2023肺血管病右心導(dǎo)管術(shù)操作指南(最全版)

2023肺血管病右心導(dǎo)管術(shù)操作指南（最全版）肺血管病是肺動脈、肺靜脈及肺毛細血管的結(jié)構(gòu)和（或）功能出現(xiàn)異常的肺循環(huán)疾病總稱，嚴重者可引起肺動脈高壓、右心衰竭，甚至死亡。肺動脈高壓是以肺動脈壓力升高為特征的一種異常的血流動力學(xué)狀態(tài)和病理生理綜合征，其病因復(fù)雜，病情進展迅速，如不及早診斷和盡早治療，患者遠期預(yù)后不佳。右心導(dǎo)管術(shù)是一種將心導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈送入右心系統(tǒng)，從而測定血流動力學(xué)及各部位血氧動力學(xué)參數(shù)的導(dǎo)管技術(shù)，是了解肺循環(huán)狀態(tài)（如肺動脈壓力、心輸出量等）的重要手段，也是僅有能夠提供肺循環(huán)準確資料的方法。1945年心導(dǎo)管首次用于直接測量肺動脈壓力，這標志著人類開始從血流動力學(xué)的角度認識肺動脈高壓。我國最早的右心導(dǎo)管術(shù)始于1951年，北京協(xié)和醫(yī)院黃宛教授留美歸來后，使用國外帶回作為示范用的兩根6F、7F導(dǎo)管和自制的血氧測定儀成功完成了我國第一例右心導(dǎo)管術(shù)，并于1953年首次將右心導(dǎo)管術(shù)的經(jīng)驗體會在國內(nèi)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表，把右心導(dǎo)管技術(shù)及時推向全國，奠定了我國現(xiàn)代心臟介入診療技術(shù)的基礎(chǔ)。隨后，右心導(dǎo)管術(shù)在中國經(jīng)歷了長期的技術(shù)普及和推廣，不僅成為肺血管病診斷、評價及治療效果監(jiān)測的關(guān)鍵檢查手段，更被廣泛應(yīng)用于麻醉及危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。不同學(xué)科、不同專業(yè)因右心導(dǎo)管術(shù)的目的不同而存在不同側(cè)重點。然而，在右心導(dǎo)管術(shù)和操作方面，目前國內(nèi)外僅有少數(shù)心血管疾病介入和治療指南或共識中簡要介紹相關(guān)內(nèi)容，尚無針對肺血管病右心導(dǎo)管術(shù)具體應(yīng)用的共識性、指導(dǎo)性文件發(fā)布，因此，在臨床實踐過程中，不同醫(yī)院、不同專業(yè)右心導(dǎo)管術(shù)的普及程度和規(guī)范化水平存在較大差異。為進一步推廣右心導(dǎo)管術(shù)在肺血管病診治中的應(yīng)用，提高右心導(dǎo)管術(shù)的規(guī)范性和安全性，對術(shù)前準備、血管通路、導(dǎo)管操作、結(jié)果分析和報告書寫等多個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，國家心血管病中心肺動脈高壓?？坡?lián)盟和國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會組織多學(xué)科專家，通過檢索PubMed、CochraneLibrary、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫等，結(jié)合國際研究進展和國內(nèi)實際經(jīng)驗，經(jīng)專家委員會討論，制定《肺血管病右心導(dǎo)管術(shù)操作指南》，旨在進一步規(guī)范右心導(dǎo)管術(shù)在肺血管病、肺動脈高壓診治中的應(yīng)用。