關(guān)于體外膜肺支持治療的幾點(diǎn)認(rèn)識演示文稿

關(guān)于體外膜肺支持治療的幾點(diǎn)認(rèn)識演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期五（優(yōu)選）關(guān)于體外膜肺支持治療的幾點(diǎn)認(rèn)識現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期五什么是ECMO?ECMO（Extra-CorporealMembraneOxygenation)是一種體外循環(huán)。傳統(tǒng)的體外循環(huán)（CPB)，用于在短時間內(nèi)，暫時性的開心手術(shù)時代替心肺功能。屬于OpenSystem體外循環(huán)；

ECMO是屬于CloseSystem體外循環(huán)，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長時間（平均5-8天）?，F(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期五什么是ECMO?一方面使肺部得到休息，減少使用呼吸機(jī)造成肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。因其能提供心肺功能，亦稱ECLS(Extra-CorporealLifeSupport)?，F(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的發(fā)展歷史（一）1963年8月，Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰的問題。1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報(bào)道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的發(fā)展歷史（二）1973年，Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1975年，Bartlett報(bào)道第一例ECMO成功患兒。1979年，Zapol等報(bào)道成人ARDS應(yīng)用ECMO的研究報(bào)告：對照組（3/48）；ECMO組（4/42）1984年，Bartlett等報(bào)告了嚴(yán)重肺動脈高壓患兒行ECMO后存活率是80%。1984年:LoefromNewOrleans21/30(70%)ShortfromWashingtonD.C.18/23(78%)現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的發(fā)展歷史（三）1986年，Bartlett，72/100(72%)1987年，Redmond，36/40（90%）1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。1994年，在英國召開ECMO國際會議，提出ECMO對兒童特別是新生兒有很好的療效。1999年，ELSO，3528患兒，（83%）

Michigan，500成年患者，（45%）現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO的應(yīng)用原理“Outgoesthebadblood，ingoesthegoodblood?！毙呐K和肺得到休息氧供CO2排除血流動力學(xué)穩(wěn)定現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO的應(yīng)用原理現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的適用范圍（一）早期死亡率高，主要原因是“選擇患者”不當(dāng)。可逆性呼吸衰竭患者可考慮用，其中包括；

1、新生兒肺部疾患 肺透明膜病 胎糞吸入性肺炎 新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN)

先天性膈疝 敗血癥/肺炎現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的適用范圍（二）2、成人(急性)呼吸窘迫綜合征（ARDS)：

急性休克、誤吸、嚴(yán)重?fù)p傷、感染等誘發(fā)ARDS。

臨床表現(xiàn)：肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙、肺動脈高壓。

常規(guī)治療：機(jī)械呼吸治療（PEEP)

利：逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性肺泡萎陷，改善肺泡氣體交換

弊：不能解決肺內(nèi)分流；氧中毒；影響靜脈回 流現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的適用范圍（三）3、心功能支持治療：藥物、機(jī)械循環(huán)輔助（IABP、VAD、ECMO、人工心臟)、心臟或心肺聯(lián)合移植。ECMO輔助的利與弊：

利：床旁手術(shù)、可快速建立（20-30min);經(jīng)皮技術(shù)、局麻；可進(jìn)行LV、RV、Lung輔助治療

弊：LVafterloadLVEDPLAP

肺水腫現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的適用范圍（四）4、肺移植，用ECMO替代CPB的優(yōu)點(diǎn)：

a、少用或不用肝素，以減少出血

b、維持好心肺功能

c、術(shù)野無插管干擾

d、左肺與右肺的移植無差異

e、較好地過渡到ICU維持呼吸功能現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的適用范圍（五）5、神經(jīng)外科手術(shù)6、口腔外科手術(shù)7、在Non-heart-beatingDonors(NHBD)維持供體腹部臟器的功能現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期五患不同病種的新生兒患者應(yīng)用ECMO后的存活率

(Table1)現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期五患不同病種的兒童患者應(yīng)用ECMO后的存活率

(Table2)現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期五患不同病種的成年患者應(yīng)用ECMO后的存活率

(Table3)現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期五新生兒和兒童患者應(yīng)用ECMO進(jìn)行心臟輔助后的存活率

(Table3)現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的應(yīng)用指征新生兒行ECMO的指征

1、胎齡>34weeks 2、體重>2kg 3、<10天的機(jī)械通氣支持

4、無復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重染色體疾病、不可治愈的腎功能衰竭

5、顱內(nèi)超聲顯示無顱內(nèi)出血

6、Oxygenationindex(OI)<300mmHg 7、(A-a)DO2>600mmHg現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期五反應(yīng)肺換氣功能的幾個指標(biāo)1、Oxygenationindex(OI):OI=PaO2/FiO2正常值430-560mmHg，<300mmHg（急性肺損傷）；<200mmHg（ARDS)2、(A-a)DO2：正常值在呼吸空氣時10-15mmHg，吸入純氧時為25-75mmHg，>610mmHg(for8hours，80%mortality)；>600mmHg（for12hours，100%mortality)3、肺內(nèi)分流率增加（Qs/Qt)：正常值3-5%，ARDS與低氧血癥的改變主要為Qs/Qt增加現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的應(yīng)用指征ARDS行ECMO呼吸治療：

