廣西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室課件

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)遺精1

【概述】遺精是指因腎虛精關(guān)不固，或君相火旺，濕熱下注等，擾動精室，導(dǎo)致不因性生活而精液自行遺泄的病證。有夢遺與滑精之分，有夢而遺精者，名為夢遺；無夢而遺精，甚至清醒時精液流出者，名為滑精。遺精為男性常見病證之一?！狙馗铩浚ㄒ唬┍静∮涊d首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書稱遺精病為“精自下”，并對起病原因、兼見證候，均有闡述。（二）漢代張仲景在《金匱要略》中稱本病為“失精”，認(rèn)為本病是由虛勞所致，對其證候亦有諸多描述。在治療方面，所立桂枝牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納，為心腎不交，失精遺泄癥初立楷模。（四）宋代以后，隨著對遺精認(rèn)識的日見深入，漸漸跳出虛勞腎虛之巢臼，在治法日趨完善。其中在《普濟(jì)本事方》明確將遺精作為獨(dú)立的病證，正式提出遺精和夢遺的名稱。在病機(jī)上將夢遺歸為下元虛憊外，還提出經(jīng)絡(luò)壅滯，欲動心邪，并分立補(bǔ)腎、清心、利濕諸治法?！痉秶扛鶕?jù)本病臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，前列腺炎，精囊炎，或包皮過長，包莖等疾患，造成以遺精為主要癥狀者，與本病類似，可參閱本篇內(nèi)容辨證治療?！静∫虿C(jī)】本病總由腎氣不能固攝而引起。導(dǎo)致腎氣不固的原因，多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞心太過、房勞過度、手淫斫喪等因素有關(guān)。（二）欲念不遂心有戀慕所欲不遂

壯夫久曠思慕色欲

少年氣盛精動于中

心動神搖

君相火旺

遺精由作

（三）飲食不節(jié)醇酒厚味

損傷脾胃濕熱內(nèi)生擾動精室

郁于肝膽迫精下泄

遺精

（四）恣情縱欲青年早婚房事過度

腎虛精脫

相火擾動精室

遺精

少年無知頻犯手淫

醉而入房縱欲無度

日久

腎不固精

（二）病位在腎，與心、肝、脾等臟密切相關(guān)腎：腎藏精，腎病不能藏精則遺泄，故遺精之病位在腎。心：精的主宰在心，心為神之本，神安則精固。若勞心太過，耗傷心神，心失主宰，則精自遺。肝：肝內(nèi)寄相火，若君火妄動，相火隨之而動，勢必影響腎之封藏。故君相火旺或心、肝、腎陰虛火旺皆可擾動精室而遺。脾胃：恣飲酒漿厚味，脾胃濕熱內(nèi)生，下注于腎，亦可迫精妄行，故遺精與脾胃也有一定聯(lián)系。（三）初起多實，日久多虛，或見虛實夾雜君相火旺，濕熱下注擾動精室而遺者―――多屬實腎臟虧虛，不能藏精，精液外泄者―――多屬虛初起多實，火旺為主――日久則相火、濕熱耗傷腎陰，乃至陰損及陽――虛實夾雜證4．遺泄日久，導(dǎo)致陽痿、虛勞

