上消化道大出血救治要點課件

一、[概述]上消化道出血（指屈氏韌帶以上的消化道等部位出血）包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺及膽道的出血，是內(nèi)外科常見的急癥。臨床上表現(xiàn)為嘔血、便血和急性失血引起的全身變化。第一頁，共44頁。上消化道大出血是指：嘔血、大量便血導(dǎo)致血壓、脈搏明顯變化，血紅蛋白低于90g/L或紅細(xì)胞壓積降至28%以下的情況。成人一次失血量在800ml以上，或超過全身總血量的20%時，即可出現(xiàn)休克體征。如出血不止或治療不及時時，可導(dǎo)致死亡。上消化道大出血的病死率與病因誤診率目前仍然較高，分別約在10%與20%以上，應(yīng)引起重視。第二頁，共44頁。二、[病因]

上消化道出血的原因（一）一、胃十二腸潰瘍疾病二、食管疾病胃潰瘍食管胃底靜脈曲張十二指腸潰瘍食管噴門粘膜撕裂癥應(yīng)激性潰瘍食管炎伴糜爛糜爛性胃炎食管潰瘍胃癌食管癌胃平滑肌瘤食管憩室炎胃粘膜脫垂食管裂孔疝胃腸血管瘤胃腸動靜脈畸形胃手術(shù)后吻合口潰瘍十二指腸憩室炎十二指腸炎十二指腸異位胰腺第三頁，共44頁。上消化道出血原因（二）三、上胃腸鄰近四、全身性疾病五、藥物和其它器官疾病膽道出血

流行性出血熱乙酰水揚酸胰腺疾病累及鉤端螺旋體病保泰松十二指腸白血病消炎痛胰島非β細(xì)胞瘤敗血癥激素肝脾動脈瘤血友病酒精主動脈瘤血小板減少性紫癜強(qiáng)酸強(qiáng)堿腐蝕劑縱膈腫瘤彌漫性轎管內(nèi)凝血X線深部照射縱膈膿腫凝血機(jī)制障礙尿毒癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性動脈周圍炎

第四頁，共44頁。上消化道出血的原因很多：大量出血的原因臨床以胃、十二指腸潰瘍最多見，其次為食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性胃粘膜損害、胃癌出血和膽道出血。在臨床上也應(yīng)考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。第五頁，共44頁。上消化道大出血的常見原因有：（一）潰瘍病出血

胃、十二指腸潰瘍是上消化道大出血的主要原因，約占50%-55%。其中十二指腸潰瘍出血占3/4。當(dāng)潰瘍持續(xù)進(jìn)展至基底部的較大血管被腐蝕消化而穿透時，則可導(dǎo)致大出血，是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥。大多數(shù)病人的出血來自胃小彎或十二指腸后壁的穿透性潰瘍。第六頁，共44頁。（二）食管胃底曲張靜脈破裂出血：

是出血原因的第二位，約占20-25%。肝硬化引起的門靜脈高壓癥主要表現(xiàn)為門體循環(huán)間側(cè)循環(huán)大量開放形成靜脈曲張、腹水、脾腫大、脾功能亢進(jìn)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管下段胃底曲張靜脈破裂出血，常因此導(dǎo)致病人死亡，病死率高達(dá)50%。

第七頁，共44頁。（三）急性胃粘膜損害

在上消化道出血中占第三位，約占10-20%。急性胃粘膜損害包括應(yīng)激性潰瘍和糜爛性胃炎等。第八頁，共44頁。（四）胃癌

當(dāng)胃組織因缺血、壞死形成潰瘍，或癌腫擴(kuò)大侵蝕基底較大血管時，即可引起大量出血。雖然胃癌病人上消化道出血是常見的現(xiàn)象，但大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)少量出血，發(fā)生大出血者相對較少。國內(nèi)文獻(xiàn)報道約占1-3%。第九頁，共44頁。（五）膽道出血

