǎng)液在人體內(nèi)的效用。同時(shí)部分病人在靜脈營養(yǎng)過程還出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等現(xiàn)象，以上問題值得我們高度重視。第三頁，共28頁。全靜脈營養(yǎng)制劑（ＴＰＮ）是將機(jī)體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射劑，它能供給患者足夠的能量、合成人體或修復(fù)組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，增進(jìn)自身免疫能力，促進(jìn)傷口愈合。根因分析第四頁，共28頁?，F(xiàn)在有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨(dú)立的分隔為三個(gè)部分，當(dāng)輸注時(shí)可以將三部分中的隔離區(qū)域揉搓展開，就可以不用加藥就形成一個(gè)三升袋了，為1440ml，1440kcal，完全胃腸外營養(yǎng)一般熱卡不夠，且氨基酸量也不夠，脂肪乳為長鏈，但優(yōu)點(diǎn)是使用方便而且可以經(jīng)外周靜脈輸注，缺點(diǎn)是：對(duì)需要限制入量的病人液體量較多，同時(shí)熱卡量偏低。但是對(duì)于肝病病人不是很合適，缺乏中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸。同時(shí)里面沒有RI、維生素、足量的KCL等等，都需要自己加。根因分析第五頁，共28頁。TPN適應(yīng)癥1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。根因分析第六頁，共28頁。141.胃腸道功能正常，適合腸內(nèi)營養(yǎng)2.心血管功能不全或嚴(yán)重代謝紊亂需控制者

3.需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間234.不可治愈無存活希望，臨終或不可逆昏迷病人根因分析

TPN禁忌癥第七頁，共28頁。根因分析TPN配制中的常見問題1藥物配伍不當(dāng)藥物配比濃度不當(dāng)配制順序混淆配制時(shí)共用注射器Ｃ第八頁，共28頁。根因分析TPN配制中的常見問題2

污染問題ＣTPN中加入其他藥物給藥劑量和輸注速度不當(dāng)靜脈通路選擇不當(dāng)?shù)诰彭?，?8頁。1.1藥物配伍不當(dāng)TPN是由水、葡萄糖、維生素、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素等多種物質(zhì)構(gòu)成，其配制需要注意不同藥物之間、藥物和輸液劑的藥理作用及理化性質(zhì)、pH值的不同，防止由于配伍不當(dāng)產(chǎn)生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要單獨(dú)輸注，不能與維生素C、復(fù)方維生素中的維生素K配伍使用。1.2藥物配比濃度不當(dāng)在確定合適的配伍藥物后，需要注意配伍藥物的濃度，嚴(yán)格根據(jù)藥物使用說明中規(guī)定的濃度和患者的個(gè)體特征進(jìn)行TPN的配制。1.3配制順序混淆實(shí)際工作中，可參照文獻(xiàn)關(guān)于靜脈藥物配制的順序進(jìn)行配制。若不注意配制的順序，可能引起配制藥物藥性的改變。如葡萄糖液（pH3.5～5.5）直接與脂肪乳（pH8.0）混合，則可能造成pH值的快速下降，以致脂肪乳的穩(wěn)定性被破壞。1.4配制時(shí)共用注射器有的操作人員為了降低成本，在藥物配制時(shí)使用一支注射器抽取各種配制藥物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性維生素，則導(dǎo)致注射器內(nèi)的混合液體變色，導(dǎo)致藥性的改變。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)用一支注射器抽取同性質(zhì)的藥物，不同性質(zhì)的藥物需要使用多個(gè)注射器抽取，才能保證用藥的安全。第十頁，共28頁。1.5TPN中加入其他藥物由于TPN輸注是大劑量的輸注，且含有多種營養(yǎng)成分，為了保證營養(yǎng)液的有效性和安全性，實(shí)際應(yīng)用中不應(yīng)加入或在靜脈輸注的路線中投入其他藥物，特別是人血白蛋白，抗生素，中藥制劑等等。1.6給藥劑量和輸注速度不當(dāng)藥物的給藥劑量一定程度上決定了藥物的治療效果。通常一種藥物有臨床上一致認(rèn)可、安全、有效的劑量，稱之為該藥物的治療劑量或常用劑量。臨床在TPN制作時(shí)需要掌握并使用藥物的治療劑量。輸液的速度應(yīng)從低速少量[5mL（/kg·h）]開始，使用輸液泵或推注泵保持輸液速度的均勻和緩慢，防止時(shí)快時(shí)慢的滴注。若輸液速度太慢則不能體現(xiàn)輸注的營養(yǎng)物質(zhì)中高營養(yǎng)成分的優(yōu)勢，輸液速度太快則容易產(chǎn)生糖尿、高血糖、脫水及滲透性利尿。在輸液過程中，嚴(yán)密觀察患者輸注時(shí)是否耐受，有無不良反應(yīng)等。1.7靜脈通路選擇不當(dāng)由于TPN中藥物的種類多，各種藥物的滲透壓相差較大，臨床需合理選擇靜脈通路。一般外周靜脈輸注簡單方便，但不能連續(xù)應(yīng)用超過2周，防止發(fā)生血栓性靜脈炎。對(duì)于滲透壓高的TPN，如高于血清滲透壓5倍以上，推薦用中心靜脈輸入。經(jīng)周圍插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）方式輸注TPN的效果與中心靜脈效果相同，且輸注后容易護(hù)理，對(duì)技術(shù)和器械的要求不高，又無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是早產(chǎn)兒及重度營養(yǎng)不良患兒的最佳選擇。第十一頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施1配置室的要求

