醫(yī)療機構應如何做好ADR

醫(yī)療機構應如何做好ADR監(jiān)測工作ADR中心二○一三年十月江西省政府大院南一路12號醫(yī)療機構進行ADR監(jiān)測的意義主要內容法規(guī)要求重大藥害事件回顧我國ADR監(jiān)測現狀醫(yī)療機構ADR工作技術要求重大藥害事件回顧重大藥害事件回顧

2、己烯雌酚與少女陰道癌

少女患陰道癌的發(fā)病率非常低，但在1966～1969年間，美國波士頓市婦產醫(yī)院的醫(yī)生們竟然發(fā)現了8例少女患有陰道癌，其比例遠遠超過了自然發(fā)病率。隨后進行的流行病學調查研究發(fā)現，這些病例的發(fā)生與其母親在孕期服用己烯雌酚有密切的關系。重大藥害事件回顧

3、孕激素與女嬰外生殖器男性化畸形

黃體酮等孕激素是上世紀三、四十年代治療習慣性流產等婦科疾病的常用藥物，在50年代美國霍普金斯大學醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現有許多女嬰（大約有600名）出現外生殖器男性化畸形，并對此進行了大量的調查，結果發(fā)現這種異常現象與女嬰的母親在孕期曾服用孕激素有關。經過多種動物實驗證實孕激素能引起動物雌性幼仔發(fā)生外生殖器雄性化現象。重大藥害事件回顧

4、磺胺酏劑與腎功能衰竭

磺胺類藥于20世紀30年代問世。1937年秋天，美國一家公司用工業(yè)溶劑二甘醇代替乙醇和糖來生產一種磺胺酏劑，供應南方的幾個州，用于治療感染性疾病。當年9至10月間，這些地方忽然發(fā)現腎功能衰竭的病人大量增加。經調查，由于服用這種磺胺酏劑而發(fā)生腎功能衰竭的有358人，死亡107人。尸檢表明死者腎臟嚴重損害，死于尿毒癥，究其原因，主要是二甘醇在體內經氧化代謝成草酸致腎臟損害所致。

“齊二藥”藥害事件重大藥害事件回顧

6、反應停事件

反應停（沙利度胺）：谷氨酸衍生物，與抗麻風藥合用以減輕麻風反應。1957年在原西德上市，作為鎮(zhèn)定劑，臨床可用于治療妊娠嘔吐反應，因臨床療效明顯，迅速流行于歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個國家。1961年10月，三位德國醫(yī)生在德國的婦產學科會議上首先報道一些海豹肢畸形兒的病例。病例特征：新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經炎等。大量的流行病學調查和動物實驗證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起。“海豹肢畸形”患兒在日本大約有1000名，在西德大約有8000名，全世界超過1萬人！重大藥害事件回顧弗蘭西斯·凱爾西沙利度胺（反應停）西德：6000余人日本：309人（1981年）8、苯甲醇導致臀肌攣縮重大藥害事件回顧重大藥害事件回顧

9、氨基糖苷類引起的聾啞

90年代統計，我國由于藥物致聾、致啞兒童達180余萬人，其中藥物性耳聾占60％，約100萬人并每年以2－4萬遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖苷類（包括慶大霉素，卡那霉素等）占80％。新霉素滴耳，沖洗傷口也可致耳聾，紅霉素，萬古霉素，多粘菌素β，阿斯匹林等均可發(fā)生藥物性耳毒性。重大藥害事件回顧

—國內10、四咪唑引發(fā)遲發(fā)性腦病

上世紀70～80年代，用左旋咪唑驅蟲，在溫州市引起原因不明“腦炎”數百例，全國其他11個省市也報告了四咪唑和左旋咪唑引起“腦炎”300多例，此病流行20多年，經調查引起遲發(fā)性腦炎發(fā)病率（4.58/百萬）雖不算高，但可致殘致死，1982年國家衛(wèi)生部宣布淘汰四咪唑后“腦炎”發(fā)病率急劇下降。重大藥害事件回顧

12、頭孢曲松鈉事件

2007年2月，國家食品藥品監(jiān)督管理局根據安全性不良事件信息發(fā)現頭孢曲松鈉與含鈣溶液同時使用可引起不良反應甚至導致死亡，已發(fā)生病例均為新生兒或嬰兒。藥監(jiān)發(fā)出緊急通告：頭孢曲松鈉制劑說明書要增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件?！绷硗?，說明書注意事項沒有注明“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用”的，應當增加該內容，以防配伍禁忌。重大藥害事件回顧