FiO2=1.0 PEEP>5cmH2O PaO2<50mmHg Peakairwaypressure>45cmH2O Oxygenationindex(OI)<200mmHg DA-aO2>600mmHgQs/Qt>30%現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期五ECMO治療的應(yīng)用指征心臟輔助

1、術(shù)前行ECMO見于：心臟手術(shù)前改善心功能；心臟移植前過渡。

2、術(shù)后行ECMO見于：術(shù)后心源性休克；先心病矯治術(shù)后肺高壓危象；心臟移植后

3、可逆性心肌?。盒募⊙祝滑F(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期五病例1：患兒6個月，7.5kg，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余，門診以診斷“先天性心臟病，肺動脈狹窄”收入院。術(shù)前檢查：

ECG：竇性心律，電軸右偏，右室肥厚

X-ray：C/T0.59UCG：右心增大，肺動脈瓣增厚，開放幅度減低，瓣環(huán)偏窄，主肺動脈近端偏窄（9mm)，瓣下右室流出道亦窄?，F(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期五病例1：CPB預(yù)充：庫血400ml，5%NaHCO315ml，RL120ml，10%葡萄糖酸鈣15ml，Albumin100mlCPB過程：常規(guī)建立CPB，最低鼻溫23.6℃，最低流量40-50ml/kg，約16min，心肌血流阻斷45min，自動復(fù)跳，CPB76min，順利脫機(jī)，停機(jī)時MAP53mmHg，CVP13mmHg，SvO268%，轉(zhuǎn)中尿10ml，超濾300ml?，F(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期五病例1：CPB停機(jī)后：SpO2略有下降，測壓：AO80/45(55-60mmHg)，RVP43/10(25)，PAP27/15(22)，LAP10-11mmHg，CVP14-15mmHg，給魚精蛋白，拔管撤機(jī)。SpO289-80-70%，PaO2低至40mmHg，吸NO等無效，SaO2下降影響循環(huán)，血壓偏低，心率增快。初步印象：灌注肺，再次轉(zhuǎn)機(jī)會加重肺損傷,應(yīng)做ECMO?，F(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期五病例1：６小時后：請示領(lǐng)導(dǎo)，再次轉(zhuǎn)機(jī)，輔助循環(huán)，切開RVOT補(bǔ)片，探查，重新用自體心包片再次加寬，緩慢停機(jī)，SaO2達(dá)98-100%，MAP55-60mmHg，CVP17mmHg，LAP12mmHg。順利返回ICU次日凌晨，患兒死于右心功能衰竭?，F(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期五病例２：患兒，男，7個月，6kg，門診以“主動脈縮窄合并室缺、房缺，肺高壓”收入院。術(shù)前檢查：

X-ray：C/T0.65，肺血多，肺動脈段凸，右室大，左下肺不張。

UCG：右心大，房缺II孔型6mm，室缺干下6mm，肺動脈高壓現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期五病例２：麻醉：右股動脈穿刺順利，右頸內(nèi)V穿刺失敗，改為右鎖骨下V（困難）。開胸：發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，并形成疝，蓋在心臟表面。測壓：主動脈壓73/37(48)；肺動脈壓66/41(34)現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期五病例２：CPB預(yù)充：庫血400ml，5%NaHCO340ml，RL80ml，10%葡萄糖酸鈣15ml，Alb.100ml，甲基30mg/kg，速尿10mg。CPB轉(zhuǎn)流：常規(guī)建立CPB，鼻溫降至16.4℃，肛溫至17.1℃，切斷縫合PDA，停循環(huán)，將主動脈插管送入無名動脈做選擇性腦灌注，10-15ml/kg，25min，用同種肺動脈血管補(bǔ)片，修補(bǔ)干下室缺，阻斷89min，開放升主，自動復(fù)跳。輔助40min后，停機(jī)?，F(xiàn)在是30頁\一共有32頁\編輯于星期五病例２：停機(jī)后：測壓結(jié)果為主動脈壓70/42(53)，肺動脈壓67/37(55)。SpO2較難維持，降至70%以下；二次轉(zhuǎn)機(jī)，65min，停后因SpO2下降，吸入NO無效。三次轉(zhuǎn)機(jī)，35min，左肺活動差，右肺膨脹過度，先后加大潮氣量、高頻通氣、加大PEEP支