盆底康復(fù)科普講座

盆底功能障礙性疾病

杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科第一頁，共52頁。我們需要更新理念--上工治未病防病于未然，預(yù)防疾病的發(fā)生既病之后防其傳變，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展演變預(yù)后防止疾病的復(fù)發(fā)及治愈后遺癥第二頁，共52頁。概念及定義盆底功能障礙性疾?。╬elvicfloordysfunctiondisease,PFD）

由于各種原因?qū)е屡璧捉M織受損或支持薄弱，進(jìn)而使盆腔臟器的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，盆腔臟器（下尿路、生殖道、下消化道等）出現(xiàn)移位導(dǎo)致功能障礙，患者出現(xiàn)系列臨床有關(guān)癥狀，該類疾病稱之為女性盆底功能障礙性疾?。‵PFD）。第三頁，共52頁。

是指綜合運(yùn)用有關(guān)康復(fù)治療技術(shù)，恢復(fù)、改善或重建女性在妊娠和分娩過程受到不同程度損傷的盆底有關(guān)功能，預(yù)防和治療盆底功能障礙相關(guān)疾病。產(chǎn)后盆底康復(fù)概念第四頁，共52頁。產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)妊娠和分娩過程損傷的神經(jīng)和肌肉得到恢復(fù)，從而改善遠(yuǎn)期盆底狀況，降低因解剖結(jié)構(gòu)改變和年齡增長發(fā)生的盆底功能障礙性疾病機(jī)會。妊娠和分娩過程是盆底功能障礙性疾病發(fā)病的重要因素，產(chǎn)后恰好是預(yù)防治療盆底功能障礙性疾病的特殊有利時(shí)機(jī)。產(chǎn)后盆底康復(fù)的重要意義

第五頁，共52頁?，F(xiàn)狀PFD是中老年女性常見??；流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在成年女性中的發(fā)病率約在20%～40%水平；PFD嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的調(diào)查資料表明,尿失禁比高血壓、抑郁癥和糖尿病等更常見,醫(yī)療費(fèi)用已遠(yuǎn)高于冠心病、骨質(zhì)疏松癥和乳腺癌等。

20世紀(jì)90年代影響人類健康五大疾病之一?。〉诹?，共52頁。PFD分類壓力性尿失禁盆腔器官脫垂性功能障礙慢性盆腔痛糞失禁第七頁，共52頁。尿失禁的定義和分類客觀存在的不自主的尿液漏出，并對社會活動和衛(wèi)生造成不良影響。常見類型：

壓力性尿失禁（SUI）----最常見，占一半以上。急迫性尿失禁----被認(rèn)為是膀胱過度活動癥（UUI）的一種嚴(yán)重表現(xiàn)。

混合性尿失禁(MUI)

充溢性尿失禁

第八頁，共52頁。天哪！怎么

又濕了第九頁，共52頁。壓力性尿失禁（SUI）－－分度臨床癥狀（常用方法）輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加（大笑、咳嗽）時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及起立活動時(shí)，有頻繁的尿失禁，需佩戴尿墊生活。重度：起立活動或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響生活及社交活動。第十頁，共52頁。盆腔器官脫垂（POP）定義是指維持女性生殖器官正常位置的盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)先天發(fā)育不良、創(chuàng)傷、退化及功能障礙引起的使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位的疾病。第十一頁，共52頁。盆腔器官脫垂（POP）第十二頁，共52頁。分類盆腔臟器脫垂陰道前壁膨出（膀胱脫垂）子宮脫垂穹窿脫垂陰道后壁膨出（直腸脫垂）第十三頁，共52頁。POP-Q評估指示點(diǎn)及范圍

參照點(diǎn)

解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3~+3BaAa點(diǎn)至陰道前穹窿的反褶或陰道殘端的最低點(diǎn)-3~+TVLC子宮頸外口或陰道殘端最遠(yuǎn)處+/-TVLD陰道后穹窿（子宮全切術(shù)后患者無D點(diǎn)）+/-TVLAp陰道后壁中線距處?女膜緣3cm處-3~+3BpAa點(diǎn)至陰道后穹窿的反褶或陰道殘端的最低點(diǎn)-3~+TVLgh尿道外口至陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)的距離4-6cmpb陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)至肛門開口中點(diǎn)的距離2-4cmTVL陰道全?7-10cm第十四頁，共52頁。POP-Q分類法分期標(biāo)準(zhǔn)

分期

標(biāo)準(zhǔn)