1、適應(yīng)證1）肺動脈高壓的定性和定量診斷;（2）篩查肺動脈高壓病因;（3）獲取動脈型肺動脈高壓危險分層的血流動力學(xué)參;（4）進行急性肺血管反應(yīng)性試驗;（5）先天性心臟病合并肺動脈高壓患者術(shù)前評估;（6）肺移植或心肺聯(lián)合移植患者術(shù)前肺血流動力學(xué)評估;（7）肺動脈高壓患者的治療隨訪。2、禁忌證如果病情需要進行右心導(dǎo)管術(shù)檢查，特別是采用漂浮導(dǎo)管檢查指導(dǎo)危重癥患者救治時，并無絕對禁忌證，但對于擇期右心導(dǎo)管術(shù)檢查的肺血管病患者，以下情況應(yīng)視為右心導(dǎo)管術(shù)的相對禁忌證:（1）急性感染性疾病;（2）三尖瓣或肺動脈瓣機械瓣置換術(shù)后;（3）右心腔或主肺動脈內(nèi)漂浮血栓;（4）電解質(zhì)紊亂;（5）嚴重惡性心律失常;（6）完全性左束支阻滯（有臨時起搏器保駕除外）;（7）重癥肺動脈高壓右心衰竭失代償期;（8）嚴重凝血功能障礙;（9）近期植入起搏器或除顫器;（10）嚴重肝腎功能不全;（11）妊娠;（12）不能配合進行右心導(dǎo)管術(shù)者。3、術(shù)前準備術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病等必要的常規(guī)化驗以及相關(guān)的影像學(xué)檢查。與患者及家屬談話交代右心導(dǎo)管術(shù)的必要性、操作流程和可能出現(xiàn)的意外情況，取得知情同意并簽字。器材準備:（1）穿刺針、5F~8F血管鞘;（2）常用導(dǎo)管包括5F~6F豬尾導(dǎo)管、Swan-Ganz導(dǎo)管、端孔導(dǎo)管等;常用導(dǎo)絲為150cm長、0.035英寸、0.025英寸“J”形頭導(dǎo)絲或普通泥鰍導(dǎo)絲;（3）多導(dǎo)生理記錄儀;（4）血氣分析儀;（5）附加試驗所需藥物:如依前列醇、一氧化氮或伊洛前列素等;（6）搶救設(shè)備:電除顫儀、簡易呼吸器、供氧設(shè)備、簡單的手術(shù)器械及心包穿刺器械等。4、右心導(dǎo)管術(shù)入路的選擇常用的右心導(dǎo)管術(shù)入路包括股靜脈、頸內(nèi)靜脈、肘靜脈和鎖骨下靜脈。應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、設(shè)備配置和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)熟練程度綜合考慮，選擇適宜的入路，提高檢查成功率、減少并發(fā)癥。（1）股靜脈穿刺技術(shù)簡單容易成功，但是Swan-Ganz導(dǎo)管不易進入肺動脈，需要在導(dǎo)絲的指引下進入。對于下腔靜脈、髂靜脈及股靜脈內(nèi)存在血栓的患者宜避開選用其他入路。（2）頸內(nèi)靜脈穿刺:右側(cè)頸內(nèi)靜脈離右心房距離近，穿刺成功后易將導(dǎo)管送至理想位置。頸內(nèi)靜脈穿刺不適用于過度肥胖及有出血傾向者。（3）鎖骨下靜脈穿刺:常選用左鎖骨下靜脈，該處易于消毒，便于固定，適用于需長時間血流動力學(xué)監(jiān)測者。由于解剖位置比較固定，可用于相對肥胖者。但此穿刺法不適用于肺氣腫患者，易造成氣胸、血氣胸。（4）肘靜脈穿刺:出血風險小，可用于不能平臥的患者。易引起血管痙攣，有時不易進入鎖骨下靜脈而使檢查失敗。5、操作過程5.1準備工作患者仰臥位，建立外周靜脈通路。連接心電監(jiān)護儀，連接壓力傳感器。連接三通管、壓力延長管、傳感器，并以肝素生理鹽水沖洗、排氣，保證各部位連接嚴密和通暢，并避免氣泡堵塞導(dǎo)管影響壓力測定。調(diào)節(jié)壓力零點:患者平臥時零點水平常用的標志點為仰臥位第4肋間隙前胸壁至操作床面中點。選擇合適的靜脈穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪巾。肝素生理鹽水預(yù)沖洗導(dǎo)管及Swan-Ganz球囊導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血管鞘，并檢查Swan-Ganz球囊密閉性。臨床上常在每500ml生理鹽水中添加6250U肝素鈉配制沖洗液，濃度為12.5U/ml。5.2靜脈穿刺穿刺部位以1%~2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺靜脈，穿刺成功后在穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管擴張鞘和外鞘，隨后撤除導(dǎo)絲及血管擴張鞘，保留外鞘，以肝素鹽水沖洗鞘管抗凝。5.3導(dǎo)管操作及各部位取血測壓將導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入（不同部位穿刺放置漂浮導(dǎo)管深度參考值如表1所示），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將心導(dǎo)管依次送至上、下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈，測量各部位壓力并取血做血氣分析。采股動脈血測定股動脈血氧飽和度。經(jīng)導(dǎo)管抽血測定血氧飽和度時，為確保結(jié)果的準確性，在每個部位取血前先抽取2~4ml導(dǎo)管內(nèi)血液棄掉，再抽1~2ml血樣送檢。各腔室取血部位如圖1所示。當上腔靜脈或下腔靜脈血氧飽和度異常增高時可增加兩個取血部位:高位上腔靜脈即上腔靜脈與無名靜脈交叉處和低位下腔靜脈即腰椎L5水平，可以獲取更多的信息量，減少因?qū)恿髟斐傻恼`差。否則，當心房水平左向右分流血液混入腔靜脈血標本時可造成漏診。5.3.1連續(xù)測壓測壓狀態(tài)下將導(dǎo)管頭端由主肺動脈緩慢勻速回拉至右心室流出道、右心室室中、右心室流入道。觀察測定肺動脈瓣上、瓣下，肺動脈至右心室流出道、右心室室中、右心室流入道是否存在壓力階差，一般認為收縮壓差>10mmHg（1mmHg=0.133kPa）有血流動力學(xué)意義。5.3.2肺動脈楔壓（PAWP）測定Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入右心房，充氣使球囊充盈。順著血流方向?qū)⑵?dǎo)管依次送入右心室、肺動脈，楔入肺動脈遠端。測定PAWP的注意事項:透視下確定導(dǎo)管頭端嵌頓于肺動脈遠端，壓力波形呈現(xiàn)明確的A波和V波（心房顫動患者除外），有呼吸起伏波形，部分患者頂端可抽出肺靜脈血，測得的PAWP數(shù)值不高于肺動脈舒張壓。記錄3~5個正常呼吸末（避免屏氣或做Valsalva動作）的均值作為PAWP;當PAWP波形受呼吸影響較大時，推薦多導(dǎo)生理記錄儀自動描記的平均PAWP。5.3.3心輸出量測定目前常用的心輸出量測定方法有兩種:Fick法和熱稀釋法。Fick法的主要原理是:某個器官對一種物質(zhì)的攝取或釋放，是流經(jīng)這個器官的血流量和動靜脈血中這種物質(zhì)差值的乘積，基于此原理在測定血氧飽和度后計算心輸出量。熱稀釋法通過漂浮導(dǎo)管右心房孔注射一定量低于血溫的液體，位于肺動脈處的熱敏電阻感知溫度變化，經(jīng)電腦計算出心輸出量。心內(nèi)分流性先天性心臟病患者，優(yōu)選Fick法計算心輸出量;無心內(nèi)分流患者可以采用熱稀釋法直接測定心輸出量。熱稀釋法直接測定心輸出量時漂浮導(dǎo)管頂端必須位于主肺動脈內(nèi)，才能獲取準確的心輸出量。如果是床旁進行漂浮導(dǎo)管檢查，可以通過右心房壓力波形和肺動脈壓力波形來確保導(dǎo)管近端口在右心房內(nèi)，遠端口在肺動脈內(nèi)。在4s內(nèi)將10ml冷生理鹽水快速平穩(wěn)地注射到漂浮導(dǎo)管的近端腔（位于右心房）內(nèi)，兩次注射需間隔70s以上，由一個人操作，取相差不大于10%的3個值的平均數(shù)為心排血量測定值。