慢性心力衰竭診療進展與社區(qū)管理

一、心力衰竭相關(guān)知識回顧第一頁，共50頁。心力衰竭診療現(xiàn)念的演變Southey’stube放血(1696年)、水蛭噻嗪類利尿劑，1958利尿強心WilliamWithering洋地黃，178520世紀60年代末，強擴血管藥物問世。70年代末正性變力性藥(β-受體激動劑和磷酸二脂酶抑制劑)強心、利尿、擴血管成為常規(guī)治療，統(tǒng)治了從20世紀50年代到80年代，長達40年。第二頁，共50頁。16%

(4.5%ARR;meanfollowupof41.4months)SOLVD-T1,2

34%(5.5%ARR;meanfollowup

of1.3years)

CIBIS-II3與安慰劑相比死亡風險先對降低幅度30%(11.0%ARR;meanfollowupof24months)

RALES417%(3.0%ARR;medianfollow-upof33.7months)CHARM-Alternative5ACEI*β-blocker*MRA*ARB*隨著新藥的不斷問世，HFrEF的死亡風險被降低1水鈉潴留治療模式血液動力學異常治療模式神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活治療模式80年代后期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導致的心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。針對心臟重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌治療開啟了心衰治療的新紀元第三頁，共50頁。心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹?shù)受累為主的一組復雜臨床綜合征1、什么是心衰?第四頁，共50頁。

心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹?shù)受累為主的一組復雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征2、哪些心臟結(jié)構(gòu)與功能異常引起心衰?第五頁，共50頁。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)呼吸困難勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低為主的癥狀主要為疲乏無力、發(fā)紺等。

心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹?shù)受累為主的一組復雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征3、典型的癥狀和體征?(1)心臟增大(2)奔馬律(3)肺底濕羅音、哮鳴音和干羅音(4)原有心臟病的體征左心衰竭2.體征：1.癥狀第六頁，共50頁。食欲不振惡心嘔吐腹脹便秘少尿夜尿等

心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹?shù)受累為主的一組復雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征典型的癥狀和體征?(1)頸靜脈充盈或怒張，肝頸返流征(2)充血性肝腫大和壓痛(3)下肢水腫

(4)胸水和腹水右心衰竭2.體征：1.癥狀第七頁，共50頁。感染：呼吸道感染心律失常：心房顫動血容量增加過度體力勞累或情緒激動治療不當原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病

心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹?shù)受累為主的一組復雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征4、哪些因素誘發(fā)、加重心衰癥狀?第八頁，共50頁。根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%）LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%）LVEF中間心衰（HF-mrEF）（40%--49%根據(jù)心衰發(fā)生時間、速度、嚴重程度1、慢性心衰穩(wěn)定一個月以上--穩(wěn)定性心衰穩(wěn)定性心衰惡化--失代償心衰2、急性心衰

心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹?shù)受累為主的一組復雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征5、心衰的分類、分級Ⅰ級無癥狀活動不受限Ⅱ級日?；顒虞p微受限Ⅲ級輕微日?；顒蛹闯霈F(xiàn)明顯癥狀Ⅳ級休息時即出現(xiàn)心衰癥狀3％-25%10％-45％40％-50％5年內(nèi)死亡率第九頁，共50頁。6、心力衰竭的患病情況不同疾病的發(fā)病人數(shù)（1988-1999）資料來源：STEWART

Simon,etal.Circulation.2010,3(6):573-580第十頁，共50頁。資料來源：中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率,中華心血管病雜志,2003年,31(1):3-6.

我國成年人心衰的總體患病率為0.9%

目前35歲至74歲成年人中約有400萬心衰患者中國第十一頁，共50頁。預后心衰患者住院和死亡情況住院期間病死率:CN-HF研究（2013年）：1.06%

China-HF研究（2012-2014年）：5.3%

差別的原因可能與入選醫(yī)院的等級、醫(yī)院所處的地區(qū)等因素有關(guān)，有待進一步探查分析第十二頁，共50頁。二、慢性心衰診斷與評估第十三頁，共50頁。1、心力衰竭診斷1、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)病變：全面采集病史、體格檢查2、評價結(jié)構(gòu)和功能異常：完整的病史和體格檢查心臟胸片（心胸比）二維超聲心動圖及多普勒檢查BNP

