慢性肺源性心臟病護理查房

定義

慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)

：由肺組織、肺動脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高所致右心擴張，肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。第一頁，共37頁。病因支氣管、肺疾病以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。胸廓運動障礙性疾病較少見，嚴重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術(shù)后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。肺血管疾病罕見，累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓癥，發(fā)展成肺心病。第二頁，共37頁。臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1.肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動后感心悸、呼吸困難、乏力、運動耐受力下降等。（2）體征：可有不同程度發(fā)紺和肺氣腫體征。肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠，肺動脈第二心音亢進和劍突下心臟沖動?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。第三頁，共37頁。臨床表現(xiàn)2.肺、心功能失代償期（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮：加重時出現(xiàn)神志恍惚、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高、第四頁，共37頁。臨床表現(xiàn)（2）心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹部脹痛、少尿。體征：可有發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。第五頁，共37頁。繼發(fā)于COPD引發(fā)肺源性心臟病的肺血管病理改變：肺血管重構(gòu)：由慢性缺氧引起，是發(fā)生慢性缺氧性肥性肺動脈高壓最重要的原因，肺動脈內(nèi)膜增厚，彈力纖維增多，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變硬，阻力增加，中膜平滑肌細胞增多、肥大，導(dǎo)致中膜肥厚，管腔狹窄。肺小動脈炎：長期反復(fù)發(fā)作COPD慢性氣道炎癥，累及鄰近肺小動脈，引發(fā)血管炎，管壁增厚及管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。肺泡壁脈細血管床破壞和減少肺血管床受壓部分肺心病急性發(fā)作：肺小動脈原位血栓形成，導(dǎo)致肺血管阻力增加，加重肺動脈高壓。本病病理第六頁，共37頁。X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。梨形心本病病理第七頁，共37頁。心臟病理如何改變心電圖檢查

主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。超聲心動圖通過測定右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（<2），右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標，以診斷肺心病。本病病理第八頁，共37頁。動脈血氣分析肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。血液檢查：血常規(guī)、血紅蛋白、凝血等檢查本病病理第九頁，共37頁。那么，肺心病如何治療呢？第十頁，共37頁。急性期治療控制感染：選用敏感抗生素或在細菌培養(yǎng)結(jié)果未出來之前經(jīng)驗用藥。吸氧及氧療：糾正缺氧引起的二氧化碳潴留，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善呼吸功能。控制心衰，積極祛除誘發(fā)因素:強心，擴管，利尿?？刂菩穆墒С？鼓委熤委熞c第十一頁，共37頁。緩解期治療采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復(fù)。積極治療雖然不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺心病的自然進程，但在一定程度上可緩解或延緩疾病病情進展，從而延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。治療要點第十二頁，共37頁?；颊?，徐宗文，男，82歲，住院號：5751004?；颊呤嗄昵伴_始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀，反復(fù)發(fā)作，多于冬春季節(jié)變化時明顯，曾多次在我院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、肺源性心臟病”，多次治理后好轉(zhuǎn)出院。2015年11月30日夜間，患者不慎受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫不詳，并覺胸悶氣喘較前加重，活動后尤為明顯，咳少到中等量黃白黏痰，次日來我院要求住院。病程中，患者無意識喪失，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，食納一般，二便如常。病史匯報第十三頁，共37頁?；颊呱袂澹癫?，平車推入病房，取半坐臥位。護理體檢：T：38.0℃；P：98次/分；R：20次/分；BP：119/77mmHg，SPO2:96%。既往史：有高血壓病史，長期使用纈沙坦、硝苯地平緩釋片等藥物。無糖尿病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史過敏史：無家族史：無病史匯報第十四頁，共37頁。

初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

肺源性心臟病

高血壓3級（高危）病史匯報第十五頁，共37頁。

2015-12-02患者情況尚可，昨日仍有發(fā)熱，咳嗽、胸悶較前好轉(zhuǎn)。查甲流抗原檢測陰性，氧氣持續(xù)吸入1-2L/min,雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，右下肺可及少許爆裂音。

12-03

患者今日訴咳嗽咳痰撿錢進一步好轉(zhuǎn)，胸悶氣喘較前明顯改善，有上腹不適感，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，進食等正常。心電圖：竇性心律，房性早搏。D-二聚體：0.2mmg/L,血沉：6mm/h,NP:272pg/ml,CRP:86.72mg/L。醫(yī)囑予抗感染、化痰等處理不變，改善上腹不適癥狀。患者訴夜間有咳嗽，今加用佑美沙芬糖漿口服。病程記錄第十六頁，共37頁。12-05

患者昨日最高體溫峰值38.8℃，今晨體溫正常，復(fù)查甲流抗原陰性，無咳粉紅色泡沫痰，CT示頭顱正常無畸形?；颊吒腥景Y狀較重，因反復(fù)感染使用抗生素，今痰找真菌、痰培養(yǎng)及藥敏，繼觀。12-06

患者訴昨日發(fā)熱癥狀較前好轉(zhuǎn)，最高體溫峰值37.4℃，今晨體溫正常?？人钥忍敌貝灨休^前好轉(zhuǎn)，血壓：145/83mmHg.目前治療仍以抗感染、化痰等處理，繼觀。病程記錄第十七頁，共37頁。我們?nèi)绾巫o理這位病人呢？第十八頁，共37頁。1、氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)3、發(fā)熱：與感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)4、體液過多：與心臟負荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)5、活動無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。8、有皮膚完整性受損的危險：與水腫、長期臥床有關(guān)。9、知識缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識有關(guān)

