社區(qū)高血壓監(jiān)測與管理

我國居民主要死因構成（2010年）第一頁，共80頁。冠心病和腦卒中的主要可改變危險因素*

Cox回歸多元分析結果*除年齡、性別外國家“九五”科技攻關課題協(xié)作組第二頁，共80頁。不同時期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢（%）地區(qū)/年代1979199120022010城市10.816.319.334.7農(nóng)村6.211.118.632.91.6億3.0億中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告之四2002高血壓中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告2010第三頁，共80頁。%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告之四2002高血壓第四頁，共80頁。高血壓防治一線的醫(yī)務人員防治技能仍需要提高。國家要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。關口前移-控制危險因素為本的策略重心下移—堅持以社區(qū)為平臺的策略醫(yī)療衛(wèi)生人員對高血壓防治知識的認知狀況

高血壓防治知識內(nèi)容回答率認知單純收縮期高血壓是心腦血管的獨立危險因素55.2％自述對所有患者測量血壓25.4％選擇≥140／90mmHg為高血壓診斷標準30.8％選擇<140／90mmHg作為血壓控制目標60.8％自述對所有高血壓患者建議非藥物治療措施34.5％正確選擇JNCⅥ推薦的開始非藥物治療標準9.5％正確選擇JNCⅥ推薦的開始藥物治療標準13.6％第五頁，共80頁。衛(wèi)生部疾病控制局發(fā)起了全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目，委托衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編寫了《高血壓防治指南-基層版》。第六頁，共80頁。第七頁，共80頁。主要內(nèi)容檢出評估治療：非藥物療法

藥物治療分級管理（隨訪，檢查）轉診健康教育第八頁，共80頁。測量血壓的方法1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計第九頁，共80頁。血壓測量標準方法測量工具

汞柱式血壓計正確姿勢

取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置

氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置

聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化

柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。第十頁，共80頁。血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應測第三次。第十一頁，共80頁。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。血壓測量注意事項第十二頁，共80頁。2005年《中國高血壓防治指南》

及WHO/ISH推薦：

未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg。高血壓診斷分類標準第十三頁，共80頁。在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少經(jīng)過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項第十四頁，共80頁。以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓第十五頁，共80頁。血壓水平的定義和分類(mmHg)分類正常血壓正常高值高血壓

I級高血壓（“輕度”）

II級高血壓（“中度”）

III組高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓收縮壓<120120—139

140140—159160—179180140舒縮壓<8080—89

9090—99100—109110<90第十六頁，共80頁。按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年指南基層版）其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素/

靶器官損害IV糖尿病、并存臨床情況高危高危很高危很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中5高第十七頁，共80頁。

血壓（mmHg）其他CVD*危險因素 1級 2級3級和病史 SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無其他CVD危險因素

II1-2個CVD危險因素

III≥3個CVD危險因素

或靶器官損害

IV糖尿病、并存相關疾病*CVD:心血管病

同時開始非藥物治療和藥物治療，必要時轉診危險分層方案及處理原則

非藥物3月

非藥物1月非藥物1月非藥物1月第十八頁，共80頁。國家基本公共衛(wèi)生相關要求原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪血壓測量轉診身體測量生活方式干預和健康教育分類干預第十九頁，共80頁。高血壓治療目標

高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。第二十頁，共80頁。非藥物治療第二十一頁，共80頁。非藥物治療

適當運動、正常體重、不吸煙、不酗酒、減壓、低鹽飲食等健康生活方式是減少心血管危險因素致病作用的有效手段，能起到“一箭多雕”的作用,要貫穿應用在整個心血管病事件鏈過程中第二十二頁，共80頁。不吸煙2.飲食中水果和蔬菜要足量，有適量的低脂乳制品，減少飽和脂肪和總脂肪攝入量3.鈉的攝入100mmol/天（約6g氯化鈉或2.4g鈉）飲食中有適量的鉀(3.5g/天，相當于90mmol/天)4.成人保持正常體重（BMI18.5~24.9kg/m2）5.經(jīng)常參加有氧運動，如走路，至少30分鐘/天6.男性飲酒量每天≤30ml酒精，女性及低體重的人每天≤15ml酒精7.減少心理壓力非藥物治療七項主要措施正常體重限鈉補鉀適當運動無酒/少酒平衡膳食不吸煙心理平衡第二十三頁，共80頁。