注意熱稀釋法測定心排量時，不同型號的漂浮導(dǎo)管常數(shù)不同，要把正確的常數(shù)輸入到儀器中。5.4急性肺血管反應(yīng)性試驗特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、藥物相關(guān)肺動脈高壓患者首次進行右心導(dǎo)管術(shù)時，如病情相對平穩(wěn)應(yīng)進行急性肺血管反應(yīng)性試驗，以篩選出適合長期應(yīng)用鈣拮抗劑（CCB）治療的肺動脈高壓患者。在獲取血流動力學(xué)基線數(shù)據(jù)后，給予急性肺血管反應(yīng)性試驗用藥物，當用藥劑量達到目標劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴重心動過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應(yīng)時終止試驗，并復(fù)測肺動脈壓力、心排量等血流動力學(xué)參數(shù)。推薦試驗藥物如表2所示。5.5肝靜脈壓力梯度測定當肺動脈高壓患者同時合并肝臟疾病時，為明確是否存在門靜脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓，可行肝靜脈壓力梯度測定。肝靜脈壓力梯度是肝靜脈楔壓和肝靜脈自由壓之間的差值。透視下將球囊導(dǎo)管送至肝靜脈，在距離下腔靜脈2~4cm處，等待至少20s，壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取肝靜脈自由壓。注入空氣使球囊擴張以充分阻斷肝靜脈血流，等待至少40s，壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取肝靜脈楔壓。測定肝靜脈楔壓時注意保持球囊擴張狀態(tài)，囑患者屏住呼吸，經(jīng)球囊導(dǎo)管緩慢注入5ml對比劑行肝靜脈造影檢查，確認無對比劑反流或靜脈-靜脈側(cè)支分流。5.6右心導(dǎo)管術(shù)后常規(guī)右心導(dǎo)管術(shù)所有檢查結(jié)束后撤出導(dǎo)管和鞘管，穿刺部位壓迫止血、包扎，股靜脈穿刺術(shù)后需臥床4~6h。返回病房，測量血壓、心率，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。密切觀察生命體征、穿刺部位出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等情況。5.7肺動脈高壓患者右心導(dǎo)管術(shù)過程中的注意事項（1）氣泡:操作過程中氣泡可能在管道連接的過程中混入，即使極小的氣泡也會造成壓力測量錯誤。因此，需要注意及時排氣。（2）零點水平和定標錯誤:右心導(dǎo)管術(shù)時零點水平非常重要，右心房壓、右心室壓、肺動脈壓和PAWP的正常值低，測定值受零點水平影響大。調(diào)零時需注意零點不是換能器壓力膜的水平位置，而是所用三通或延長管末端的位置。三通或延長管內(nèi)有氣泡時可致零點水平不準。檢查過程中患者體位變化或?qū)Ч軝z查床升降時，零點水平也必須相應(yīng)調(diào)整。（3）肺動脈內(nèi)導(dǎo)管的位置變化:肺動脈高壓患者常伴肺動脈擴張或肺動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)管遠端位置易發(fā)生變化。在進行持續(xù)壓力監(jiān)測時，需要根據(jù)波形調(diào)整導(dǎo)管位置。6、并發(fā)癥右心導(dǎo)管術(shù)總體安全性較好，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低。