導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表解讀

導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表解讀第1頁/共18頁第2頁/共18頁年齡意識(shí)情緒活動(dòng)疼痛溝通管道種類第3頁/共18頁持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。1.淺昏迷；2.深昏迷。心中煩悶不安，急躁易怒，甚則手足動(dòng)作及行為舉止躁動(dòng)不寧的表現(xiàn)。321模糊嗜睡昏迷意識(shí)定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。223焦慮恐懼煩躁情緒第4頁/共18頁步態(tài)不能保持平衡穩(wěn)健手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后3天3221不能自主運(yùn)動(dòng)使用助行器術(shù)后3天內(nèi)行動(dòng)不穩(wěn)活動(dòng)第5頁/共18頁昏迷病人，此兩項(xiàng)不做評(píng)分第6頁/共18頁肛管第7頁/共18頁導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分為：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）Ⅰ度：評(píng)分＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能Ⅱ度：評(píng)分為8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫Ⅲ度：評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。第8頁/共18頁護(hù)理措施：評(píng)分＜8分：明確標(biāo)識(shí)，妥善固定，保持通暢，加強(qiáng)宣教；評(píng)分≥8分：在上述措施的基礎(chǔ)上，掛安全標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，床頭交班，強(qiáng)化患者及家屬的宣教，直至掌握。管道標(biāo)識(shí)第9頁/共18頁不同處（床尾取消）第10頁/共18頁評(píng)估時(shí)機(jī)與記錄

1.首次置管時(shí)（輸液管除外）；2.病情變化時(shí)；3.管道數(shù)量發(fā)生增減時(shí)；4.評(píng)分>12分需每日評(píng)估并記錄，≦12分動(dòng)態(tài)評(píng)估，分值發(fā)生變化時(shí)及時(shí)記錄。第11頁/共18頁舉例

患者，男，83歲，5月10號(hào)在全麻下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)（Dixon)，術(shù)畢返房，神志清，能正確對(duì)答，疼痛能耐受，情緒穩(wěn)定，溝通良好，術(shù)中帶回胃管一根，骶前引流、肛管各一根，CVC在位通暢，補(bǔ)液中，保留導(dǎo)尿在位，暢，尿色清，吸氧監(jiān)護(hù)。第12頁/共18頁年齡：2分（83歲）意識(shí)：0分（清楚）情緒：0分（穩(wěn)定）活動(dòng)：3分(術(shù)后當(dāng)天)疼痛：1分(能耐受）溝通：1分（良好）管道種類：8分（胃管、骶前引流、肛管、導(dǎo)尿管、CVC、輸液）

共15分第13頁/共18頁護(hù)理記錄(置管當(dāng)日）第14頁/共18頁護(hù)理記錄（高危者>12分每日評(píng)估記錄）第15頁/共18頁護(hù)理記錄（分值變化-動(dòng)態(tài)評(píng)估）第16頁/共18頁