手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)表

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手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)表姓名性別出生年月職稱科室取得職稱時(shí)間授權(quán)級(jí)別評(píng)價(jià)周期年月日一 年月日手術(shù)醫(yī)師評(píng)價(jià)周期自我評(píng)價(jià)（自我評(píng)價(jià)請(qǐng)從考核周期所做的相關(guān)級(jí)別的手術(shù)完成情況、有無并發(fā)癥、手術(shù)效果，考核周期有無重大差錯(cuò)、醫(yī)療事故等方面進(jìn)行論述）：完成情況匯總表序號(hào)手術(shù)名稱完成例數(shù)序號(hào)手術(shù)名稱完成例數(shù)本人聲明上述信息準(zhǔn)確、真實(shí)（簽名）： 年月日科室評(píng)價(jià)及討論意見主要評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果手術(shù)適應(yīng)癥的把握（包括手術(shù)與否、術(shù)式的選擇、聯(lián)合術(shù)式）合格（）不合格（）手術(shù)的創(chuàng)新性合格（）不合格（）手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短合格（）不合格（）手術(shù)并發(fā)癥的控制合格（）不合格（）手術(shù)消耗情況：（包括各種藥品、耗材的使用）合格（）不合格（）手術(shù)中突發(fā)事件的處理合格（）不合格（）手術(shù)的效果合格（）不合格（）非計(jì)劃再次手術(shù)合格（）不合格（）手術(shù)操作規(guī)范合格（）不合格（）手術(shù)技術(shù)原因造成的醫(yī)療（糾紛）事故有（）無（）糾紛例，事故例評(píng)價(jià)意見：以上內(nèi)容屬實(shí)，本周期內(nèi)評(píng)價(jià)考核是/否合格，下一周期是/否繼續(xù)授予該級(jí)別手術(shù)資格，是/否有能力申請(qǐng)較高級(jí)別手術(shù)資格，是否增加手術(shù)項(xiàng)目，增加項(xiàng)目序號(hào)有 。本周期授予該醫(yī)師手術(shù)名稱（序號(hào)）： 。科主任簽名：年月日評(píng)價(jià)專家組（醫(yī)務(wù)科）評(píng)價(jià)意見本周期內(nèi)考核評(píng)價(jià)是/否合格，是/否同意授予 手術(shù)資格，是/否同意增加項(xiàng)目序號(hào) 。負(fù)責(zé)人簽名：年月日授權(quán)管理委員會(huì)意見同意評(píng)價(jià)專家組意見負(fù)責(zé)人簽名：年