LVEF≥50%LVEF<40%第十四頁，共50頁。診斷和鑒別診斷：評價嚴重程度和預后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標準急性心衰的排除標準：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標準：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/mlBNP第十五頁，共50頁。臨床檢查篩選常規(guī)檢查—必做第十六頁，共50頁。2、心力衰竭評估心功能不全程度評估NYHA心功能分級6min步行試驗：輕度：步行距離426-550米中度：步行距離150-425米重度：步行距離＜150米液體潴溜及嚴重程度評估測體重頸靜脈充盈\肺部啰音、肝臟腫大\下肢和骶部水腫治療評估疾病進展綜合評價：死亡、猝死、癥狀惡化、增加藥物劑量或新藥第十七頁，共50頁。三、慢性HF-rEF心衰的治療第十八頁，共50頁。治療目標改善患者的癥狀提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，改善預后：減少住院率、死亡率治療關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)、內(nèi)分泌的過度激活，防止和延緩心肌重構(gòu)。心力衰竭的治療目標資料來源：2007年中國慢性心力衰竭治療指南.陳魯原.急性心力衰竭治療的現(xiàn)狀和進展.中國處方藥.2006.7:16-19.第十九頁，共50頁。一、改善預后藥物

（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）4、ARNIHF-rEF的藥物治療降低SCD中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122．“金三角”

二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、ARNI5、其他藥物第二十頁，共50頁。提出慢性HF-REF的基本治療方案“金三角”中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益醛固酮受體拮抗劑ACEI是心衰的基石和首選藥物不能耐受ACEI的患者可用ARBACEI(或ARB)癥狀較輕或得到改善后應盡快使用，能改善患者預后β受體阻滯劑黃金搭檔金三角ACEI(ARB替代)和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱為“金三角”，應成為慢性HF-REF的基本治療方案第二十一頁，共50頁。2014中國心衰指南推薦，

三類藥物均應從小劑量開始，逐漸增量藥物劑量滴定ACEI從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次滴定劑量及過程需個體化調(diào)整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能。如果肌酐增高>30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用β受體阻滯劑起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量醛固酮受體拮抗劑從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第二十二頁，共50頁。ACEI/ARB藥物起始量目標劑量依那普利福辛普利（蒙諾）賴諾普利（捷賜瑞)培哚普利干（雅施達)雷米普利（瑞泰）貝那普利（洛丁新）2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d10mg，2次/d20～30mg，1次/d20～30mg，1次/d4～8mg，1次/d10mg，1次/d10～20mg，1次/d一、常用ACEI三、常用ARB坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦4mg，1次/d20～40mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d1以0mg，1次/d32mg，1次/d80～160mg，2次/d100～150mg，1次/d300mg，1次/d80mg，1次/d20～40mg，1次/d二、不耐受ACEI者，改ARB，用法基本與ACEI相同第二十三頁，共50頁。

β受體阻滯劑藥物初始劑量目標劑量琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛11.875～23.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.125～6.250mg，2次/d142.5～190.0mg，1次/d10mg，1次/d25～50mg，2次/d依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d常用β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑2、常用醛固酮受體阻滯劑1、血鉀>5.0mmol/L；肌酐>2.5mg/dL（或eGFR<30mL/min/1.73m2)禁忌第二十四頁，共50頁。對于HFrEF患者，β受體阻滯劑與ACEI

應不分先后，啟動ACEI、MRA、β受體阻滯劑推薦用于所有HFrEF患者的治療β受體阻滯劑與ACEI不分先后，一經(jīng)確診即可同時啟動聯(lián)用對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害

PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第二十五頁，共50頁。一種新型藥物，同時抑制腦啡肽酶和AT1受體(AT1R)1-3沙庫巴曲和纈沙坦兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復合物2,3-沙庫巴曲–一種前體藥物，進入體內(nèi)后代謝成活性NEP抑制劑LBQ657-纈沙坦–AT1R阻斷劑AT1R=血管緊張素1型受體；ARNI=血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑1.BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:809–122.Guetal.JClinPharmacol2010;50:401–143.LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e131–94.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–6血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)藥物的3D結(jié)構(gòu)第二十六頁，共50頁。HFrEF癥狀&進展利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs纖維化心肌細胞肥大增生抑制心室重構(gòu)擴張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮SNSRAAS血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性醛固酮AngIIAT1Rβ-阻斷劑心肌細胞肥大增生纖維化心率心肌收縮力腎上腺素去甲腎上腺素α1,β1,β2受體收縮血管RAAS活性血管加壓素RAAS抑制劑(ACEI,ARB,MRA)收縮血管作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)沙庫巴曲