常繼發(fā)于膽道感染、肝膿腫、肝破裂及肝腫瘤等疾病。臨床較少見，約占0.56-1.0%。第十頁，共44頁。三、[診斷]（一）出血情況1、出血的方式與顏色

上消化道出血的表現(xiàn)方式為嘔血或便血。一般來說，幽門以上的出血常表現(xiàn)為嘔血（鮮紅、暗紅或咖啡色），幽門以下的出血則表現(xiàn)便血（柏油樣、鮮紅或紫紅）。當(dāng)幽門以上出血量大，胃內(nèi)存血300ml以上時，大都發(fā)生嘔血，同時也有便血；而出血量小，胃內(nèi)存血少，則只表現(xiàn)為便血。反之，如幽門以下大量出血反流入胃亦可引起嘔血。出血的顏色與血液在胃腸內(nèi)停留的時間有關(guān)。如嘔出鮮血或血塊，表示出血量大、速度快，在胃內(nèi)的停留的時間短；如嘔出咖啡色，則表示出血量少且慢，在胃內(nèi)停留時間長，血液經(jīng)胃酸作用成正鐵血紅素所致。黑便的色澤取決于出血量與速度、腸蠕動，在腸內(nèi)停留的時間，如出血量大、速度快、腸蠕動強(qiáng)，在腸道內(nèi)停留時間短，則排出暗紅色稀便；反之為柏油樣黑便，是由于血紅蛋白中鐵經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌作用與硫化物結(jié)合形成硫化鐵所致。第十一頁，共44頁?？偟膩碚f，出血表現(xiàn)方式與出血的顏色主要取決于出血的速度和出血的多少，而出血部位的高低是次要的。嘔血者一般比單純便血者的出血量大；大便次數(shù)增多且黑便稀薄者較大便次數(shù)正常且黑糞尚成形者的出血量大。上消化道大量出血4h后即可便血，便血者可無嘔血，而嘔血者必然伴有便血。出血量大于5ml，大便潛血試驗（+）；出血量大于60ml/次，出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血大于250-300ml，病人可出現(xiàn)嘔血；出血量小于400ml/次，無全身癥狀。第十二頁，共44頁。

2、出血的臨床特點：不同病因的出血，臨床有其不同的特點：①食管胃底曲張靜脈破裂出血，病情危急，出血迅猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，易導(dǎo)致休克。臨床上以嘔血為主，色鮮紅或混有血塊，同時伴有便血但單純便血者較少。在極積手術(shù)治療的同時，短期內(nèi)可反復(fù)嘔血。②潰瘍病、急性胃粘膜損害的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml。臨床可以嘔血為主，也可以便血為主，經(jīng)極積的非手術(shù)治療，出血多可控制，但日后可再出血。③膽道出血，量一般不多，一次為200-300ml，但常呈周期性發(fā)作，間歇期一般為1-2周。第十三頁，共44頁。3、出血量的估計（1）根據(jù)出血頻度與數(shù)量

記錄嘔血或便血的次數(shù)、數(shù)量，能較客觀地估計出血量。但應(yīng)考慮出血停止后仍有部分血液貯存在腸道內(nèi)，以及嘔血和便血時?；煊惺澄锖拖旱囊蛩?。（2）根據(jù)血壓、脈搏

血壓、脈搏的改變與出血量的多少有密切關(guān)系，見下表。如病人出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，血壓下降，表示血循環(huán)銳減至少20%，可采用休克指數(shù)[脈搏/收縮壓（mmHg）]估計失血量，正常為0.54±0.02。當(dāng)休克指數(shù)上升為1，失血為1000ml，1.5則失血為1500ml，2.0則失血為2000ml。第十四頁，共44頁。血壓、脈搏與出血量的關(guān)系收縮壓（mmHg）失血量（ml）脈搏（次/分）失血量（ml）

?100?2009020090500-1000100500

?70?1000?1001000第十五頁，共44頁。（3）根據(jù)出血后癥狀與體征出血后15分鐘內(nèi)無癥狀表示出血量小，一次出血量少于400ml時可無癥狀。出血后即出現(xiàn)頭暈、心悸、脈搏細(xì)速、血壓下降，則表示出血量大。如面色蒼白、皮膚濕冷、站立時暈眩，表明失血量占血容量的20%；若24h內(nèi)有兩次大量血便，或站立時血壓下降20-30mmHg，或中心靜脈壓有明顯下降，表明失血量占血容量25%以上；若大量嘔血，手掌皮膚無血色，或平臥時出現(xiàn)休克癥狀，均表明失血量占血容量30%以上。第十六頁，共44頁。（4）根據(jù)實驗室檢查：

