急性胃腸炎病歷(修訂版)

醫(yī)院住院病案內(nèi)科：床住院號(hào)：姓名：性別：女病案號(hào)：年齡：52歲婚況：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：XX民族：漢國(guó)籍：中國(guó)家庭地址或單位：郵編：402260住院時(shí)間：/8/301Am病史收集時(shí)間：/8/301Am病史陳說者：患者靠譜程度：靠譜發(fā)病季節(jié)：處暑后問診：主訴：腹痛，解黃色稀水樣大便30＋分鐘。＋現(xiàn)病史：患者于住院前30分鐘因進(jìn)食不潔食品后出現(xiàn)中上腹、臍周連續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少許未消化食品，便后痛苦有所緩解，痛苦無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)肩背部痛苦、無(wú)轉(zhuǎn)移,無(wú)黏液膿血，無(wú)畏寒發(fā)熱、鼻塞、頭痛、肢體酸痛、反酸、噯氣，無(wú)里急后重、肛門灼熱、口渴、浮躁、神昏譫語(yǔ)?；颊呶醋魅魏沃委煟鲜霭Y狀無(wú)緩解?；颊邽楂@得診治，故來(lái)解黃色稀水樣大便6次,非發(fā)射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。既往史：既往體健，否定肝炎、結(jié)核等傳得病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)職業(yè)病史。頭顱五官、呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)精神系統(tǒng)回首無(wú)重要病史供給。過敏史：否定藥物、食品、金屬等過敏。其余狀況：生于當(dāng)?shù)?，小學(xué)文化，農(nóng)民，未到過疫區(qū)，未接觸過疫水，不抽煙、喝酒。無(wú)其余不良喜好。23歲成婚，育一女一子，愛人及子女均體健，月經(jīng)史14歲4650歲，家族中無(wú)2830傳得病及遺傳病史。-1-體格檢查T36.5ocP86次/分R26次/分BP128/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)體位，急性病容，難過貌，神志清楚，查體合作，對(duì)答貼題。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。渾身皮膚溫度、濕度正常，彈性可，渾身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑。渾身淺表淋奉承未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，無(wú)包塊，無(wú)壓痛，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，兩側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約0.3cm，對(duì)光反射敏捷。雙耳聽力正常，外耳道無(wú)溢液，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，無(wú)鼻阻鼻扇，鼻腔暢達(dá)，無(wú)分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，肋空隙無(wú)增寬及變窄，雙肺呼吸動(dòng)度一致，胸式呼吸為主，無(wú)胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語(yǔ)顫無(wú)加強(qiáng)及減弱，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1厘米處，未捫及震顫，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異樣四周血管征。腹平，未見腹壁靜脈顯現(xiàn)及腸型蠕動(dòng)波，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，挪動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音10—14次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。協(xié)助檢查：隨機(jī)血糖：127.3mmol/L；血剖析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×10/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L9；PLT：323×10/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便慣例+隱血示：黃色水樣便，鏡檢WBC0一2/HP,未找到蟲卵,隱血:陽(yáng)性；電解質(zhì)：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。住院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷：急性胃腸炎初次病程記錄.年8月30日10Am，女，52歲，農(nóng)民，因“腹痛，解黃色稀水樣大便＋分鐘。”于年8月30日1Am住院。病史特30點(diǎn)以下：1、老年女性，起病急，病程短，有進(jìn)食不潔飲食史；＋2、于住院前30分鐘因進(jìn)食不潔食品后出現(xiàn)中上腹、臍周連續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少許未消化食品，便后痛苦有所緩解，痛苦無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)肩背部痛苦、無(wú)轉(zhuǎn)移,無(wú)黏液膿血，無(wú)其余不適。患者為獲得診治，故來(lái)我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自生病以來(lái)，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6次,非發(fā)射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。3、查體：T36.5oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。