但肺血管病特別是肺動脈高壓患者因右心擴張、三尖瓣反流、肺動脈增寬等原因，使操作難度增加，術(shù)中易發(fā)生并發(fā)癥，常與技術(shù)不熟練、導(dǎo)管檢查時間過長有關(guān)。右心導(dǎo)管術(shù)操作并發(fā)癥包括:（1）穿刺并發(fā)癥:局部血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血氣胸。（2）心律失常:最常見?？梢姷礁鞣N心律失常，多與右心房室心肌應(yīng)激性增高、心導(dǎo)管機械刺激室壁及心內(nèi)結(jié)構(gòu)有關(guān)，特別是操作不順利、檢查時間過長時易發(fā)生。重度右心功能不全的患者更易發(fā)生惡性心律失常。心房撲動、心房顫動以及室性心動過速患者如血壓不穩(wěn)定應(yīng)及時電復(fù)律，維持血壓。此外，右心導(dǎo)管術(shù)可引發(fā)右束支阻滯，因此，存在完全性左束支阻滯的患者要警惕心臟驟停的發(fā)生，必要時在臨時起搏器保駕下完成檢查。（3）急性肺水腫、心力衰竭:較少見。往往見于重度肺動脈高壓、右心高度增大、病情不穩(wěn)定的患者。多與術(shù)中患者精神過度緊張和并發(fā)的各種心律失常有關(guān)。應(yīng)及時撤出心導(dǎo)管，停止檢查。頭部墊高給予氧氣吸入，同時給予呋塞米等藥物，必要時行氣管內(nèi)插管輔助呼吸。（4）肺動脈穿孔、破裂:是右心導(dǎo)管術(shù)的罕見并發(fā)癥，可導(dǎo)致咯血、低氧血癥和休克，嚴重者窒息死亡，需要急請外科、介入科等多學(xué)科會診處理。（5）血栓形成或栓塞:多見于高凝狀態(tài)患者，術(shù)中應(yīng)間斷用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。（6）迷走反射:可見于術(shù)中或術(shù)后，精神緊張、疼痛、禁食等因素誘發(fā)患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細弱、出汗等癥狀，應(yīng)及時處理，給予快速補液，靜脈給予阿托品、多巴胺和擴容藥物。（7）導(dǎo)管打折、斷裂:往往因操作不當引起，打折導(dǎo)管應(yīng)小心解開死扣，然后取出即可。斷裂的導(dǎo)管可應(yīng)用異物鉗取出。（8）心臟穿孔和心包壓塞:一旦確診急性心臟壓塞，應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，迅速排除積液，必要時行外科心包切開引流術(shù)。為減少操作帶來的并發(fā)癥，避免因?qū)Ч軝z查造成的死亡，建議采取如下措施:（1）肺動脈高壓初治患者特別是重癥患者的右心導(dǎo)管術(shù)檢查要在有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心進行;（2）導(dǎo)管室應(yīng)備有除顫儀、麻醉劑、起搏器、各種急救藥品，并能持續(xù)監(jiān)測心電和血壓;（3）檢查者技術(shù)要熟練，選擇合適的入路，縮短檢查時間;當導(dǎo)管推送不暢時，應(yīng)使用稀釋的對比劑觀察導(dǎo)管前方相關(guān)情況，切勿盲目送管;（4）檢查前盡量改善患者的心肺功能，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等;（5）術(shù)中密切觀察患者情況，一旦出現(xiàn)血壓降低、頻發(fā)室性早搏或束支阻滯、胸悶、胸痛等異常情況應(yīng)及時處理，必要時中止檢查。7、結(jié)果計算與分析7.1血流動力學(xué)指標測量和計算7.1.1壓力記錄記錄右心房壓力（A波/V波/平均壓）、右心室壓力（收縮壓/舒張壓/右心室舒張末期壓力）、肺動脈壓力（收縮壓/舒張壓/平均壓）、PAWP。