如血紅蛋白?90g/L，紅細(xì)胞壓積?0.28，表明失血量?800ml,當(dāng)血尿素氮?8.5mmol/L,而血肌酐正常時，表明失血量?1000mml。第十七頁，共44頁。4、出血程度的判斷：消化道出血程度的分級：程度失血量血壓脈搏血紅蛋白臨床表現(xiàn)輕失血量?500ml基本正常正常無變化可有頭昏、乏力占血容量10%中失血量800-1000ml收縮壓降至100次/分70-100g/L一時性昏眩，口渴、占血容量20%90mmHg煩躁不安、少尿重失血量?1500ml收縮壓

?120次/分

?70g/L心悸、四肢濕冷、占血容量30%以上?80mmHg神志模糊、少尿或無尿第十八頁，共44頁。5、出血是否繼續(xù)的判斷

一次出血后，黑便可持續(xù)三天。因此，不能光憑黑便來估計出血是否停止，主要應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行判斷。下列情況提示有繼續(xù)出血或再出血。（1）反復(fù)嘔血，甚至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或有血塊。提示出血量多，血液在胃內(nèi)停留時間短。（2）便血次數(shù)增多而變?yōu)橄”?，由柏油樣便轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，甚至鮮紅色便。提示出血量大，腸道受血液刺激蠕動增強(qiáng)，血液在腸道內(nèi)停時間短，并有腸鳴音亢進(jìn)。第十九頁，共44頁。（3）紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高。（4）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)雖經(jīng)輸液輸血，但未見好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化，或經(jīng)積極治療，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定，中心靜脈壓暫時恢復(fù)后又下降。（5）在充分補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（6）第一次出血量大者易發(fā)生再出血；嘔血為主者較便血為主者再出血機(jī)會多；第一次出血后48h內(nèi)未再出血者再出血的機(jī)會少。第二十頁，共44頁。（二）病史

病史為最基本的臨床資料，大部分病人根據(jù)病史即可作出初步診斷，應(yīng)著重了解嘔血、便血發(fā)生的時間、次數(shù)、顏色、出血量、出血誘因以及既往家族史。第二十一頁，共44頁。（三）體征急性上消化道大出血主要是有效循環(huán)血量銳減而使重要器官微循環(huán)灌流不足。典型的臨床表現(xiàn)為呼吸急促，心動過快，皮膚蒼白，四肢濕冷，血壓下降，尿少等。同時不同的病因有相應(yīng)的體征。第二十二頁，共44頁。（四）實驗室檢查首先應(yīng)迅速完成血常規(guī)、血型、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、出凝血時間測定等檢查，同時需作血清電解質(zhì)離子濃度、肝功能、尿常規(guī)及有關(guān)腎功能方面的化驗檢查。上消化道大出血時，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積均降低，如呈進(jìn)行性下降，表明出血量大、出血在繼續(xù)。血尿素氮>20mmol/L而無腎功能衰竭存在時，亦表明出血未停止。第二十三頁，共44頁。（五）輔助檢查1、吞線試驗適用于出血量少，經(jīng)內(nèi)窺鏡及X線檢查診斷仍不明確者，尤其是十二指腸遠(yuǎn)側(cè)段及空場上段的出血。2、內(nèi)窺鏡檢查是診斷上消化道出血的重要手段。纖維胃鏡檢查不僅可以明確出血的部位，而且還可以明確出血的原因。檢查應(yīng)在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行，24小時內(nèi)檢查陽性率最高，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，48小時后檢查陽性率大為降低僅達(dá)30%左右。第二十四頁，共44頁。3、X線鋇餐檢查

雖對食管靜脈曲張或胃十二指腸潰瘍有診斷意義，但在上消化道急性出血期內(nèi)不宜作此項檢查。4、三腔管氣囊壓迫試驗

置入三腔管后，將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，用生理鹽水將胃內(nèi)積血沖洗干凈。第二十五頁，共44頁。5、選擇性動脈造影

