腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌疾病中合理應(yīng)用1

激素腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用第一頁，共33頁。激素的定義激素是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能有機化學(xué)物質(zhì)，經(jīng)體液傳送后，對其他細(xì)胞或器官的功能起興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。內(nèi)分泌學(xué)實際上是研究機體內(nèi)各內(nèi)分泌腺、組織和細(xì)胞所分泌的激素的一門科學(xué)。

第二頁，共33頁。激素的分類按化學(xué)性質(zhì)分類

含氮類激素—胺、肽、蛋白質(zhì)及糖蛋白激素GH,PRL,TSH,LH,FSH,hCGINS,胰高糖素，PTH,CT,TRH,T3,T4CA,褪黑素等類固醇激素—膽固醇的衍生物腎上腺皮質(zhì)激素、性腺激素維生素D第三頁，共33頁。按來源分類—激素產(chǎn)生的器官下丘腦、垂體、內(nèi)分泌靶腺—甲狀腺、腎上腺、性腺胃腸激素心血管激素腦腸肽激素按部位分類—正位—經(jīng)典內(nèi)分泌腺體異位—異常部位、不正常腫瘤組織

激素的分類第四頁，共33頁。按功能分類

水鹽代謝激素鈣磷代謝激素物質(zhì)代謝激素生長發(fā)育激素生殖激素應(yīng)激激素按作用分類

促激素靶腺激素激素的分類第五頁，共33頁。生長發(fā)育生殖能量的生成、利用和貯存維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能激素的生理作用第六頁，共33頁。激素分泌的生物節(jié)律—時間節(jié)律激素分泌的調(diào)節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)對激素分泌的調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)激素分泌的反饋調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-靶腺軸代謝物質(zhì)的反饋調(diào)節(jié)激素間的相互作用激素作用的集中和放大激素對靶細(xì)胞受體反應(yīng)靈敏性的調(diào)節(jié)激素作用的整合第七頁，共33頁。激素腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用第八頁，共33頁。腎上腺—由皮質(zhì)、髓質(zhì)組成腎上腺皮質(zhì)--球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶球狀帶--鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮，每天分泌量為200g左右束狀帶和網(wǎng)狀帶--糖皮質(zhì)激素少量性激素主要為皮質(zhì)醇，每天分泌量為15-25mg腎上腺皮質(zhì)激素第九頁，共33頁。腎上腺皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)-甾體類化合物，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，屬于類固醇激素糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個碳原子的甾體雄激素含19個碳原子雌激素含18個碳原子人類糖皮質(zhì)激素的主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，又稱氫皮質(zhì)素或氫化可的松鹽皮質(zhì)激素的代表產(chǎn)物為醛固酮腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的性激素主要為生物活性較弱的雄激素如去氫表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睪酮第十頁，共33頁。分類--按生理功能糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)--束狀帶合成與分泌氫化可的松(hydrocortisone)可的松(cortisone)等其分泌和生成受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的調(diào)節(jié)在體內(nèi)對糖代謝的作用強，而對鈉、鉀的作用相對較弱鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)--球狀帶合成和分泌去氧皮質(zhì)酮(desoxycortone,desoxycorticosterone)醛固酮(aldosterone)等在體內(nèi)促進(jìn)鈉的潴留及鉀的排泄作用很強性激素--網(wǎng)狀帶細(xì)胞分泌，主要分泌雄激素腎上腺皮質(zhì)激素第十一頁，共33頁。通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素不包括性激素臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素第十二頁，共33頁。糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用第十三頁，共33頁。（1）糖代謝糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進(jìn)糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素過多時，使血糖升高，出現(xiàn)類固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖第十四頁，共33頁。（2）蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育糖皮質(zhì)激素的生理作用第十五頁，共33頁。（3）脂肪代謝糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理作用第十六頁，共33頁。（4）水和電解質(zhì)代謝皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強而促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放。糖皮質(zhì)激素的生理作用第十七頁，共33頁。腎上腺鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮、皮質(zhì)酮及去氧皮質(zhì)酮等，但腎上腺皮質(zhì)主要分泌醛固酮醛固酮是體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素醛固酮的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀、調(diào)節(jié)機體的水鹽代謝、血容量和血壓氟氫可的松（Fludrocortisone）為氫化可的松的氟化衍生物，其糖代謝及抗炎作用較氫化可的松強15倍，而潴鈉作用為氫化可的松的百倍以上鹽皮質(zhì)激素的生理作用第十八頁，共33頁。生理補充與替代治療糖皮質(zhì)激素： 急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象） 腦垂體前葉功能減退癥 腎上腺次全或全切除術(shù)后的生理補充和替代治療 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的激素替代治療，