護理診斷第十九頁，共37頁。護理措施P1：氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)I1：（1）環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。病情嚴重者應(yīng)加強護理，以利于觀察病情變化。（2）病情觀察：動態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣變化，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。（3）心理護理：安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。（4）保持呼吸道通暢。（5）用藥護理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)O1：患者呼吸困難減輕第二十頁，共37頁。P2：清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)I2：（1）環(huán)境：提供安靜，舒適，整潔的病房，室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)，溫度和濕度適宜。（2）給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過程中，了解氧療的效果，及時記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時可用棉簽蘸水濕潤鼻黏膜，及時更換濕化瓶和鼻導(dǎo)管。（3）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，詳細記錄痰液的色、量、質(zhì)。指導(dǎo)正確收集痰標本，及時送檢。（4）促進有效排痰：深呼吸（指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸）和有效咳嗽吸入療法：濕化和霧化治療法護理措施第二十一頁，共37頁。胸部叩擊：從肺底自上而下、由外向內(nèi)、迅速有節(jié)律叩擊胸壁。體位引流（5）飲食護理：高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物。適量飲水以利于痰液稀釋和排出。O2：能有效咳痰，呼吸道保持通暢護理措施第二十二頁，共37頁。P3：發(fā)熱：與感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)I3：（1）應(yīng)注意對高熱患者體溫的檢測：每4小時測量體溫一次，待體溫恢復(fù)正常三天后可減至每日2次。指導(dǎo)物理降溫，必要時藥物降溫。同時密切觀察其他生命體征，如有異常情況，立即通知醫(yī)生。（2）囑患者臥床休息，保持良好心情對待疾病。（3）補充營養(yǎng)和水分：供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵患者進食。高熱可使其機體喪失大量水分，雖合并肺源性心臟病體液過多，適時仍應(yīng)鼓勵患者飲水，必要時由靜脈補充液體、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。護理措施第二十三頁，共37頁。（4）加強口腔護理：長期發(fā)熱患者，口腔內(nèi)細菌較易繁殖，易于引起口腔潰瘍，加重感染癥狀，應(yīng)加強口腔護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（5）加強皮膚護理。在退熱過程中往往大量出汗，注意保暖，及時擦干汗液并更衣以防感冒。勤換內(nèi)衣褲，加強皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。O3：患者體溫恢復(fù)正常護理措施第二十四頁，共37頁。P4：體液過多：與心臟負荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)I4：（1）皮膚護理：注意觀察全身水腫情況、有無壓瘡發(fā)生，必要時記錄24h出入液量。因肺心病病人常有營養(yǎng)不良身體下垂部位水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡。指導(dǎo)病人穿寬松，柔軟的衣服；定時更換體位，受壓處墊氣圈或海綿墊，或使用氣墊床。（2）飲食護理：給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。

護理措施第二十五頁，共37頁。（3）用藥護理：按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，(肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則)盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠。O4：患者尿量增加，水腫減輕護理措施第二十六頁，共37頁。P5：活動無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)I5：（1）休息與活動：評估引起患者活動無耐力的原因和活動耐受能力。在心肺功能失代償期、應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位，以減少機體耗氧量，促進心肺功能的恢復(fù)，減慢心率和減輕呼吸困難。代償期量力而行、循序漸進為原則，鼓勵病人進行適量活動，活動量以不疲勞，不加重癥狀為度。對于臥床病人，應(yīng)協(xié)助定時翻身、更換姿勢，保持舒適體位。（2）減少體力消耗：指導(dǎo)病人采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢，臥位時抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。護理措施第二十七頁，共37頁。（3）病情觀察：觀察病人的生命體征（尤其是體溫情況）及意識狀態(tài)；注意有無發(fā)紺和呼吸困難；有無心悸，胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。（4）給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。（5）耐心向患者解釋，消除緊張、不安等。O5：患者活動耐力增加護理措施第二十八頁，共37頁。P6：潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂I6：（1）休息與安全：病人絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位；意識障礙者，予床欄及約束帶進行安全保護，必要時專人護理。（2）病情觀察：必要時定期監(jiān)測動脈血氣分析。密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）吸氧護理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病。護理措施第二十九頁，共37頁。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)生。（5）復(fù)查生化，對癥處理。O6：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥護理措施第三十頁，共37頁。P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。I7：（1）鼓勵患者進食，提供良好的就餐環(huán)境。做好口腔護理，增進患者食欲。（2）飲食以質(zhì)軟、易消化、富含營養(yǎng)、足夠熱量的食物為主，以維持機體代謝的需要。避免食用生冷、油膩、辛辣等刺激性的食物。（3）定期檢測血、生化指標等。O1：患者食欲增加，體重未下降護理措施第三十一頁，共37頁。P8：有皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床有關(guān)。I8：（1）建立壓瘡風(fēng)險評估單，班班交接班，檢查受壓皮膚的情況。（2）保持皮膚清潔，按時協(xié)助家屬翻身，避免局部皮膚長期受壓。（3）鼓勵病人多食高維生素，適量的蛋白質(zhì)飲食。（4）溫水泡腳，促進局部血液循環(huán)。（5）保持床單位整潔干燥，必要時使用氣圈、三角墊、氣墊床。O8：患者住院期間皮膚清潔，感覺舒適，未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥護理措施第三十二頁，共37頁。P9：知識缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識有關(guān)I9：（1）向患者介紹疾病主要發(fā)病原因及機理。（2）結(jié)合患者病情，介紹疾病臨床表現(xiàn)，加深患者印象。