經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，而仍然有活動性出血者，可采用經(jīng)股動靜插管至腹腔動脈，注入造影劑，了解血解剖情況，若有造影劑溢出，即可明確出血部位。6、手術(shù)探查

少數(shù)病例出血的定位和定性比較困難，即使經(jīng)過多種輔助檢查，有的仍難以確定。如出血持續(xù)不斷、量大而不止，危及生命，則不應(yīng)消極等待，應(yīng)在充分準(zhǔn)后，及時手術(shù)探查，以免貽誤挽救病人的時機(jī)。第二十六頁，共44頁。四、[鑒別診斷]

（一）嘔血與咯血的鑒別：

嘔血咯血病史消化系統(tǒng)疾病

呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病出血方式嘔血

咯血出血顏色咖啡色、暗紅色、偶為鮮紅色

呈鮮紅色混有物食物殘渣或胃液（酸性）

泡沫及痰（堿性）伴隨癥狀嘔前上腹不適、惡心

咯前喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽黑便一定出現(xiàn)

一般不出現(xiàn)第二十七頁，共44頁。（二）假性嘔血、黑便的鑒別：鼻咽口腔的疾?。ū囚?、拔牙后出血）出血后吞下，可表現(xiàn)有嘔血和黑便；進(jìn)食家禽、畜的血液后，可引起黑便，隱血試驗陽性；口服某些藥物或進(jìn)食某些蔬菜可使大便呈黑色但無光澤，隱血試驗陰性。通過仔細(xì)詢問病史、查體及化驗檢查大多鑒別無困難。第二十八頁，共44頁。（三）上消化道出血與下消化道出血的鑒別

當(dāng)上消化道大出血來勢兇猛，出血急，量很大時，由于腸蠕動過速，血在腸道內(nèi)停留時間短，便出的血可能較為鮮紅，此時應(yīng)與下消化道出血相鑒別。第二十九頁，共44頁。上消化道出血與下消化道出血的鑒別點

上消化道出血下消化道出血1、血液來自食管、胃、十二指腸，來自肛直腸、結(jié)腸和小腸，常由潰瘍病、食管胃底曲張靜脈破常由肛裂、痔、腸癌、息肉裂、急性胃粘膜損害、胃癌和膽道和腸道感染等疾病引起。疾病引起。2、常有嘔血、便出物多柏油樣或紫色。無嘔血、便出物多為鮮紅色或或暗紅色血便、可帶有大便或糜爛組織。3、借助鋇餐、纖維胃鏡、動脈造影等借助肛診、直腸鏡、纖維檢查發(fā)現(xiàn)病變。結(jié)腸鏡等發(fā)現(xiàn)病變。第三十頁，共44頁。五、[治療]上消化道出血的治療：首先應(yīng)恢復(fù)和維持有效循環(huán)血量，并采取一切有效的非手術(shù)治療措施控制出血。然后根據(jù)失血量，出血原因及出血是否繼續(xù)，有無其它并發(fā)癥，作出綜合分析。把握手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)癥，有明確手術(shù)指征而又無禁忌證者應(yīng)果斷實行手術(shù)治療，以根除病因。第三十一頁，共44頁。（一）一般處理：

患者絕對臥床休息，保曖，保持安靜（鎮(zhèn)靜），保持呼吸道暢通，防止嘔吐物致窒息，必要時給氧。禁食、胃腸減壓。加強(qiáng)監(jiān)測，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、中心靜脈壓以及末稍神經(jīng)灌注情況，準(zhǔn)確記錄嘔血或便血次數(shù)、數(shù)量、顏色。動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮和電解質(zhì)變化，同時觀察尿量。第三十二頁，共44頁。（二）補(bǔ)充血容量