0沒有脫垂，Aa,Ap,Ba,Bp都是-3cm,C點(diǎn)在tvl和（tvl-2cm）之間

Ⅰ脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)，距離處女膜-3～-1cm

Ⅱ脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜邊緣-1～+1cm

Ⅲ脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜外，距處女膜邊緣在+1～(tvl-2)cm

Ⅳ下生殖道完全或幾乎完全外翻，脫垂最遠(yuǎn)處≥（tvl-2）cm第十五頁，共52頁。慢性盆腔疼痛(ChronicPelvicPain,CPP)是一種臨床常見癥狀。剖宮產(chǎn)疤痕增生；慢性盆腔炎；盆底肌痙攣；腹直肌分離、椎間盤突出；肌肉勞損；肌力不足；恥骨聯(lián)合分離；側(cè)切/撕裂縫和處疤痕增生；梨狀肌痙攣；盆底肌痙攣。女性在產(chǎn)后盆底疼痛非常常見，但是容易被忽視，影響女性的生活質(zhì)量。慢性盆腔疼痛通常是指持續(xù)達(dá)到或超過6個(gè)月的非周期性盆腔疼痛，影響機(jī)體功能或?qū)е滤ト酢；颊呖沙霈F(xiàn)軀體癥狀。甚至產(chǎn)生抑郁癥的一些表現(xiàn)。逐漸脫離職業(yè)、家庭和人際交往。慢性盆腔痛第十六頁，共52頁。排便障礙糞失禁是指不能在社會可以接受的時(shí)間和地點(diǎn)區(qū)分排便或排氣，而發(fā)生的肛門不自主排氣或排便，并對患者產(chǎn)生不良的心理影響。

女性糞失禁最常見的病因是陰道分娩導(dǎo)致肛門括約肌損傷。排便習(xí)慣的明顯異常，伴或不伴直腸膨出、痔瘡主要癥狀：便秘、排便困難、便不盡感，便失禁、排便次數(shù)多等

常合并陰道后壁膨出、直腸膨出、盆底疝，便秘與脫垂惡性循環(huán)糞失禁對患者造成不良心理影響:自尊喪失、認(rèn)知能力下降、社交活動減少，嚴(yán)重影響患者的身心健康。第十七頁，共52頁。性功能障礙女性性功能障礙(FSD)是指女性在性反應(yīng)周期中的一個(gè)環(huán)節(jié)或幾個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，以致不能產(chǎn)生滿意的性交所必需的性生理反應(yīng)和性快感。盆底肌肉也參與性交過程，對維持正常性功能有著重要的意義。

盆底損傷能導(dǎo)致女性性功能障礙，尤其是性高潮障礙。如性欲減退、陰道松弛、性快感缺失、陰道痙攣、性交疼痛、心理陰影。15%—性交疼痛，20%—無高潮，3%—性冷淡第十八頁，共52頁。骨盆內(nèi)生物力學(xué)與功能解剖第十九頁，共52頁。盆底功能性解剖：吊床假說恥骨聯(lián)合恥骨尿道韌帶盆腔筋膜腱弓子宮骶韌帶盆底筋膜和肛提肌骶骨第二十頁，共52頁。

致病因素

內(nèi)因：

先天因素遺傳、種族、發(fā)育、體型等。外因（后天）：妊娠和分娩

營養(yǎng)、肥胖、其他內(nèi)科疾病、不良生活習(xí)慣、職業(yè)，損傷（生育、盆腔手術(shù)）。自然因素：衰老，絕經(jīng)。內(nèi)因是發(fā)病的根本所在，外因?yàn)榧膊“l(fā)生創(chuàng)造了條件，促成疾病發(fā)生。第二十一頁，共52頁。發(fā)病機(jī)理第二十二頁，共52頁。正常腹腔壓力對子宮的影響----把子宮向骶骨和尾骨的方向推；腹腔壓力增加時(shí)對子宮的影響----把子宮向下向陰道的方向推妊娠和肥胖時(shí)，盆底肌肉會受到壓力的慢性牽連，張力減弱。妊娠對女性的影響－－盆底第二十三頁，共52頁。盆底功能檢查方法POPQ評分手檢肌力檢測電診斷壓力檢測張力檢測尿流率檢測尿動力學(xué)檢查第二十四頁，共52頁。手測肌力分級方法第二十五頁，共52頁。通過儀器探頭測定盆底肌的肌力：

I類肌持續(xù)五秒持續(xù)收縮不放松，疲勞度小于40%

II類肌連續(xù)五次間斷收縮，陰道壓力差值大于30cmH2O，疲勞度小于40%

正常肌力值5級

完成時(shí)間及完成次數(shù)減少、疲勞度增加，說明肌力下降儀器肌力測定肌電位測定：

正常肌電位值為30uV偏低提示肌肉功能受損表，示有肌肉萎縮或纖維化、神經(jīng)去營養(yǎng)、受體異常、肌肉血液循環(huán)異常。第二十六頁，共52頁。儀器第二十七頁，共52頁。儀器第二十八頁，共52頁。盆底肌鍛煉（kegel訓(xùn)練）家庭盆底康復(fù)器手工康復(fù)療法（按摩）電刺激生物反饋行為訓(xùn)練技術(shù)（膀胱訓(xùn)練、場景反射等）

