類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕第一頁，共62頁。病因與發(fā)病機(jī)制病理及臨床表現(xiàn)概述常用護(hù)理診斷與措施實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn)第二頁，共62頁。概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。我國RA的患病率為0.32%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以35-50歲為發(fā)病高峰。女性高于男性約2-3倍。對稱性，多為外周性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、久之關(guān)節(jié)畸形、早期有游走性的關(guān)節(jié)腫痛和運(yùn)動障礙；晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。第三頁，共62頁。病因感染因子Diagram2細(xì)菌、病毒、支原體

同卵雙胞胎中發(fā)病率約15%易感基因：HLA-DR4

多發(fā)生于更年期女性，懷孕期間癥狀減輕

Diagram2內(nèi)分泌失調(diào)遺傳因素第四頁，共62頁。發(fā)病機(jī)制

抗原（感染因子）

T淋巴細(xì)胞的識別和活化

免疫反應(yīng)

產(chǎn)生抗體

關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞第五頁，共62頁。病理基本病理改變：滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ)：絨毛，又稱血管翳血管炎：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第六頁，共62頁。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)功能障礙關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直晨僵疼痛腫脹第七頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵患者晨起后或經(jīng)過一段時(shí)間停止活動后，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵。持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95％以上的RA患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一。第八頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀易受累的關(guān)節(jié)依次為腕關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.

RA很少侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié).第九頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛的特點(diǎn)？多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛第十頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)常見RA手關(guān)節(jié)畸形有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)

天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)

鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)

槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)

望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)第十一頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏移(ulnardeviation)右手尺側(cè)偏斜畸形因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。第十二頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第十三頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。第十四頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第十五頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸。鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)第十六頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)第十七頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第２、３、４手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形第５手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形第十八頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延長，而形成遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。第十九頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第二十頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠(yuǎn)鏡。第二十一頁，共62頁。全身表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)干燥綜合癥及其他表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十二頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)

大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。第二十三頁，共62頁。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者，提示本病的活動臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十四頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十五頁，共62頁。手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第二十六頁，共62頁。類風(fēng)濕血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時(shí)包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十七頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十八頁，共62頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性第二十九頁，共62頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液學(xué)檢查關(guān)節(jié)滑液檢查

關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢血常規(guī)：輕至中度貧血，活動期血小板增多血沉增快，CRP增高70%類風(fēng)濕因子RF陽性，滴度與本病活動性和嚴(yán)重性有關(guān)，是評價(jià)RA活動性的指標(biāo)之一。其他疾病及部分健康人RF也有可能陽性，因此對RA的診斷不具有特異性血清補(bǔ)體在急性期和活動期常增高，合并血管炎則降低手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值混濁草黃色漿液，常超過3.5ml，RF因子第三十頁，共62頁。診斷要點(diǎn)1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用。

1、晨僵至少一小時(shí)（持續(xù)≥6周）

2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)≥6周）

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)≥6周）

4、對稱性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)≥6周）

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄）

7、類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：20）

凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三十一頁，共62頁。病例分析患者，男，45歲，2012年10月入院?；颊呒韧w健，發(fā)病前1周（2010年12月底）曾有發(fā)熱（38℃）咳嗽，經(jīng)抗生素治療3天體溫降至正常。2011年1月初，間斷出現(xiàn)雙肩、肘、膝和足拇趾關(guān)節(jié)痛，無腫脹和活動受限，服吲哚美辛等藥物幾天關(guān)節(jié)痛可緩解，但易復(fù)發(fā)。2012年6月底相繼出現(xiàn)雙手、腕、踝、足拇趾關(guān)節(jié)和右膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和腫脹、但無明顯關(guān)節(jié)活動受限，晨僵1小時(shí)，不伴發(fā)熱、皮疹和指端變色。家族中無類似疾病患者，為進(jìn)一步診治入院。第三十二頁，共62頁。病例分析體格檢查：

T36℃，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，檢查合作，雙手食指及左手中指和小指近端指間關(guān)節(jié)，左手食指和中指及右拇指和小指掌指關(guān)節(jié)，雙腕、右膝和踝及雙足拇趾跖趾關(guān)節(jié)均有腫脹和壓痛，雙腕關(guān)節(jié)背伸輕度受限，雙膝關(guān)節(jié)活動時(shí)有摩擦音，右手肘可見皮下結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗體陰性，血尿酸和肝、腎功能均正常。雙手X線片見左手食指和中指關(guān)節(jié)間隙變窄，其他部位無異常，雙膝關(guān)節(jié)正常。第三十三頁，共62頁。醫(yī)療診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎①一個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎持續(xù)超過6周；②有手PIPJ和MCPJ及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎；③對稱性關(guān)節(jié)受累；④1小時(shí)晨僵史；⑤RF陽性；⑥受累手關(guān)節(jié)的X線病變符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。依據(jù)？第三十四頁，共62頁。治療要點(diǎn)姑息性手術(shù)手術(shù)治療一般治療左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)藥物治療糖皮質(zhì)激素非甾體類抗炎藥治療原則急性期休息，關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療改變病情抗風(fēng)濕藥關(guān)節(jié)置換滑膜切除手術(shù)第三十五頁，共62頁。一般治療急性期休息，關(guān)節(jié)制動急性期休息，關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療第三十六頁，共62頁。藥物治療

分類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)代表非甾體抗炎藥起效快,抗炎鎮(zhèn)痛效果好不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不適合長期使用，否則易出現(xiàn)腎損害消炎痛、布洛芬、扶他林、西樂葆……慢作用抗風(fēng)濕藥控制類風(fēng)關(guān)病程，療效持久起效慢、至少三個(gè)月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林來氟米特糖皮質(zhì)激素起效快,抗炎作用明顯l不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)l