非藥物治療內(nèi)容合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡第二十四頁，共80頁。非藥物治療的意義一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險因素第二十五頁，共80頁。非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。第二十六頁，共80頁。限鹽第二十七頁，共80頁。約1/3的人對鹽敏感。鹽攝入過多有可能導致高血壓。還會直接損傷全身各處的血管，引起血管硬化，導致心肌梗死或腎臟功能衰退。減少食鹽的攝入第二十八頁，共80頁。南美洲印第安人(無鹽膳食)的血壓

（n=506)

年齡(歲)

910~

1920~

2930~

3940~

4950~

40200○○○110

mmHg70mmHg1008060110血壓(mmHg)

70SBPDBPOliverWJetal,Circulation52:146-151,1975○第二十九頁，共80頁。目標:

每天攝入量小于5克（約1錢）。如果平時日食鹽量大(口味重)，應在3-6個月減少原攝入量的1/3；6-12個月減到原攝入量的一半。

減少食鹽的攝入第三十頁，共80頁。誤區(qū)：這個量不僅指做菜時放入鹽，還包括各種鹽漬食品、醬油和食用堿中的鹽，也包括飲料中所含的鹽。許多人認為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸的食物便行。其實，食鹽中主要影響健康的是“鈉”。它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量。減少食鹽的攝入第三十一頁，共80頁。控制鹽攝入量的措施逐步減少鹽攝入（烹調鹽，餐桌鹽，調味品，咸菜、咸肉、咸魚和含鹽的加工食品）增加鉀攝入（水果，蔬菜，代用鹽，補充鉀鹽？）同時采取以上兩種措施4.如鈉鹽實在降不下來，可僅增加鉀攝入第三十二頁，共80頁。4g10g10g第三十三頁，共80頁。減少脂肪的攝入第三十四頁，共80頁。食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。剔除所有能夠看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之為烤；多做非脂類食品，先飽為快；多吃脫脂食品；所吃食物中，3/4為蔬菜、水果、全谷物，余為魚、禽、瘦肉。其他動物性食品也不應超過1-2兩/日。每人每周可吃蛋類5個。豆制品1斤；魚類6-8兩。減少脂肪類物質的攝入第三十五頁，共80頁。第三十六頁，共80頁。控制體重第三十七頁，共80頁?？刂企w重

BMI=體重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28

腰圍男性:<2.6尺女性:<2.4尺第三十八頁，共80頁。超重、肥胖已成為城市兒童青少年突出的健康問題，尤以大城市更為突出。第三十九頁，共80頁。*2000年國民體質監(jiān)測；31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）；成年人(20-69歲)，男性89341人，女性88178人。第四十頁，共80頁。變化的環(huán)境促成了生活方式改變食物

份在加大高能量

飲料高糖食物便宜種類繁多

方便購買味道好

廣告和營銷策略

身體活動久坐工作/學習/娛樂方式社區(qū)設計乘車

使用電梯

使用遙控

節(jié)省體力的設施

電視/電腦

能量消耗能量攝入肥胖第四十一頁，共80頁。第四十二頁，共80頁。減重速度體重指數(shù)（kg/m2）應控制在24以下。初步目標為3-6個月體重應降低5%-10%。超重/肥胖者應控制體重，肥胖者應當積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個月減重3-5公斤；6-12個月減重5公斤以上，或接近正常體重。第四十三頁，共80頁。