4、協(xié)助檢查：隨機(jī)血糖：127.3mmol/L；血剖析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×10/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L9；PLT：323×10/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便慣例+隱血示：黃色水樣便，鏡檢WBC0一2/HP,未找到蟲卵,隱血:陽(yáng)性；電解質(zhì)：＋K3.41mmol/L,CL-112mmol/L。綜上所述，住院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉—食滯腸胃診斷依照：因進(jìn)食不潔飲食而出現(xiàn)腹痛，惡心、嘔吐，不思飲食，大便稀溏，精神差。舌紅，苔膩，脈滑。辯證剖析：患者飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳導(dǎo)失態(tài)，故腹痛；宿食不化，則濁氣上逆，胃失和降，故惡心嘔吐，本病涉及于脾，脾之運(yùn)化功能瀆職，故見不思飲食，精神差。舌苔、脈象為食滯腸胃之征。鑒識(shí)診斷：痢疾：兩者均表現(xiàn)為大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀疏，且病變部位均在腸間，但泄瀉以排便次數(shù)增加，糞便稀溏，甚至泄出如水樣為主癥。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白黏液為主癥。泄瀉亦可有腹痛，但多與腸鳴腹脹同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后即減；而痢疾之腹痛是與里急后重同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后不.減。兩者不難分辨。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎診斷依照：①老年女性，病程短，起病急，有進(jìn)食不潔飲食史。②有中上腹、臍周連續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少許未消化食品，便后痛苦有所緩解的臨床表現(xiàn)。③查體：中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音10—14次/分。診斷計(jì)劃：1、消化內(nèi)科護(hù)理慣例；2、二級(jí)護(hù)理；3、中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯，方用“保和丸”加減。山楂15g神曲15g木香15g萊菔子15g陳皮15g半夏15g茯苓15g連翹12g雞內(nèi)金12g上方加水500毫升，煎取300毫升，每天一劑，分三次口服。4、西醫(yī)以抗感染、抑酸及對(duì)癥治療。5、辨證施護(hù)：易消化潔凈飲食。年8月31日9Am某某科主任查房記錄今天某某科主任查房：患者訴腹痛顯然好轉(zhuǎn)，仍惡心，未訴嘔吐、畏寒、發(fā)熱、反酸、噯氣，精神食欲可，解黃色稀大便3次/天，量約80g/次。小便正常。查體：T36.8oc，P86次/分，R21次分，BP128/80mmHg，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異樣。腹平軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音4—6次/分。某某科主任查房后指出：病史無(wú)增補(bǔ)，我科診斷明確，診斷依照贊同主管醫(yī)生；患者電解質(zhì)示氯偏高，囑患者低鹽飲食，少輸生理鹽水；急性胃腸炎多為沙門菌及志賀菌感染，我科治療有效，連續(xù)當(dāng)前治療。已依照指示履行。今天停生理鹽水改用糖水配甲氰咪呱，余治療不變。年9月1日6Pm出院記錄，女，52歲，農(nóng)民，于年8月30日1Am住院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，于年9月1日4Pm出院，共住院3天，住院號(hào)：?；颊咭颉爸猩细拱槟氈芡?解黃色稀水樣大便1天,加重半小時(shí)?！弊≡?。患者于住院前30＋分.鐘因進(jìn)食不潔食品后出現(xiàn)中上腹、臍周連續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少許未消化食品，便后痛苦有所緩解，痛苦無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)肩背部痛苦、無(wú)轉(zhuǎn)移,無(wú)黏液膿血，無(wú)其余不適?；颊邽楂@得診治，故來(lái)我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自生病以來(lái)，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6次,非發(fā)射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。查體：T36.5oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異樣。腹平，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音10—14次/分。生理反射存12在，病理征未引出。協(xié)助檢查：隨機(jī)血糖：7.3mmol/L；血剖析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×10/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L9％，M：4.9％，G：74.3％；大便慣例+隱血；PLT：323×10/L,L：20.8示：黃色水樣便，鏡檢WBC0一2/HP,未找到蟲卵,隱血:陽(yáng)性；電解質(zhì)：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。住院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷：急性胃腸炎住院后中醫(yī)據(jù)四診，辨證為腹痛之食滯胃腸，中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯，方用“保和丸”加減；西醫(yī)經(jīng)抗感染、抑酸及對(duì)癥治療。出院時(shí)患者訴惡心較住院時(shí)顯然好轉(zhuǎn)，未訴腹