13、甲氨蝶呤與阿糖胞苷事件

2007年7月，國家藥品不良反應檢測中心陸續(xù)收到廣西、上海等地部分醫(yī)院不良反應病例報告，一些患者使用上海醫(yī)藥（集團）有限公司華聯制藥廠生產的注射用甲氨蝶呤和注射用阿糖胞苷后，發(fā)生神經受損、下肢無力、尿潴留等不良反應事件。據此，掀起了全國范圍的停用上海醫(yī)藥（集團）有限公司華聯制藥廠生產的注射用甲氨蝶呤和注射用阿糖胞苷運動。后經藥監(jiān)、衛(wèi)生部門聯合專家組查明，這起事件是因為與兩種藥品的部分批號混入了微量硫酸長春新堿有關，根據《藥品法》，上海華聯這兩種藥品屬于假藥。冰山一角歷史的教訓提高上市前臨床研究水平，“好藥是設計出來的”監(jiān)管部門加強藥品上市的嚴格審批加強藥品上市后再評價研究規(guī)范臨床合理用藥我國ADR監(jiān)測現狀22《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》局令第7號《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》衛(wèi)生部令第81號1999.11.252004.03.15《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法（試行）》

國藥管安[1999]401號2011.07.01我國ADR監(jiān)測工作的發(fā)展歷史ADR全國試點1988年1995年實行ADR監(jiān)察報告制度1995年加入WHO藥品監(jiān)測組織2001年ADR監(jiān)測網絡建立，實行網絡直報龍膽瀉肝丸事件，馬兜鈴酸PPA事件04版ADR辦法電子報告系統11版ADR辦法國家基本藥物制度新上報系統使用國家“十二五”規(guī)劃累計527萬份報告我國自發(fā)系統ADR報告收集情況2002年-至今我省ADR報告來源分布累計12.6萬份報告，醫(yī)療機構上報占76%。第71條國家實行藥品不良反應報告制度藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)和醫(yī)療機構必須經?？疾毂締挝凰a、經營、使用的藥品質量、療效和反應發(fā)現可能與用藥有關的嚴重不良反應，必須及時向當地省級藥監(jiān)局和衛(wèi)生行政部門報告

對已確認發(fā)生嚴重不良反應的藥品，國務院或者省級藥品監(jiān)督管理部門可以采取停止生產、銷售、使用的緊急控制措施，并應當在五日內組織鑒定，自鑒定結論作出之日起十五日內依法作出行政處理決定?！吨腥A人民共和國藥品管理法》《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號）

第三條

國家實行藥品不良反應報告制度。藥品生產企業(yè)（包括進口藥品的境外制藥廠商）、藥品經營企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構應按規(guī)定報告所發(fā)現的藥品不良反應。第十三條：藥品生產、經營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立藥品不良反應報告和監(jiān)測管理制度。藥品生產企業(yè)應當設立專門機構并配備專職人員，藥品經營企業(yè)和醫(yī)療機構應當設立或者指定機構并配備專（兼）職人員，承擔本單位的藥品不良反應報告和監(jiān)測工作。第十七條藥品生產、經營企業(yè)和醫(yī)療機構應當配合藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門和藥品不良反應監(jiān)測機構對藥品不良反應或者群體不良事件的調查，并提供調查所需的資料。第十八條藥品生產、經營企業(yè)和醫(yī)療機構應當建立并保存藥品不良反應報告和監(jiān)測檔案。第五十七條藥品不良反應報告的內容和統計資料是加強藥品監(jiān)督管理、指導合理用藥的依據?！端幤凡涣挤磻獔蟾婧捅O(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號）

第六十條

醫(yī)療機構有下列情形之一的，由所在地衛(wèi)生行政部門給予警告，責令限期改正；逾期不改的，處三萬元以下的罰款。情節(jié)嚴重并造成嚴重后果的，由所在地衛(wèi)生行政部門對相關責任人給予行政處分：

（一）無專職或者兼職人員負責本單位藥品不良反應監(jiān)測工作的；（二）未按照要求開展藥品不良反應或者群體不良事件報告、調查、評價和處理的；（三）不配合嚴重藥品不良反應和群體不良事件相關調查工作的。

藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現醫(yī)療機構有前款規(guī)定行為之一的，應當移交同級衛(wèi)生行政部門處理。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構作出行政處罰決定的，應當及時通報同級藥品監(jiān)督管理部門。第六十二條藥品生產、經營企業(yè)和醫(yī)療機構違反相關規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔賠償責任。醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號第九條藥事管理與藥物治療學委員會（組）的職責：（四）分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢與指導；第二十一條

醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度，醫(yī)療機構臨床科室發(fā)現藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件后，應當積極救治患者，立即向藥學部門報告，并做好觀察與記錄。醫(yī)療機構應當按照國家有關規(guī)定向相關部門報告藥品不良反應，用藥錯誤和藥品損害事件應當立即向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。第三十六條醫(yī)療機構藥師工作職責：（五）開展藥品質量監(jiān)測，藥品嚴重不良反應和藥品損害的收集、整理、報告等工作；第三十三條“在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的”不是醫(yī)療事故。第四十九條規(guī)定，“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任”。