7.1.2氧耗量的計算直接測定氧耗量較繁瑣，臨床上常用體表面積和基礎(chǔ)熱量間接推算出每分鐘氧耗量，公式如下:氧耗量（ml/min）=基礎(chǔ)熱量[cal/（m2·h）]×209÷60×體表面積（m2）。基礎(chǔ)熱量可按年齡、體重和身高查表獲得，常數(shù)209為1cal熱量需氧毫升數(shù)，60為每小時換算為每分鐘。氧耗量也可以用簡易公式計算獲得:氧耗量（ml/min）=125ml/（min·m2）×體表面積（m2）。氧耗量是根據(jù)正常人年齡、性別和體表面積得到的估算值。由于患者基礎(chǔ)代謝與正常人不同，而且有創(chuàng)檢查帶來的不適和緊張會進一步影響代謝狀況，致使患者實際氧耗量與估算值不符。7.1.3Fick法計算體肺循環(huán)血量關(guān)于血氧飽和度的說明:體動脈和肺動脈血氧飽和度以實測值為準;（2）SvO2:由于不同途徑的靜脈血在肺動脈混合均勻，肺動脈血氧飽和度可反映SvO2，然而臨床中常遇到患者存在心內(nèi)分流的狀況，肺動脈血氧飽和度受分流影響無法準確反映SvO2，因此采用以下公式計算SvO2:（3）肺靜脈血氧飽和度:導(dǎo)管送入肺靜脈或左心房者，肺靜脈血氧飽和度按實測值計算，否則需估算:當存在心內(nèi)分流時，若無肺實質(zhì)疾病，肺靜脈血氧飽和度按98%估算;存在肺實質(zhì)病變時，當體動脈血氧飽和度小于95%時，若無右向左分流，肺靜脈血氧飽和度按股動脈血氧飽和度估算，若同時存在右向左分流，肺靜脈血氧飽和度無法估算，建議導(dǎo)管經(jīng)分流口至肺靜脈直接測定肺靜脈血氧飽和度。肺動脈高壓患者多數(shù)伴有低氧血癥，當動脈血氧飽和度<95%時如何估算肺靜脈血氧飽和度并無統(tǒng)一標準。如不存在心內(nèi)分流，采用標準熱稀釋法直接測定心輸出量可以避免上述不足。熱稀釋法與間接Fick法測定肺動脈高壓患者的心輸出量一致性欠佳，兩種方法測定結(jié)果不能互換。心輸出量正常值范圍為4~8L/min。當出現(xiàn)心輸出量升高時，應(yīng)考慮存在高血流動力學(xué)狀態(tài)或心外分流，如甲狀腺功能亢進癥、貧血、外周動靜脈分流或門體分流等。7.1.4全肺阻力（TPR）及肺血管阻力（PVR）的計算肺血管阻力指數(shù)（WU·m2）=PVR（WU）×體表面積（m2）PVR正常值范圍:47~160dyn·s·cm-5，<2WU。根據(jù)《2022歐洲心臟病學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會肺動脈高壓診治指南》，動脈型肺動脈高壓血流動力學(xué)診斷必須滿足mPAP>20mmHg，PAWP≤15mmHg，同時PVR>2WU。由于部分肺動脈高壓患者不易測到PAWP，特別是重度肺動脈高壓伴有肺動脈擴張和（或）肺動脈瓣關(guān)閉不全時，即使在X線透視下將導(dǎo)管送到理想位置后也不易固定，常彈回至主肺動脈內(nèi)，只能用TPR反映PVR的變化。在肺動脈壓力正常或輕度增高者中，PAWPTPR與PVR的差別影響較大，而在中至重度肺動脈高壓時影響較小，可以用TPR反映肺動脈高壓患者PVR變化的情況。當PAWP不易獲取時，不建議反復(fù)嘗試，反復(fù)測量PAWP將延長導(dǎo)管檢查時間，增加并發(fā)癥的風險。7.1.5計算心臟指數(shù)心臟指數(shù)[L/（min·m2）]=Qs（L/min）÷體表面積（m2），正常值范圍2.5~4.0L/（min·m2）。心臟指數(shù)是動脈型肺動脈高壓危險分層的指標之一，心臟指數(shù)≥2.5L/（min·m2）屬于低危，心臟指數(shù)2.0~2.4L/（min·m2）屬于中危，心臟指數(shù)<2.0L/（min·m2）屬于高危。7.2血氧飽和度結(jié)果分析根據(jù)右心各腔室血氧飽和度可判斷有無心內(nèi)分流、分流方向、分流水平等。7.2.1左向右分流水平及分流量判斷左向右分流可發(fā)生在心房水平、心室水平、肺動脈水平和腔靜脈水平。