(AHU377;前體藥物)LBQ657(NEP抑制劑)第二十七頁，共50頁。0.20.30.40.2累積f發(fā)生率累積f發(fā)生率ARNI進一步降低心血管死亡風險20%、首次因心衰住院風險21%McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004心血管死亡風險

首次因心衰住院風險

36072010800180540900126000.1隨機后時間(天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236隨機后時間(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-0.89)P<0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279諾欣妥?依那普利具有風險的患者ARNI依那普利20%21%36072010800180540900126000.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.001ARNI依那普利21%VS.依那普利諾欣妥?依那普利具有風險的患者ARNI第二十八頁，共50頁。對于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進行治療，以進一步降低心衰住院和死亡風險(I類推薦，B類證據(jù))對于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI[I級推薦，A類證據(jù)]、ARB[I級推薦，A類證據(jù)]、ARNI[I類推薦，B-R類證據(jù)])聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率對于NYHAII或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，以進一步降低發(fā)病率和死亡率[I類推薦，B-R類證據(jù)]歐美指南同步對ARNI進行I類推薦YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw1282017美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)美國心衰學會(HFSA)指南2016歐洲心臟病學會(ESC)急慢性心衰診斷治療指南第二十九頁，共50頁。一、改善預后藥物

（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）4、ARNI二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、ARNI，重組人腦利鈉肽（rhBNP）5、其他藥物，多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)、左西孟旦HF-rEF的藥物治療降低SCD中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122．“金三角”

第三十頁，共50頁。對有液體潴留的所有心衰患者，均應給予利尿劑，合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)HF-rEF的藥物治療——利尿劑第三十一頁，共50頁。心衰限制患者日常生活能力…利尿劑好比減輕貨車上的貨物第三十二頁，共50頁。應用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標

HF-rEF的藥物治療——利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米明顯液體潴留或腎功能受損劑量-效應線性相關(guān)噻嗪類輕度液體潴留、高血壓、腎功正常eGFR<30ml/min失效，最大劑量100mg常見不良反應：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑——托伐普坦中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122．第三十三頁，共50頁。托伐普坦的作用機理托伐普坦第三十四頁，共50頁。適應證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半，應用后不宜輕易停用NYHAⅠ級不應用HF-rEF的藥物治療——地高辛中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122．第三十五頁，共50頁。竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征

竇性心律的HF-rEF患者使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）加用伊伐布雷定（IIa類，B級）HF-rEF的藥物治療——伊伐布雷定應用方法

起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分第三十六頁，共50頁。中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律且心律≥70次/min仍為NYHAⅡ-Ⅳ級，且LVEF≤45%加If抑制劑加地高辛2014中國心衰指南

推薦慢性HF-REF的藥物治療流程第三十七頁，共50頁。一般治療去除誘因

:感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化監(jiān)測體重每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留,在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需加大利尿劑劑量調(diào)整生活方式限鈉：輕度心衰患者控制在2～3g/d，中重度心衰患者＜2g/d限水：嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入＜2L／d營養(yǎng)和飲食休息和適度運動心理和精神治療氧氣治療中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122．第三十八頁，共50頁。四、中醫(yī)藥在心中的應用第三十九頁，共50頁。中藥治療慢性心衰芪藶強心膠囊芪參益氣滴丸參麥注射液參附注射液心脈隆注射液第四十頁，共50頁。中藥芪藶強心膠囊治療慢性心衰的臨床研究治療黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮。第四十一頁，共50頁。五、心力衰竭的隨訪管理第四十二頁，共50頁。

延緩心衰進展可減少再住院，提高生活質(zhì)量GheorghiadeM,etal.AmJCardiol.2005;96(6A):11G-17G.患者生活質(zhì)量中重度HF輕度HF死亡終末期HF第四十三頁，共50頁。NatRevCardiol.2015Apr;12(4):220-9.出院后不同階段再入院率，紅色區(qū)域代表再入院最高危期，黃色區(qū)域代表再入院危險度相對較低的階段，綠色區(qū)域代表假設(shè)的不可避免的再入院基線值。易損期（出院后早期）平臺期臨終前期心衰住院患者出院60-90天內(nèi)死亡率和再入院率分別達15%和30%。這一出院后早期階段被定義為“易損期”。關(guān)注心衰治療中的“易損期”

第四十四頁，共50頁。EVEREST研究顯示

心衰患者出院60天內(nèi)死亡及再住院率為27%和42%心衰死亡率心衰再住院率O’ConnorCM,etal.AmHeartJ.2010;159:841-849.國際多中心前瞻性研究，4133例因急性心衰入院的患者，平