《醫(yī)療事故處理條例》江西省食品藥品監(jiān)督管理局

江西省衛(wèi)生廳

關于進一步加強我省醫(yī)療機構藥品不良反應

和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的通知

第四點：加強監(jiān)督，定期檢查。各級藥品監(jiān)管部門和衛(wèi)生行政部門要將藥品不良反應監(jiān)測工作納入監(jiān)管工作基本內容，與日常監(jiān)管、專項檢查緊密結合，強化藥械不良反應/事件監(jiān)測工作在藥/械使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。各級衛(wèi)生行政部門要將藥品不良反應監(jiān)測工作納入轄區(qū)醫(yī)療機構年度工作目標考核、醫(yī)療機構等級評審、醫(yī)療質量管理和藥事管理等各項工作中，強化藥械不良反應/事件監(jiān)測工作在醫(yī)療質量管理中的考核力度。省食品藥品監(jiān)督管理局、省衛(wèi)生廳將依據《辦法》的相關規(guī)定，制定藥械不良反應/事件監(jiān)測工作的考核細則，并納入醫(yī)療機構年度工作考核內容和醫(yī)療機構等級考核評審標準中，各級食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門每年至少組織一次聯合督查，年終進行總結、通報、表彰。ADR報告和監(jiān)測是醫(yī)務工作者應盡的責任！醫(yī)療機構進行ADR監(jiān)測的意義進行藥品不良反應監(jiān)測的意義加強藥品管理、提高藥品質量保障人民用藥安全，防止嚴重藥害事件的發(fā)生和蔓延彌補藥品上市前的研究不足，為上市后再評價提供服務促進臨床合理用藥，提高用藥水平為遴選、淘汰藥品提供依據（基本藥物的篩選，醫(yī)保目錄）促進新藥的研發(fā)自我保護的手段藥品不良反應監(jiān)測的必要性藥品上市前研究的局限性病例少，一期臨床試驗20-30例，二期臨床200-300例，三期臨床300例以上臨床試驗用藥條件嚴格控制，試驗目標是“精選品種”研究時間短，觀察期短實驗對象范圍窄，無特殊患者人群（老年人、兒童、孕婦等）使用的經驗醫(yī)療衛(wèi)生機構在ADR監(jiān)測中的優(yōu)勢醫(yī)院常常是藥品不良反應的第一發(fā)生地。醫(yī)務人員常常是ADR的直接接觸者。醫(yī)務人員是ADR患者的主要救治者。藥品不良反應的深入研究離不開醫(yī)院。

A.錯誤的認為凡允許上市的藥品都應該是安全的；B.怕引起醫(yī)療糾紛，惹官司；

（ADR數據不作為醫(yī)療糾紛證據）

C.希望以個人名義收集、發(fā)表系列的病例報告；

D.不知道如何報告，該往哪報；

E.不能確定該不該報;

F.填報麻煩——不想報。存在的問題——上報不積極藥品不良反應監(jiān)測是臨床藥學的一項主要任務。也是促進臨床藥學發(fā)展的關鍵。臨床藥師為臨床提供有價值的信息藥品不良反應監(jiān)測工作促進臨床藥學的發(fā)展醫(yī)療機構ADR工作技術要求技術要求——基本概念藥品不良反應（ADR）：指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。藥品不良事件（ADE）：指藥物治療過程中出現的不良臨床事件，它不一定與藥品有因果關系。嚴重ADR：指藥品引起的損害有下列情形之一：導致死亡危及生命致癌、致畸、致出生缺陷導致顯著或永久性傷殘或器官功能損害導致住院或住院時間延長導致其他重要醫(yī)學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。新的ADR：

指藥品說明書中未載明的不良反應說明書中已有描述，但不良反應發(fā)生的性質、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，按照新的藥品不良反應處理。ADR基本概述技術要求——報告時限新的ADR15天一般ADR30天嚴重ADR15天群體性事件立即死亡病例立即技術要求——上報操作注冊賬戶市級批準開始上報可疑即報技術要求——報告原則醫(yī)院ADR收集圖院藥品不良反應監(jiān)測員藥師患者藥房退、換藥其他國家ADR系統醫(yī)生藥師護士臨床藥師2023/3/3148領導重視，加強組織原則－－調動各方積極性！教育、宣傳！輿論先行！確定各級、各科室ADR監(jiān)測的責任人。多學科合作是ADR監(jiān)測的基礎；

建立醫(yī)、藥、護通力合作的監(jiān)測小組。臨床藥學是橋梁！技術要求——ADR監(jiān)測與合理用藥開展臨床藥學的實際意義，就是確保病人用藥安全有效、提高醫(yī)療水平，使藥學與臨床密切結合，達到保障人民用藥安全的目的。技術要求——上報操作電信：聯通：3個時間3個項目和2個盡可能輸入后藥品信息自動生成ADR報告表——示例不良反應過程描述要點3個時間：

不良反應發(fā)生的時間；

采取措施干預不良反應的時間；

不良反應終結的時間。3個項目：

第一次藥品不良反應出現時的相關癥狀、體征和相關檢查；

藥品不良反應動態(tài)變化的相關癥狀、體征和相關檢查；

發(fā)生藥品不良反應后采取的干預措施結果。2個盡可能：

不良反應/事件的表現填寫時要盡可能明確、具體；

與可疑不良反應/事件有關的輔助檢查結果要盡可能明確填寫。3個時間3個項目和2個盡可能不良反應/事件分析及關聯性評價

①用藥與不良反應的出現有無合理的時間關系？②反應是否符合該藥已知的不良反應類型？③停藥或減量后，反應是否消失或減輕？④再次使用可疑藥品