平衡膳食第四十四頁，共80頁。蛋白質碳水化合物脂肪基礎代謝率食物熱量作用

體力活動

穩(wěn)定增重減重熱量攝入和消耗的平衡攝入消耗30%50%20%30%10%60%第四十五頁，共80頁。能量攝入能量消耗體重穩(wěn)定第四十六頁，共80頁。營養(yǎng)寶塔第四十七頁，共80頁。特制帶刻度油壺第四十八頁，共80頁。適量運動第四十九頁，共80頁。規(guī)律的體育鍛煉每周3-5次每次大于30分鐘強度:運動時的適宜心率=170–年齡。高血壓病人最適宜的運動:散步1小時(有氧運動)

運動時促進生長因子的釋放，一氧化氮的釋放可改善內(nèi)皮的舒張功能，和動脈的僵硬度。第五十頁，共80頁。在運動中出現(xiàn)以下情況時應停止運動：心率不正常，比平常運動時明顯加快、心律不齊、心悸、撲動、心率快而后突然減慢等；運動中或運動后即刻出現(xiàn)胸部、上臂或咽喉部疼痛或沉重感；特別眩暈或輕度頭痛、意識紊亂、出冷汗或暈厥；嚴重氣短；身體任何一部分突然疼痛或麻木；一時性失明或失語。第五十一頁，共80頁。下列患者不宜進行運動：心血管病急性期，如急性心肌梗死早期，不穩(wěn)定性心絞痛，等。嚴重心腦血管疾病未得到有效控制，如收縮壓大于180mmHg以上，等。合并其它心血管病疾病，如夾層動脈瘤、心功能不全、心肌炎、嚴重主動脈瓣狹窄，等。糖尿病伴底出血和視網(wǎng)膜剝離、明顯的蛋白尿、嚴重壞疽、空腹血糖大于16.8毫摩爾／升、酮癥、酸中毒、經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀等情況者。運動可誘發(fā)或加重的其它軀體疾病，如肺部疾病，肌肉骨關節(jié)疾病，等。第五十二頁，共80頁。有氧運動有氧(代謝)運動是指增加氧氣吸入和輸送為主要目標的耐力運動第五十三頁，共80頁。運動量與健康益處的關系第五十四頁，共80頁。╳√無氧運動有氧運動第五十五頁，共80頁。

健康成人運動量次數(shù):每周三次以上方法:熱身(準備)運動 5-10分鐘有氧運動 20-60分鐘肌力鍛煉 5-10分鐘放松運動 5-10分鐘

共計35-90分鐘第五十六頁，共80頁。飲酒量每日2～90g的范圍內(nèi)，血壓一直隨著飲酒量的增加而升高。高血壓患者中約5～10%是由喝酒引起的。飲酒者的血壓常不易被控制。戒酒后，除血壓下降外，病人對藥物治療的效果也大為改觀。限酒第五十七頁，共80頁。喝酒傷身，不喝傷心～～～適量飲酒未必健康

調查顯示之前的多項研究可能有誤

許多人都以為，適量喝酒有益身體健康，所謂“多喝有害、少飲有益。”美國科學家的一項新研究顯示，此前獲得的支持“適量飲酒有益健康”的研究結論可能存在瑕疵。飲酒對健康的益處“可能被高估了”。