應(yīng)為單獨(dú)房間，配置前后必須做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)。配置前３０分鐘啟動(dòng)層流凈化工作臺(tái)，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配置前嚴(yán)格洗手，戴好消毒手套，嚴(yán)格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。配置時(shí)嚴(yán)格按無菌操作要求及配置程序進(jìn)行。條件達(dá)不到的，至少室內(nèi)用品整潔，地板和工作臺(tái)表面應(yīng)用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進(jìn)行空氣微力數(shù)控制，每月2次。

第十二頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施第十三頁，共28頁。將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中應(yīng)對(duì)措施2.1靜脈營養(yǎng)液配制順序123將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加如脂肪乳中。再將氨基酸、磷酸鹽、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.將脂肪乳、維生素混合液加入靜脈輸液袋中。

排氣、輕輕搖動(dòng)三升袋中的混合物，以備使用。。。第十四頁，共28頁。010203應(yīng)注意正確的混合順序配制液體?；旌弦褐胁荒芗尤肫渌幬?，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認(rèn)沒有沉淀再加乳脂肪乳液體。電解質(zhì)不應(yīng)直接加到脂肪乳中。因?yàn)殛栯x子可中和脂肪乳顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚合和融合，終致水油分層。一般控制陽離子濃度小于150mmol/l，鎂離子濃度小于3.4mmol/l，鈣離子濃度小于1.7mmol/l.應(yīng)對(duì)措施2.2靜脈營養(yǎng)液配制注意事項(xiàng)第十五頁，共28頁。040506加入液體總量應(yīng)不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液的穩(wěn)定。配置好的混和液口袋上應(yīng)注明床號(hào)、姓名及配置時(shí)間。營養(yǎng)液的輸入方法：均速持續(xù)輸入，最好使用輸液泵。營養(yǎng)液的配置應(yīng)在盡可能接近等滲，以減少靜脈炎的發(fā)生率。混和液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，如為PVC輸液袋，應(yīng)于24小時(shí)輸完，最多不超過48小時(shí)，配置好的營養(yǎng)液應(yīng)在室溫（15~20攝氏度）使用。如室溫已超過適用于營養(yǎng)液的條件，暫不使用者，應(yīng)放置4℃的冰箱中保存，如為EVA口袋，可保存一個(gè)星期。應(yīng)對(duì)措施2.2靜脈營養(yǎng)液配制注意事項(xiàng)第十六頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施第十七頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施第十八頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施3常用給藥途徑中心靜脈置管（CVC）經(jīng)外周置中心靜脈（PICC）第十九頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施3常用給藥方式第二十頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護(hù)理監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)容護(hù)理患者生命體征及反應(yīng)嚴(yán)格無菌操作準(zhǔn)確記錄出入量及并發(fā)癥觀察健康教育導(dǎo)管的維護(hù)及無菌技術(shù)要求導(dǎo)管使用中并發(fā)癥觀察導(dǎo)管的護(hù)理ThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第二十一頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測1嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。2輸注全胃腸外營養(yǎng)液時(shí)觀察病人的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整速度。速度均勻，以免使血滲透壓波動(dòng)過大；防止輸入速度過快，增加心臟負(fù)擔(dān)，或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，記錄結(jié)果的正確與否，直接影響治療，醫(yī)生根據(jù)前一日的出入量，決定當(dāng)天的補(bǔ)液量。病情允許者，每周測體重一次。4觀察有無并發(fā)癥，如空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、高血糖、高滲性非酮癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。5配置安全胃腸營養(yǎng)液需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，按規(guī)定順序進(jìn)行，注意藥物的配伍禁忌，以保持完全胃腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。6輸液導(dǎo)管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于輸血，給藥，測中心靜脈壓等。第二十二頁，共28頁。應(yīng)對(duì)措施4靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理