遺精經(jīng)久不愈腎之精氣耗傷，陰陽俱虛；命門火衰，腎失固攝漸致轉(zhuǎn)為早泄、陽痿等虛勞重證【診斷】一、診斷依據(jù)（一）男子夢中遺精，每周超過2次以上；或清醒時，不因性生活而排泄精液者。（二）常伴有頭昏、精神萎靡，腰腿酸軟，失眠等證。（三）本病常有恣情縱欲，情志內(nèi)傷，久嗜醇酒厚味等病史。二、鑒別診斷（一）遺精與早泄的鑒別遺精是指沒有進(jìn)行性交的情況下，而精液流出；早泄是性交時精液過早泄出，而影響性生活。《沈氏尊生書》所描述：“未交即泄，或乍交即泄?！泵鞔_指出了早泄的特征，以此可資與遺精鑒別。（二）遺精與走陽的鑒別走陽是指性交時，精泄不止。如《醫(yī)宗必讀·遺精》所言：“有久曠之人，或縱欲之人，與女交合，泄而不止，謂之走陽?！边z精是沒有同房而精液流出，以此可區(qū)別兩者。三、相關(guān)檢查遺精一證在西醫(yī)學(xué)中常可伴見于多種器質(zhì)性疾病中，須查明病因：體格檢查有無包莖，包皮過長，包皮垢刺激。直腸指診、前列腺B超、前列腺液常規(guī)檢查有助于前列腺炎診斷。精液抗原檢查可幫助發(fā)現(xiàn)精囊炎?！颈孀C施治】辨證要點治療原則分證論治22辨證要點（一）首辨虛實思慮勞倦，傷及心脾，腎虛不藏，無夢精滑者為虛；君相火旺，心虛肝郁，為虛中實證；濕熱、痰火擾動者為實。總之新病夢遺有虛有實，久病精滑虛多實少，唯濕熱郁滯多為實證。（三）辨別陰陽遺精屬于腎虛不藏；后期陰損及陽以致陰陽兩虛。陰虛者多見頭昏目眩，腰酸耳鳴，五心煩熱，舌紅脈細(xì)數(shù)；陽虛者多見面白少華，畏寒肢冷，舌淡脈沉遲。治療原則（一）治分虛實實證以清泄為主，依其君火、相火、濕熱、痰火，或肝經(jīng)郁火之不同，或清或泄；虛證用補(bǔ)澀為要，審慎陰陽臟腑不同，以滋陰壯陽、升舉養(yǎng)心，固澀為宜；虛實夾雜者，應(yīng)虛實兼顧。久病入絡(luò)夾瘀者，可佐以活血通絡(luò)。（一）君相火旺證1、癥狀：主癥：少寐多夢，夢則遺精。兼癥：陽事易舉，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，口苦脅痛，小溲短赤。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2、證機(jī)概要：君火妄動，相火隨之，迫精妄泄。3、治法：清心泄肝。4、主方：黃連清心飲合三才封髓丹加減。前方清心泄火為主，兼以養(yǎng)心安神，適用于心火偏亢擾動精室者。后方寧心滋腎，承制相火，適用于相火妄動，水不濟(jì)火之遺精。5、常用藥：黃連、山梔、燈心―――清心火知母、黃柏、丹皮―――泄相火生地黃、熟地黃、天門冬―――滋水養(yǎng)陰遠(yuǎn)志、棗仁、茯神―――養(yǎng)心安神6、加減：若心腎不交，火灼心陰者，可用天王補(bǔ)心丸加石菖蒲、蓮子心以滋陰安神。若久遺傷腎，陰虛火旺者，可用知柏地黃丸加減?；虼笱a(bǔ)陰丸，滋陰泄火。若夢遺日久，煩躁失眠，心神不寧或心悸易驚，可予安神定志丸加減以寧心安神。（二）濕熱下注證1、癥狀：主癥：遺精時作，小溲黃赤。兼癥：小便熱澀不暢，口苦而膩。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2、證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)滯，下擾精室，開合失職。3、治法：清熱利濕。4、主方：程氏萆薢分清飲加減。本方清化濕熱，通利濕濁。適用于脾胃濕熱下擾精室而成的遺精。5、常用藥：萆薢、黃柏、茯苓、車前子―――清熱利濕蓮子心、石菖蒲、丹參―――清心安神白術(shù)、薏苡仁―――健脾化濕6、加減：若濕熱下注肝經(jīng)，癥見陰囊濕癢，小溲短赤，口苦脅痛，可用龍膽瀉肝湯以清熱利濕。若兼見胸腹脘悶，口苦或淡，渴不欲飲，頭暈肢困，飲食不馨，可用蒼術(shù)二陳湯加黃柏、升麻、柴胡以升清化濕。（三）勞傷心脾證1、癥狀：主癥：勞則遺精。兼癥：失眠健忘，心悸不寧，面色萎黃，神疲乏力，納差便溏。舌脈：舌淡苔薄，脈弱。2、證機(jī)概要：心脾兩虛，氣虛神浮，氣不攝精。3、治法：調(diào)補(bǔ)心脾，益氣攝精。4、主方：妙香散加減。本方益氣生精，養(yǎng)心安腎。適用于心脾氣虛，氣不攝精的遺精。5、常用藥：人參、黃芪、山藥―――益氣生精茯神、遠(yuǎn)志、辰砂―――清心調(diào)神木香、桔梗、升麻―――理氣升清6、加減：若中氣下陷明顯者，可用補(bǔ)中益氣湯加減；若心脾血虛顯著者，可改用歸脾湯治療；若脾虛日久損及腎陽虛損者，宜脾腎雙補(bǔ)。（四）腎氣不固證1、癥狀：主癥：多為無夢而遺，甚則滑泄不禁，精液清稀而冷。兼癥：形寒肢冷，面色

