妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)指南

ACOG指南當(dāng)立即分娩的益處超過繼續(xù)妊娠時，引產(chǎn)可以作為一種治療的選擇SOGC指南當(dāng)陰道分娩的益處大于引產(chǎn)對母嬰潛在的風(fēng)險時，應(yīng)當(dāng)考慮引產(chǎn)。第一頁，共30頁。引產(chǎn)適應(yīng)癥1、延期妊娠：

新生兒吸入性肺炎、Apgar低評分、NICU巨大兒羊水過少死產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡（OR41周1.5，42周1.8，43周2.9）第二頁，共30頁。引產(chǎn)適應(yīng)癥2、妊娠期高血壓疾?。?/p>

妊娠期高血壓、輕度子癇前期妊娠滿37周重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者第三頁，共30頁。引產(chǎn)適應(yīng)癥3、母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：

糖尿?。M意否？）、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能耐受陰道分娩者4、胎膜早破：

足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者5、胎兒及其附屬物因素：

胎兒自身因素，如嚴(yán)重FGR、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形

附屬物因素：如羊水過少、生化或生物物理檢測指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。第四頁，共30頁。引產(chǎn)禁忌癥-絕對禁忌癥孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）子宮手術(shù)史（古典式或不明方式剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤穿透性剔除、子宮破裂史）完全性及部分性前置胎盤和前置血管第五頁，共30頁。引產(chǎn)禁忌癥-絕對禁忌癥明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計經(jīng)陰道分娩困難者子宮頸癌某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純性皰疹病毒感染活動期等未經(jīng)治療的HIV感染者第六頁，共30頁。引產(chǎn)禁忌癥-絕對禁忌癥對引產(chǎn)藥物過敏者生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道堵塞，估計經(jīng)陰道分娩困難者嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩臍帶先露或臍帶隱形脫垂第七頁，共30頁。引產(chǎn)禁忌癥-相對禁忌癥臀位（符合陰道分娩條件者）羊水過多雙胎或多胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者第八頁，共30頁。引產(chǎn)前的準(zhǔn)備仔細核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期：防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)判斷胎兒成熟度：盡可能先行促肺成熟后再引產(chǎn)詳細檢查骨盆情況、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系，排除陰道分娩禁忌癥第九頁，共30頁。引產(chǎn)前的準(zhǔn)備行胎兒監(jiān)護：在引產(chǎn)前行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況評估并發(fā)癥情況：充分估計疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險，并行相關(guān)檢查，制定詳細的處理方案醫(yī)護人員的基本要求：應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細記錄，需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備第十頁，共30頁。促宮頸成熟MBS≥7分/MBS≥6分？對于宮頸不成熟而實施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)風(fēng)險會提高2倍（Ⅱ-2）引產(chǎn)的產(chǎn)程進展明顯較自然臨產(chǎn)慢（Ⅱ-2）第十一頁，共30頁。促宮頸成熟的方法-前列腺素可控釋地諾前列酮栓1、PGE2栓，含10mg地諾前列酮，釋放速度0.3mg/h，需低溫保存2、優(yōu)點：可控、便于取出、代謝快3、應(yīng)用方法：外陰消毒后置于陰道后穹窿深處，并旋轉(zhuǎn)90°，使栓劑橫置于陰道后穹窿。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹第十二頁，共30頁。

可控釋地諾前列酮栓4、取出的指征出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每3分鐘一次的宮縮），同有時宮頸成熟的改變，宮頸Bishop評分≥6分（Ⅰ）自然破膜或人工破膜子宮收縮過頻（≥5次/10分鐘的宮縮；Ⅱ-1）置藥24小時（Ⅱ-1）有胎兒出現(xiàn)不良狀況的證據(jù)（胎動減少或消失、胎動過頻、胎監(jiān)為Ⅱ

類或Ⅲ類）不能用其它原因解釋的母體不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動過速或者陰道流血增多Ⅱ-1）第十三頁，共30頁。

可控釋地諾前列酮栓5、禁忌證：哮喘、青光眼、肝腎功不全、急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)史、瘢痕子宮、宮頸手術(shù)史或裂傷史、已臨產(chǎn)、Bishop評分≥6分、急性盆腔炎、不明原因陰道出血、胎先露異常、可疑胎兒窘迫、正在使用縮宮素、對地諾前列酮過敏*促宮頸成熟失敗：給藥24h后取出欣普貝生，宮頸未成熟，Bishop評分<7分。需與上級醫(yī)生討論下一步方案，再次評估孕婦及胎兒狀況，若良好，決定進一步實施其他引產(chǎn)方式或行剖宮產(chǎn)。（欣普貝生臨床應(yīng)用專家共識）第十四頁，共30頁。

注意產(chǎn)房觀察，胎膜早破每小時監(jiān)測一次，胎膜未破每兩小時監(jiān)測一次。（欣普貝生臨床應(yīng)用規(guī)范專家共識-中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2013年12月第29卷第12期）；昆士蘭：每小時監(jiān)測T、P、R、BP、等，共4次，至少30min一次胎心監(jiān)護取出后至少30min后方可靜脈點滴縮宮素（Ⅱ-1）；有研究提出前列腺素引起的宮縮間隙至少要140s才能滿足母兒充分的氧氣交換；自然宮縮至少90s第十五頁，共30頁。

