慢阻肺急性加重管理

主要內容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4第一頁，共34頁。慢阻肺急性加重的定義慢阻肺急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。GOLD2014)如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。

--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南第二頁，共34頁。慢阻肺3典型病例每年1～3次急性加重

發(fā)生頻率與慢阻肺嚴重程度成比例

經常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進展，導致：

生活質量

反復住院

死亡率增加急性加重逐漸進展肺功能癥狀合并癥慢性疾病TashkinD.NEnglJMed2010;363:1184;Hurstetal,NEnglJMed2010;363:1128-38“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”第三頁，共34頁。慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型病原體感染

空氣污染:PM10，PM2.5與慢阻肺急性加重發(fā)病有關約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導致急性加重第四頁，共34頁。Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見（1）慢阻肺急性加重的病毒感染第五頁，共34頁。SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染

冠狀病毒肺炎衣原體

呼吸道合胞體病毒

腺病毒

副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重第六頁，共34頁。（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者從痰液中可分離出細菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2近來國內一項大型多中心研究顯示，884例急性加重患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細菌菌株(37.4%)，78.8％為革蘭氏陰性菌YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.

SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.

ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-2214第七頁，共34頁。（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺急性加重不容忽視的因素2肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為60．9％，慢阻肺穩(wěn)定期患者的感染率為22.9%第八頁，共34頁。（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等?？諝馕廴居绕涫?0μm和2.5μm左右的微粒濃度(PM10，PM2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關。室內溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。第九頁，共34頁。慢性細菌定植慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子肺功能進行性下降生活質量進行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環(huán)慢性循環(huán)慢阻肺急性加重的影響第十頁，共34頁。主要內容

AE慢阻肺的定義和誘因1AE慢阻肺的診斷和鑒別診斷2

AE慢阻肺的臨床嚴重程度評估3

AE慢阻肺的治療4

AE慢阻肺的定義和誘因1AE慢阻肺的診斷和鑒別診斷2

AE慢阻肺的臨床嚴重程度評估3

AE慢阻肺的治療4

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4第十一頁，共34頁。慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍未來可能會有一種或一組生物標記物可用來進行更精確的病因學診斷診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。第十二頁，共34頁。

鑒別診斷肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2014)慢阻肺急性加重的鑒別診斷第十三頁，共34頁。主要內容

AE慢阻肺的定義和誘因1AE慢阻肺的診斷和鑒別診斷2

AE慢阻肺的臨床嚴重程度評估3

AE慢阻肺的治療4

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AE慢阻肺的臨床嚴重程度評估3

AE慢阻肺的治療4

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4第十四頁，共34頁。慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎第十五頁，共34頁。氣流受限的嚴重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機械通氣使用情況輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定意識障礙慢阻肺急性加重的嚴重程度評估病史體征第十六頁，共34頁。慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣用來監(jiān)測和/或調整氧療方案，必要時需機械通氣胸片有助于除外其他診斷血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質紊亂和血糖增高心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng)輔助檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結果不夠準確第十七頁，共34頁。主要內容

AE慢阻肺的定義和誘因1AE慢阻肺的診斷和鑒別診斷2

AE慢阻肺的臨床嚴重程度評估3

AE慢阻肺的治療4

AE慢阻肺的定義和誘因1AE慢阻肺的診斷和鑒別診斷2

AE慢阻肺的臨床嚴重程度評估3

AE慢阻肺的治療4

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4第十八頁，共34頁。CompanyLogo19患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和/或應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質激素潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質激素（實際應用劑量可能有所不同）抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應該根據(jù)當?shù)丶毦退幍那闆r選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理第十九頁，共34頁。急性加重就診或入院的潛在指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2015)第二十頁，共34頁?？刂菩匝鯕庵委煻绦е夤軘U張劑甲基黃嘌呤機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)急性加重糖皮質激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素

急性加重住院治療措施GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2015)第二十一頁，共34頁。普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物應用儲霧罐或氣動霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質激素,推薦療程5天4當有細菌感染，考慮應用抗菌藥物5考慮無創(chuàng)通氣6隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者第二十二頁，共34頁。ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴張劑應用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復方異丙托溴銨如果患者已經進行呼吸機治療，考慮應用進行定量霧化吸入3糖皮質激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應用相等劑量的糖皮質激素進行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質激素4抗菌藥物（根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類,同時可加用氨基糖苷類5隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者第二十三頁，共34頁。短效支氣管擴張劑

使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。治療藥物單用SABA或聯(lián)用SAMA單用LABA或聯(lián)用ICS靜脈使用茶堿備注最常用方案：（C類證據(jù)）在急性加重中尚無臨床研究評價二線用藥，只用于短效支氣管擴張劑療效不佳的患者（B類證據(jù)）GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2015)第二十四頁，共34頁。糖皮質激素GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2015)第二十五頁，共34頁。I類患者同時具有三個標準推薦使用抗生素.II類患者具有兩項標準有膿性痰－推薦使用抗生素無膿性痰－不推薦使用抗生素.III類患者

僅具有一項標準不推薦使用抗生素.1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰抗生素應用-Anthonisen標準病情危重需要機械通氣時:使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程:5～10天。第二十六頁，共34頁。慢阻肺急性加重分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南

A組無銅綠假單胞菌感染危險因素B組有銅綠假單胞菌感染危險因素以下幾項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經常（>4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。③病情嚴重（FEV1<30%）。④應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。

第二十七頁，共34頁。急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴重程度、當?shù)乜咕幬锏哪退?，價格及順應性。可選：復方阿莫西林－克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險因素，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。3選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應用抗菌藥物3日后，可轉換為口服治療。第二十八頁，共34頁。慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研究：病毒（鼻病毒屬）:AE慢阻肺發(fā)病起重要作用1已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染

包括:靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復制和病毒蛋白合成等類的藥物2除神經氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性3目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的急性加重4MackayAJ.慢阻肺Exacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-809第二十九頁，共34頁。2011年歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：急性加重通常不推薦經驗性抗病毒治療1流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天內考慮抗病毒治療。

2慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）第三十頁，共34頁。氧療調節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥,保證氧飽和度在88-92%為目標Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導管相比，其提供的氧流量更準確，但患者耐受力差氧療30-60分鐘后應查動脈血氣以確定氧合是否滿意，而沒有CO2潴留或酸中毒第三十一頁，共34頁。不推薦使用呼吸興奮劑32機械通氣支持32.BMJ2003;326:185.AmJRespirCritCareMed2000;161:14