產(chǎn)后盆底功能康復(fù)—盆底康復(fù)技術(shù)第二十九頁，共52頁。盆底肌訓(xùn)練

最早于1948年由Kegel提出

以鍛煉肛提肌為主

無創(chuàng)，簡單，主動盆底鍛煉方法第三十頁，共52頁。鍛煉方法：I類肌鍛煉：緩慢收縮會陰及肛門持續(xù)3~5秒，緩慢放松持續(xù)3~5秒。II類肌鍛煉：最大力快速收縮會陰及肛門后立即放松，連續(xù)收縮、放松3~5次，再放松6~10秒。序程：每次連續(xù)10~15次，每天重復(fù)3次，或150~200次/日，6~8周作為1療程。鍛煉要點(diǎn)：

練習(xí)時(shí)最重要的是你要先學(xué)會找出這些盆底肌肉，然后在日常生活中進(jìn)行練習(xí)。鍛煉期間強(qiáng)調(diào)鍛煉方法正確，持之以恒。正確收縮盆底肌是治療有效與否關(guān)鍵盆底肌鍛煉（kegel訓(xùn)練）第三十一頁，共52頁。陰道康復(fù)器陰道康復(fù)器由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成，球囊的形狀和體積相同，重量從20～70g不等，常分5個(gè)重量級，編號為1到5，重量逐步增加。它具有簡單、方便、安全、有效、無副反應(yīng)等特點(diǎn)，屬初級的生物反饋。放入陰道內(nèi)，利用康復(fù)器的本身重量的下墜作用，迫使陰道肌肉收縮，達(dá)到會陰肌肉鍛煉的目的第三十二頁，共52頁。手法治療

盆底肌痙攣疼痛陰道痙攣陰道疼痛術(shù)后疤痕疼痛第三十三頁，共52頁。電刺激抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進(jìn)局部血液循環(huán)肌肉被動鍛煉喚起本體感受器第三十四頁，共52頁。生物反饋利用生物工程技術(shù)、生物信息原理。個(gè)體化治療——針對不同病人采用不同效果的生物反饋模式；結(jié)合獨(dú)有的A3反射、場景反射的訓(xùn)練。第三十五頁，共52頁。電刺激和生物反饋

電刺激:對陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性刺激或神經(jīng)肌肉的直接刺激，促使肌肉被動鍛煉，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度。

生物反饋:通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射。第三十六頁，共52頁。女性盆膈.下方視圖

肛提?。簮u骨直腸肌、

恥骨陰道肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、

坐骨尾骨肌、-----------------恥骨直腸肌-----------------恥骨尾骨肌髂骨尾骨肌------------------坐骨尾骨肌--------------------------------恥骨陰道肌第三十七頁，共52頁。I類:強(qiáng)直收縮,長且持久,不易疲勞恥骨-陰道,恥骨-直腸70%恥-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%IIA和IIB類:階段性收縮,快速短暫,易疲勞肌纖維類型

第三十八頁，共52頁。

持續(xù)1S肌力為Ⅰ級，持續(xù)2S肌力為Ⅱ級，持續(xù)3S肌力為Ⅲ級，持續(xù)4S肌力為Ⅳ級，持續(xù)5S肌力為Ⅴ級。I類肌纖維肌力下降表現(xiàn)盆腔臟器脫垂、持續(xù)漏尿Ⅰ類肌纖維肌力第三十九頁，共52頁。盆底肌肉2類肌纖維收縮持續(xù)1次肌力為Ⅰ級，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級。II類肌纖維肌力低下表現(xiàn)控尿能力下降和性功能障礙II類肌纖維肌力第四十頁，共52頁。膀胱訓(xùn)練方法：限制每天飲水量減少飲用刺激膀胱的飲品填寫排尿日記，制定排尿間隔時(shí)間表按既定時(shí)間表排尿?qū)Ρ颇蚣〔环€(wěn)定者，借用生物反饋技術(shù)，

參考動力學(xué)檢查結(jié)果制定行為治療方案。行為康復(fù)治療第四十一頁，共52頁。盆底康復(fù)治療適應(yīng)癥1、產(chǎn)后婦女可作為常規(guī)盆底肌肉鍛煉2、各種尿失禁3、輕、中度子宮脫垂，陰道膨出4、陰道松馳、陰道痙攣、性生活不滿意者5、泌尿生殖修補(bǔ)術(shù)輔助治療6、尿潴留7、恥骨聯(lián)合分離、腹直肌分離8、慢性盆腔疼痛、術(shù)后疤痕疼痛第四十二頁，共52頁。

產(chǎn)后惡露未干凈或月經(jīng)期陰道急性炎性期胸部裝有同步心臟起搏器者手術(shù)疤痕裂開惡性腫瘤區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病禁忌癥第四十三頁，共52頁。

治療恥骨聯(lián)合分離和脊椎前后突；腹直肌分離，腹部肌肉松弛；局部去脂（中下腹部、雙側(cè)腰部、雙側(cè)腿部、雙側(cè)臀部)；加強(qiáng)腹部肌肉強(qiáng)度，緊致、美化腹部皮膚，軟化疤痕；治療產(chǎn)后肥胖、單純性肥胖；疏通