應(yīng)盡快輸液、輸血，以糾正血容量不足，維持血循環(huán)的穩(wěn)定。立即開通一條或兩條靜脈通道，穿刺有困難時，應(yīng)迅速作靜脈切開。先快速輸入平衡液或代血漿，同時采血驗血型、配血、查血液生化，全血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能試驗等。應(yīng)盡早輸血，輸血指征為：①血紅蛋白在80g/L以下，紅細(xì)胞在3×1012/L以下；②收縮壓在90mmHg以下；③脈搏在120次/min以上。第三十三頁，共44頁。（三）止血措施1、藥物治療（1）去甲腎上腺素

可使胃腸局部血管收縮、減少血流量達(dá)到止血作用。適用于潰瘍病、急性胃粘膜損害及門脈高壓癥出血。用法：①口服法：將去甲腎上腺素8-10mg加入100ml冷開水中口服；或用1-2mg加5.5%氫氧化鋁膠2ml口服，3-4次/日。②胃內(nèi)灌注法：將去甲腎上腺素8mg加入冰生理鹽水100ml內(nèi)，由胃管內(nèi)注入。體法對動脈硬化病人應(yīng)慎用。第三十四頁，共44頁。（2）垂體后葉素

使內(nèi)臟小動脈強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致內(nèi)臟血流減少，從而降低門靜脈壓力。主要用于控制門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血，對急性胃粘膜損害及潰瘍病出血也有作用。第三十五頁，共44頁。（3）抑酸藥物

可使胃酸分泌減少，降低胃液酸度，促進(jìn)止血。酸性環(huán)境可抑制凝血過程及血小板功能，而依賴酸性環(huán)境的胃蛋白酶及溶纖維素可對血凝塊產(chǎn)生溶解作用，胃液PH在4-5以上時止血效果較好，最理想為7。主要用于急性胃粘膜損害、潰瘍病及門靜脈高壓癥出血。常用抑酸藥物有：⑴甲氰咪胍（西咪替叮）：為H2受體拮抗劑。用法：①甲氰咪胍600-800mg加入5%GS500ml，靜滴。②甲氰咪胍200mg加入5%GS250ml，靜滴，每6h一次。連續(xù)5天。⑵洛賽克：質(zhì)子泵阻滯劑，可使胃液酸度近乎中性。用法：洛賽克40mg加入5%GS500ml，靜滴，每12h一次。第三十六頁，共44頁。（4）生長抑素

能收縮內(nèi)臟血管、減少血流量和抑制胃酸分泌。門脈高壓出血時給予生長抑素可顯著減低肝血流量及肝靜脈楔入壓力而對全身血液循環(huán)沒有顯著不利影響。故生長抑素主要用于門脈高壓癥出血，對潰瘍病及急性胃粘膜損害出血也有良好的止血效果。目前臨床使用的藥物有：⑴善得定為人工合成生長抑素八肽類似物。用法：①善得定0.2mg，皮下注射，每6-8h一次。②善得定0.2mg，加入生理鹽水20ml，靜推。每6-8h一次。⑵施他寧系人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長抑抑制在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用方面完全相同。用法：施他寧0.25mg緩慢（3-5分鐘）靜脈推注；或每小時靜滴0.25mg，可連續(xù)用藥12h以上。第三十七頁，共44頁。（5）凝血酶

可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，起止血作用。主要用于急性胃粘膜損害及潰瘍病出血。用法：凝血酶8000-40000u，以溫水（37℃左右）稀釋至60-100ml，口服。對出血部位不明者，應(yīng)更換體位，使藥與出血部位接觸而起止血作用。必要時4-6h后重復(fù)一次。（6）其他止血藥物

止血環(huán)酸、止血敏、6-氨基乙酸、對羧基芐胺等。療效不完全肯定。對肝硬化伴凝血酶原時間延長者，可選用維生素K。中藥：如云南白藥、三七、白芨粉等，可適用于胃粘膜損害及潰瘍病出血。第三十八頁，共44頁。2、三腔管氣囊壓迫止血

適用于門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血的緊急處理。向胃氣囊注氣200-300ml，向食管囊注氣100-150ml，利用充盈的胃、食管氣囊，分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈達(dá)到止血的目的。第三十九頁，共44頁。3、胃內(nèi)降溫止血

放置胃管，用4℃冰鹽水反復(fù)灌洗胃腔，使其降溫而血管收