抑制免疫系統(tǒng)強(qiáng)的松第三十七頁，共62頁。藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的生物合成而呈現(xiàn)抗炎作用。

分類

水楊酸類（阿司匹林）吲哚類（消炎痛、奇諾力）吡唑酮類（保泰松）苯羧酸類（芬必得、萘普生）鄰氨苯甲酸類（雙氯芬酸）昔康類（美洛昔康、萘丁美酮）

昔布類（西樂葆）第三十八頁，共62頁。藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥副作用

（1）消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)、肝毒性

（2）腎毒性：間質(zhì)性腎炎

（3）血液系統(tǒng)：血細(xì)胞↓和凝血障礙

（4）水鹽代謝：水鈉潴留

（5）神經(jīng)系統(tǒng)：5%，頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾失眠、感覺異常等

（6）其他：如皮疹、哮喘應(yīng)注意胃腸道副作用，不能兩種同時(shí)用。第三十九頁，共62頁。藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥塞來昔布——COX-2特異性抑制劑催化人體正常生理功能所需的前列腺素的合成環(huán)氧化酶COX-1COX-2由炎性刺激所產(chǎn)生嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)

第四十頁，共62頁。藥物治療之慢作用抗風(fēng)濕藥改善病情藥：抗瘧藥，金制劑，青霉胺，柳氮磺胺等細(xì)胞毒藥物：甲氨蝶呤、環(huán)磷酰氨，雷公藤等起效時(shí)間緩慢，1-3個(gè)月起效，6-12月作用達(dá)到高峰，具有改善病程的作用。第四十一頁，共62頁。藥物治療之慢作用抗風(fēng)濕藥抗瘧藥

對早期、輕型RA療效好。

用法

氯喹4mg/kg.d，羥氯喹6mg/kg.d

3-6個(gè)月起效，若4-6個(gè)月無效者，應(yīng)停用

副作用

少、輕

（1）胃腸不適：（2）皮疹：

（3）眼病：視網(wǎng)膜炎（與劑量、時(shí)間有關(guān)）

（4）偶有：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

（5）其它：心臟受損、肌無力、粒細(xì)胞↓和再障第四十二頁，共62頁。藥物治療之慢作用抗風(fēng)濕藥甲氨喋呤(MTX)作用機(jī)制：葉酸合成拮抗劑，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放。

臨床應(yīng)用：7.5～20mg，QW，多口服。為治療RA的經(jīng)典用藥之一，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。

(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。

(3)血細(xì)胞減少。

(4)其他：增加感染機(jī)會，脫發(fā)等。故需要每月檢查血、尿常規(guī)；每3個(gè)月檢查肝、腎功能。第四十三頁，共62頁。藥物治療之慢作用抗風(fēng)濕藥來氟米特（LET）---愛若華（Leflunpmide）新型免疫調(diào)節(jié)藥抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸合成途徑，最終抑制淋巴細(xì)胞的激活及增生副作用

①胃腸道不適②皮疹、脫發(fā)

③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀④白細(xì)胞下降⑤肝酶升高第四十四頁，共62頁。藥物治療其他

云克（锝-亞甲基二磷酸鹽）帕夫林白芍總苷膠囊（TGP）

正清風(fēng)痛寧（青藤堿）等第四十五頁，共62頁。藥物治療之糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松,甲強(qiáng)龍等最強(qiáng)的抗炎藥，對關(guān)節(jié)腫痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，對病因、發(fā)病機(jī)理毫無影響，一旦停藥短期內(nèi)即復(fù)發(fā)長期應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響器官功能者，或者經(jīng)NSAIDS、慢作用藥治療效果不好、癥狀重、影響日常生活者。第四十六頁，共62頁。藥物治療之糖皮質(zhì)激素副作用①骨質(zhì)疏松②感染③代謝紊亂

④消化系統(tǒng)⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)

⑥神經(jīng)系統(tǒng)⑦其它患者可出現(xiàn)滿月臉、水牛背、軀干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等體態(tài)改變，還可出現(xiàn)痤瘡、多毛、皮膚紫紋第四十七頁，共62頁。藥物治療之糖皮質(zhì)激素第四十八頁，共62頁。外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第四十九頁，共62頁。RA病人的護(hù)理一）有廢用綜合征的危險(xiǎn)：

1.講解后果，取得配合。

2.觀察病人癥狀。

3.晨僵護(hù)理：（1）晨起用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)。（2）睡眠時(shí)戴彈力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛藥第五十頁，共62頁。RA病人的護(hù)理4.休息與體位：急性活動期限制關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，不宜絕對臥床。5.預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：癥狀控制后，鼓勵早下床活動，但活動要適度。第五十一頁，共62頁。RA病人的護(hù)理6.用藥護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑服藥。（2）飯后服藥。（3）觀察藥物副作用。（4）觀察藥物療效。第五十二頁，共62頁。RA病人的護(hù)理二）預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。心理護(hù)理：與病人接觸中要和藹，采取心理疏導(dǎo)、鼓勵等方法，告訴病人不良心態(tài)對康復(fù)不利，應(yīng)鼓勵病人自我護(hù)理。建立社會支持：提供合適的環(huán)境使病人表達(dá)悲哀，盡量減少外界刺激，積極參與集體活動，建立社會支持網(wǎng)。對關(guān)節(jié)畸形致殘的病人鼓勵發(fā)揮健康肢體的作用。第五十三頁，共62頁。RA病人的護(hù)理飲食的護(hù)理宜給予足量的蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。第五十四頁，共62頁。RA病人的護(hù)理慢性疼痛的護(hù)理措施