1做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。

2密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導(dǎo)管脫出等。

3穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物等炎癥反應(yīng)。妥善固定導(dǎo)管，用手術(shù)貼膜固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應(yīng)及時(shí)更換。

4保持導(dǎo)管通暢，持續(xù)輸液時(shí)，每二十四小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。

5輸液時(shí)應(yīng)在導(dǎo)管連接處用高效碘消毒后再接輸液管，連接出消毒紗布包裹并固定。為防止在更換輸液導(dǎo)管時(shí)空氣進(jìn)入靜脈內(nèi)，應(yīng)在連接出加用肝素帽。

6每次營養(yǎng)液輸入完畢，用鹽水沖洗后，再用肝素鹽水（0.9%鹽水250毫升加肝素鈉1.25萬單位）封管，中心靜脈導(dǎo)管用5-10毫升肝素鹽水、周圍靜脈用5毫升肝素鹽水封管，并接正壓接頭，防止堵塞。

7各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。有不明原因的高熱，須注意導(dǎo)管所致敗血癥的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。須拔除靜脈插管時(shí)，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)。

8預(yù)防空氣栓塞：輸液系統(tǒng)接頭要嚴(yán)密，防止分離。更換輸液管應(yīng)保證接頭處銜接好，每次接輸液應(yīng)觀察輸液輸液順利后方可離開。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視，防止輸液滴空。第二十三頁，共28頁。效果評(píng)價(jià)Content03Content02Content01普遍輸液法：將配好的TPN液一瓶接一瓶地輸注。須注意的是為了使氨基酸能充分得到利用以維護(hù)氮平衡，氨基酸必須與供能物質(zhì)同步輸注，否則輸入的氨基酸將燃燒以供熱量，而不能用于蛋白質(zhì)合成。此方法容易造成機(jī)體血糖波動(dòng)，現(xiàn)已不太使用?！埃佟毙腿ü茌斎敕ǎ禾峁┠芰康钠咸烟呛椭救閯┳鳛橐宦?，提供氮源的氨基酸溶液作為另一路分別連接“Ｙ”三通管滴注，脂肪乳劑的比重輕，在同時(shí)輸注時(shí)，瓶子要掛高一些，如果用輸液泵控制輸入更為理想，此方法輸注護(hù)理工作繁瑣。全合一(AllinOne,AIO)輸入法：將病人每天所需的全部營養(yǎng)要素，按規(guī)定的配制程序注入一個(gè)特制的輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入病人體內(nèi)。

ＴＰＮ的輸注方式有三種.第二十四頁，共28頁。效果評(píng)價(jià)全合一的概念：即將腸外營養(yǎng)所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素等各種成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。這幾乎包括了人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，通過科學(xué)的方法混合配制（選擇科學(xué)、穩(wěn)定的處方，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程配制，安全地用于人體。第二十五頁，共28頁。效果評(píng)價(jià)

更科學(xué)：各種營