替代腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足 抑制促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的過量產(chǎn)生內(nèi)分泌疾病使用適應(yīng)證第十九頁，共33頁。生理補充與替代治療鹽皮質(zhì)激素：嚴(yán)重的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中，鹽皮質(zhì)激素可與糖皮質(zhì)激素一起用于替代治療。適應(yīng)證第二十頁，共33頁。激素腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用第二十一頁，共33頁。內(nèi)分泌疾病的治療腎上腺皮質(zhì)危象治療最初24小時內(nèi)靜脈滴注氫化可的松(磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松)100mg/6h如果病情改善，可減至50mg/6h在45天內(nèi)，如嘔吐停止并可進(jìn)食，則改為口服維持量若并發(fā)癥持續(xù)存在，則保持初始劑量或增加劑量最大劑量可至800mg/24h腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用第二十二頁，共33頁。內(nèi)分泌疾病的治療慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律將全日用量的2/3于清晨服，1/3于下午4時服成人每日起始劑量氫化可的松2030mg或可的松25.037.5mg或甲基潑尼松龍4-6mg以后視病情酌情增減劑量，但在應(yīng)激時劑量應(yīng)增加血壓偏低者，可口服加用：氟氫可的松0.050.20mg/24h腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用第二十三頁，共33頁。內(nèi)分泌疾病的治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療治療目的：補充腎上腺皮質(zhì)功能不足抑制ACTH過量分泌抑制腎上腺皮質(zhì)增生，減少雄激素或其他中間代謝產(chǎn)物如孕酮、17α-羥孕酮的分泌腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用第二十四頁，共33頁。內(nèi)分泌疾病的治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療兒童患者氫化可的松1020mg/d，晚上睡前服用氫化可的松的半衰期較短，對兒童身高增長和生長發(fā)育的影響較小成年患者潑尼松510mg/d，睡前服用或地塞米松0.751.50mg/d，睡前服用上述劑量也可分為早上1/3，晚上2/3服用服藥后，需根據(jù)ACTH、雄激素、17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用第二十五頁，共33頁。內(nèi)分泌疾病的診斷地塞米松抑制試驗—庫欣綜合征用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷和鑒別診斷1mg小劑量地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征篩查

2mg小劑量地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征定性診斷，與肥胖癥鑒別診斷

8mg大劑量地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征的分型診斷（病因）ACTH依賴性--垂體來源或異位ACTH綜合征ACTH非依賴性--腎上腺病變腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用第二十六頁，共33頁。內(nèi)分泌疾病的診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗2mg小劑量地塞米松-醛固酮抑制試驗原發(fā)性醛固酮增多癥分型鑒別診斷診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用第二十七頁，共33頁。氫化可的松(hydrocortisone，cortisol,皮質(zhì)醇)天然、短效、抗炎作用較強的腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物抗炎作用為可的松的1.25倍，具有抗炎、抗休克和免疫抑制作用有較強的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣活性，如潴水、潴鈉及排鉀作用不需經(jīng)肝藥酶活化即可直接發(fā)揮藥理作用，故廣泛用于臨床治療其劑型有口服片、注射劑、乳膏及眼膏氫化可的松片10mg,20mg,口服后可自消化道迅速吸收,主要經(jīng)肝臟代謝醋酸氫化可的松片為20mg氫化可的松乙醇溶液注射劑中含有50%乙醇，需充分稀釋至0.2mg/ml后靜脈滴注，其規(guī)格為5ml:25mg，10ml:50mg，20ml:100mg氫化可的松琥珀酸鈉每支135mg，相當(dāng)于氫化可的松100mg，可用于靜脈滴注；醋酸氫化可的松注射劑1ml:25mg，5ml:125mg可用于局部及腔內(nèi)注射；內(nèi)分泌常用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第二十八頁，共33頁。醋酸可的松(cortisoneacetate)口服可迅速從消化道吸收，但需經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化為具活性的氫化可的松而發(fā)揮效應(yīng)，肝功能不全患者不宜服用，而應(yīng)選用氫化可的松。其潴鈉能力較強，一般不作為抗炎、抗過敏的首選藥物。皮膚局部外用及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射無效。內(nèi)分泌常用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第二十九頁，共33頁。地塞米松(dexamethasone，氟美松)長效腎上腺糖皮質(zhì)激素類制劑，其抗炎、抗過敏作用比潑尼松強，有微弱的水、鈉潴留和排鉀作用；對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強，臨床上可用于藥理抑制試驗；因血漿半衰期長，與血漿蛋白的結(jié)合率低，易于通過多種屏障，且長期使用在體內(nèi)可蓄積，出現(xiàn)較強的腎上腺糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，因此不宜在慢性疾病中長期使用。0.75mg地塞米松片的抗炎活性相當(dāng)于5mg潑尼松龍；內(nèi)分泌常用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第三十頁，共33頁。醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強的松)廣泛應(yīng)用的腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