第十六頁，共30頁。促宮頸成熟的方法-前列腺素米索前列醇（人工合成PGE1）用于妊娠晚期胎膜未破而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法（Ⅰ-A）每次陰道放藥25ug，不要將藥物壓碎，6小時無宮縮，宮頸評分無改善，確認藥物已吸收，可重復(fù)給藥，每日總量不超過50ug如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4小時以上，并行陰道檢查證實米索前列醇已經(jīng)吸收（Ⅲ-B）才可以加用第十七頁，共30頁。促宮頸成熟的方法-前列腺素使用米索前列醇者應(yīng)該在產(chǎn)房觀察，檢測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應(yīng)立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物優(yōu)點：價格低、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時間長，尤其適合基層醫(yī)院，母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過25ug相關(guān)（Ⅰ）禁忌癥與取出指征：與可控釋地諾前列酮栓相同第十八頁，共30頁。CFDA關(guān)于修訂縮宮素注射劑說明書的公告（2016年第54號）縮宮素注射劑說明書修訂要求【禁忌】項在現(xiàn)行說明書基礎(chǔ)上增加“對本品過敏者禁用”及“如果有服用過前列腺素類的藥物，由于兩種藥物的作用會增強，在陰道用前列腺素類藥物的6個小時內(nèi)禁用”第十九頁，共30頁。促宮頸成熟的方法-機械方法包括低位水囊、Floey導(dǎo)管、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時才可使用優(yōu)點：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風(fēng)險低缺點：有潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷風(fēng)險的風(fēng)險第二十頁，共30頁。常規(guī)引產(chǎn)方法縮宮素靜脈滴注小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時，引產(chǎn)效果不好。

配液方法2.5u縮宮素加入500ml乳酸鈉林格注射液/0.9%氯化鈉注射液

合適的速度8gtt/min開始，20（15-30）分鐘根據(jù)宮縮調(diào)節(jié)，增加縮宮素1-3mU/min

第二十一頁，共30頁。

最大滴速40gtt/分（13.2mU/min），如達到最大滴速仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素的濃度，但縮宮素的應(yīng)用量不變。增加濃度的方法是5u縮宮素加入500ml乳酸鈉林格注射液/0.9%氯化鈉注射液，先將速度減半，再根據(jù)宮縮情況進行調(diào)整，增加濃度后，最大增至40gtt/min有效宮縮的判斷：（10分鐘3次宮縮/宮縮間隙2-3分鐘，持續(xù)30-60秒，宮腔壓力不超過60mmHg？）引產(chǎn)失敗

縮宮素引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關(guān)，如連續(xù)使用2-3天（持續(xù)使用12-18h？；再次使用縮宮素，間隔30min以上使用需從最小劑量開始，30Min以內(nèi)以先前一半的滴速開始（昆士蘭）），仍無明顯進展，應(yīng)改用其它引產(chǎn)方法第二十二頁，共30頁。常規(guī)引產(chǎn)方法人工破膜術(shù)用人工方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應(yīng)對宮頸條件理想者實施，適用于頭先露并已銜接的孕婦（Ⅲ-B）。人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素靜脈滴注優(yōu)于單獨使用人工破膜術(shù)風(fēng)險：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適宜于頭先露未入盆者（2017昆士蘭?引產(chǎn)術(shù)?指南：胎頭未銜接為相對禁忌癥禁用于陰道有感染者及宮縮期。且破膜前后要聽胎心，破膜后要觀察羊水性狀。第二十三頁，共30頁。特殊情況下的引產(chǎn)利凡諾引產(chǎn)術(shù)：適用于14-27（16-26）周要求終止妊娠而無禁忌癥者，以及27周以后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒有致死性畸形者。禁忌癥：急慢性肝、腎疾病，及肝腎功能不全者；各種急性感染性疾?。蝗頎顟B(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心功能衰竭或凝血功能障礙；術(shù)前有兩次體溫在37.5℃以上者；子宮壁有手術(shù)瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用。第二十四頁，共30頁。特殊情況下的引產(chǎn)Foley尿管或水囊引產(chǎn)：能安全應(yīng)用于既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦（Ⅱ-2B）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200-400）ug/（6-12）h劑量的米索前列醇引產(chǎn)第二十五頁，共30頁。引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項引產(chǎn)時應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，嚴(yán)禁無指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法需要重新評價（Ⅲ-B）可疑巨大兒不應(yīng)作為獨立引產(chǎn)的指征（Ⅲ-D）第二十六頁，共30頁。引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項所有孕婦最好在早期進行超聲檢查，以確定孕周（Ⅰ-A）根據(jù)不同個體，選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑不能隨意更改和追加藥物劑量操作應(yīng)準(zhǔn)確無誤密切觀察產(chǎn)程，并仔細記錄一旦進入產(chǎn)程，應(yīng)該常規(guī)進行胎心監(jiān)護，隨時分析監(jiān)護結(jié)果第二十七頁，共30頁。異常情況處理若出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫、梗阻性分娩，先兆子宮破裂