科學家蒂姆·斯托克韋爾說，“廣泛流傳的有關適量飲酒對心血管有益的說法，對醫(yī)生給病人治療產(chǎn)生了一定的影響。但我們認為，讓人們聽信這一說法而去適量飲酒應該慎之又慎。”第五十八頁，共80頁。高血壓患者最好不飲酒。男性飲酒的酒精不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相當于2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）。女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。限酒第五十九頁，共80頁。目前全世界有吸煙者12億，全球每7秒鐘就有一人死于與吸煙有關的疾病。我國是世界上煙草生產(chǎn)和消費量最大的國家，人群吸煙率很高，在男性達到50%～60%，女性較低，但也達5%左右。估計吸煙者有3.5億，每年約有100萬人死于與吸煙相關的疾病。且我國煙民的數(shù)量正以每年2.1％的速度增長，如果按照目前的狀況持續(xù)下去，到2030年，我國每年因吸煙導致死亡的人數(shù)將高達200萬。戒煙第六十頁，共80頁。吸煙與心血管病冠心病2-4倍腦卒中加倍外周血管疾病10倍糖尿病微血管病變量效關系吸煙+其他高危因素,極大增加冠心病的風險5被動吸煙也增加CVD的危險5a-c.AmericanHeartAssociation.ScientificPosition,RiskFactorsandCoronaryHeartDisease,2005.AvailableonlineatURL:.LastaccessedNovember2005.第六十一頁，共80頁。心肌梗死危險因素血脂異常，chol吸煙高血壓糖尿病中心性肥胖缺少運動飲食缺少蔬菜水果精神緊張少量飲酒研究表明，以上9個因素可預測90%的心肌梗死!52國，2.7萬第六十二頁，共80頁。外周血管病(PVD)危險性高于患冠心55歲以上人群,PVD20%有癥狀PVD患者患其他CVD和死亡風險較高PVD進展，因并發(fā)癥截肢、術后死亡危險增加Hankeyetal.JAMA.2006;295:547-553;Hooietal.AmJEpidemiol.2001;153:666-672;Hooietal.BrJGenPract.1999;49:49-55;Hooietal.ScandJPrimHealthCare.1998;16:177-182;/peripheral-artery-disease-and-intermittent-claudication-in-depth.htm.AccessedOctober8,2007.動脈壁動脈粥樣硬化斑塊形成第六十三頁，共80頁。戒煙的心血管益處停止吸煙1年后，CHD的危險下降50%；15年內(nèi)，CHD死亡的相對危險降至接近不吸煙者水平已發(fā)過心梗者，戒煙后再梗和死亡的可能性減少50%冠狀動脈手術后隨訪10年，戒煙者存活率80%，未戒69%第六十四頁，共80頁。戒煙后，吸煙對人體不利的影響均可停止，甚至可以發(fā)生逆轉。第六十五頁，共80頁。減輕精神壓力，保持平衡心理開導使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵

了解壓力之源讓人分享你的感受給自己點時間讓自己笑起來積極參加社交活動培養(yǎng)興趣充分享受假期第六十六頁，共80頁。

引起精神壓力的常見原因

1.

死亡事件(親屬好友)

6.

職業(yè)變動

2.

健康原因(本人或親屬)

7.

人際關系

3.

居住環(huán)境

8.

婚姻問題

4.

搬遷或移居

9.

工作壓力

5.

經(jīng)濟原因

10.

其它社會因素第六十七頁，共80頁。

藥物治療和非藥物治療（糾正不健康生活方式）兩手抓，兩手都要硬藥物非藥物第六十八頁，共80頁。高血壓的藥物治療血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。臨床轉歸與降壓幅度有關（ＡＬＬＨＡＴ研究）。嚴格控制血壓是預防心血管并發(fā)癥的關鍵。

高血壓的診斷一旦確立，盡早進行降壓治療對于并發(fā)癥的預防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ）。第六十九頁，共80頁。高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療第七十頁，共80頁。常用降壓藥的種類

當前用于降壓的藥物主要有以下五類：利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復方制劑第七十一頁，共80頁。

各類降壓藥選擇參考第七十二頁，共80頁。高血壓藥物治療步驟

第一步：單藥應用

選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。

第二步：二聯(lián)用藥

選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。

第三步：多聯(lián)用藥

選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。第七十三頁，共80頁。ACE-抑制劑鈣拮抗劑AT1-受體阻滯劑利尿劑-阻滯劑-阻滯劑方框指對照干預試驗證實有效的抗高血壓藥物種類第七十四頁，共80頁。

C+D+AC+A+BD+A+α降壓治療藥物選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊紺DA