早年國內(nèi)外對左向右分流的判斷主要來自于分流前后血氧含量的差異，隨著血氣分析方法學(xué)的進展，逐漸用血氧飽和度來替代血氧含量，以降低患Hb含量對結(jié)果的影響，但并沒有一致的標準。肺動脈高壓患者右心導(dǎo)管術(shù)的目的之一就是除外分流性先天性心臟病，但隨著肺動脈壓力的升高，左向右分流逐漸減少，血氧飽和度的差異亦隨之減小。因此，為減少先天性心臟病的漏診，專家建議采用最低的血氧飽和度差異值作為標準，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師進一步尋找肺動脈高壓原因。心房水平存在左向右分流:當右心房平均血氧飽和度較上下腔靜脈高9%及以上時，除外心室水平左向右分流伴有三尖瓣關(guān)閉不全者，需考慮存在心房水平的左向右分流，常見于房間隔缺損、肺靜。脈異位引流入右心房、冠狀動脈瘺入右心房等疾病。心室水平存在左向右分流:當右心室平均血氧飽和度較右心房高5%及以上時，需警惕心室水平存在左向右分流，常見于室間隔缺損、主動脈竇瘤破入右心室等疾病。肺動脈水平存在左向右分流:當肺動脈血氧飽和度較右心室高3%以上時，考慮存在肺動脈水平左向右分流，常見于動脈導(dǎo)管未閉、主肺間隔缺損等疾病。腔靜脈水平存在左向右分流:當腔靜脈血氧飽和度異常增高時，應(yīng)懷疑腔靜脈水平存在左向右分流，多見于肺靜脈異位引流入腔靜脈，也可見位于腔靜脈或髂股靜脈水平的動靜脈瘺。左向右分流量的判斷:通過計算Qp與Qs的比值（Qp/Qs）來判斷分流量大小。正常時，Qp/Qs=1;1<Qp/Qs<1.5為少量分流;1.5≤Qp/Qs<2為中等量分流;Qp/Qs≥2為大量分流。7.2.2右向左分流判斷正常人外周動脈血氧飽和度為95%~100%，如果外周動脈血氧飽和度<95%，在排除肺部疾患導(dǎo)致的血氧交換障礙后，應(yīng)考慮存在右向左分流，低于90%時患者可出現(xiàn)紫紺。7.2.3動脈型肺動脈高壓危險分層SvO2是動脈型肺動脈高壓危險分層的指標之一，SvO2>65%屬于低危，SvO260%~65%屬于中危，SvO2<60%屬于高危。心臟每搏指數(shù)（SVI）=（心臟指數(shù)×1000）÷心率，可以作為動脈型肺動脈高壓危險分層的指標，SVI>38ml/m2屬于低危，SVI31~38ml/m2屬于中危，SVI<31ml/m2屬于高危。7.3右心導(dǎo)管術(shù)常見參數(shù)的正常參考值肺血管病患者第一次進行右心導(dǎo)管術(shù)檢查時，必須進行完整的血流動力學(xué)評估，常見參數(shù)正常值范圍如表3所示，包括直接測量獲得和通過計算獲得的參數(shù)。7.4急性肺血管反應(yīng)性試驗結(jié)果解讀目前多采用歐洲心臟病學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會肺動脈高壓診治指南推薦的急性肺血管反應(yīng)性試驗陽性標準:mPAP下降≥10mmHg且絕對值≤40mmHg，同時心輸出量保持不變或增加。對于基線mPAP低于40mmHg的患者，支持判斷陽性依據(jù)的數(shù)據(jù)極少。若患者吸藥后心輸出量正常的條件下mPAP顯著下降（超過20%），合理做法是進行CCB的試驗治療，并評估臨床療效。需要注意的是，急性肺血管反應(yīng)性試驗陽性、口服CCB的患者，需要逐漸滴定至能夠耐受的最大劑量，并在3~6個月評價患者功能狀態(tài)及血流動力學(xué)指標，以明確長期使用CCB的有效性和安全性。8、兒童右心導(dǎo)管術(shù)操作注意事項（1）可疑肺動脈高壓的兒童，尤其是初診的患者，如無禁忌證，需要同時做右心導(dǎo)管術(shù)和左心導(dǎo)管術(shù)。（2）由于肺動脈高壓兒童右心導(dǎo)管術(shù)的并發(fā)癥風險相對較高（1%~3%，尤其在嬰幼兒和病情較重的患兒中），因此需要充分評估風險