白，頭昏目眩，腰膝酸軟，陽痿早泄，夜尿清長。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。2、證機(jī)概要：腎元虛衰，封藏失職，精關(guān)不固。3、治法：補(bǔ)腎固精。4、主方：金鎖固精丸加減。本方有固腎攝精之功效，適用于腎虛不固之遺精、滑精者。5、常用藥：沙苑子、杜仲、菟絲子、山藥、潼蒺藜―――補(bǔ)腎益精蓮須、龍骨、牡蠣―――澀精止遺金櫻子、芡實、蓮子、山茱萸―――補(bǔ)腎澀精6、加減：若以腎陽虛為主者，癥見滑泄久遺，陽痿早泄，陰部有冷感，可加用鹿角霜、肉桂、鎖陽、蜈蚣等加強(qiáng)溫腎之力。若以腎陰虛為主，癥見眩暈、耳鳴、五心煩熱，形瘦盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，酌加熟地黃、枸杞子、龜板、阿膠等以滋養(yǎng)腎陰。當(dāng)陰損及陽，或陽損及陰，腎中陰陽兩虛者，可合用右歸丸以溫潤固本，陰中求陽。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】遺精初起，一般以實證為多見，日久不愈，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C。在病理演變過程中，還可出現(xiàn)虛實夾雜之證。陰虛者可兼有火旺，腎虛者可兼有濕熱痰火。精屬陰液，故開始多以傷及腎陰為主；但精與氣互生，陰與陽互根，所以病久往往表現(xiàn)為腎氣虛弱，甚至導(dǎo)致腎陽衰憊。因此，遺精日久，可兼見早泄，或發(fā)生陽痿、不育。綜觀遺精一證，經(jīng)過適當(dāng)?shù)恼{(diào)攝治療，預(yù)后良好。【預(yù)防及護(hù)理】注意精神調(diào)養(yǎng)，排除雜念，清心寡欲。避免過度的腦力勞動，豐富文體活動，適當(dāng)參加體力勞動。注意節(jié)制房事，戒除手淫。少食醇灑厚味、辛辣刺激性食物。晚餐不宜過飽。睡前用溫水洗腳，并養(yǎng)成側(cè)臥的習(xí)慣，被褥不宜過厚，腳部不宜蓋得過暖，內(nèi)褲不宜過緊?！窘Y(jié)語】一、遺精是不因性生活而精液遺泄的病癥。二、病多因勞心太過，欲念不遂，飲食不節(jié)，恣情縱欲等引起，基本病機(jī)為熱擾精室或腎氣不固而致腎失封藏，精關(guān)不固。病變臟腑責(zé)之于脾腎心肝。三、臨床辨證應(yīng)分清虛實或虛實夾雜。始病時以君相火旺，心腎不交為多，病機(jī)虛實參見，治宜清心安神，疏泄相火為先；濕熱擾腎，腎氣閉郁，病機(jī)多夾實證，應(yīng)導(dǎo)濕利腎；氣虛下陷，不能攝精，為病有虛有實，宜予升清益氣；久遺傷腎，下元滑脫，多由以上各型轉(zhuǎn)歸，其虛明顯，補(bǔ)虛固本，收攝精關(guān)。常用治法是“上則清心安神；中則調(diào)其脾胃，升舉陽氣；下則益腎固精。”四、遺精病癥雖病及多個臟器，但初起大多輕淺，若調(diào)理得當(dāng)，大多可痊愈。若是忌醫(yī)諱藥，久病不治，或調(diào)治不當(dāng)，日久腎精耗傷，陰陽俱虛，或命門火衰，下元衰憊，則會轉(zhuǎn)變成早泄、陽痿、不育或虛勞等證。臨證備要

一、心腎不交，治當(dāng)調(diào)攝心神君相火動，心腎不交之遺精，臨床較為多見，病由心而起，在治療的同時亦特別注意調(diào)攝心神，排除妄念。用藥不宜過于苦泄，以免傷及陰液，可在清泄中酌加養(yǎng)陰之劑。二、濕熱下注，不宜過早固澀濕熱下注之遺精，不宜過早固澀，以免戀邪，若精滑致虛，需視虛實、先后酌情施治，不宜專事澀攝；其次，用藥勿太寒涼和滋膩。以防苦寒?dāng)∥?，不利脾胃虧弱之體；且火濕互因，早施滋膩，恐礙濕的泄化。三、脾胃虛弱者，不可輕用涼藥脾胃虛弱者，不可輕用涼藥；益氣之中，多寓升提，清氣上升則脾濕不生，脾精斂運(yùn)則營衛(wèi)流通，不致化生濕濁，陷溺于腎，影響腎的封藏。四、固腎當(dāng)求陰陽平衡，尤應(yīng)重視脾之健運(yùn)腎虛不固