應激以及與應激相關的心理障礙

HansSelye(1907–1982)1936年，加拿大學者塞里（Selye.H）首次提出應激學說，認為心理應激是“在任一時刻由生活所造成的身體損耗和破壞率”?，F(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期六什么是應激？坎農(nóng)（Cannon，1925）：個體在暴露于惡劣環(huán)境是出現(xiàn)戰(zhàn)斗與逃避反應，這時個體處于應激狀態(tài)。塞里（Selye，1936）：機體受到內外環(huán)境刺激時，會發(fā)生一系列的非特異性生理改變，表現(xiàn)出特殊的癥狀群。20世紀50年代，Wolff提出社會生活的刺激，如生活方式或關系的改變、要求不能得到滿足等也能引起應激反應。事件------個體的態(tài)度、認知水平、應對能力-------應激反應。R.S.Lazarus：20世紀80年代，實際或認識上的“要求——能力”不平衡----------身心緊張狀態(tài)----------非特異性的生理或心理反應表現(xiàn)。就是說環(huán)境刺激威脅到一個人的重要需求和應對能力時,個體產(chǎn)生的一類特殊心理、生理反應。2現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期六應激的概念stress:機體在各種內外環(huán)境因素刺激下出現(xiàn)的非特異性全身反應應激原（stressor）:各種內外環(huán)境因素分為三大類:外環(huán)境因素內環(huán)境因素心理社會因素現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期六特性(1)

普遍性與非特異性

軀體:過熱\過冷\手術創(chuàng)傷等心理:緊張\恐懼\悲傷等

普遍性藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)為主的神經(jīng)內分下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)泌改變及一系列功能代謝的改變非特異性現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期六特性(2)

防御性與損傷性并存，并可相互轉化防御性:是機體適應變化,保護自身的重要組成部分,可提高機體的準備狀態(tài),有利于機體的fightorflight損傷性:過強or持續(xù)時間過長的應激原對機體有害,可導致應激性疾病現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期六特性(3)應激原需要有一定的強度與時間一種因素要成為應激原,必須要有

一定的強度和時間,但各人的強度和

時間可以有明顯的不同現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期六應激原的分類按來源分按對個體的影響分外部物質環(huán)境挫折內環(huán)境沖突心理社會環(huán)境強制7現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期六應激原強度的評估HolmesTH，RaheRH.TheSocialReadjustmentRatingScale.JournalofPsychosomaticResearch,1967,11(2):213-218.LCU（lifechangeunit）:生活變化單位研究生活事件和疾病間的關系生活應激和疾病關系的研究進入了有統(tǒng)計學基礎的階段4/1/20238第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期六低于149分風險程度：一般大約有30%的機會罹患身心疾病。150~299分風險程度：中等大約有50%的機會罹患身心疾病。300分以上風險程度：較高大約有80%的機會罹患身心疾病。分數(shù)解釋許多中介因素調節(jié)著兩者之間的關系：包括個體對事件的評價、處理和應對事件、造成的心理應激的能力，社會支持的質與量、個體素質、潛在的疾病、遺傳傾向與性格特點等10現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期六應激的生理反應4/1/202311第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期六全身性適應綜合征

（generaladaptationsyndrome,GAS）第一期：警覺階段第二期：阻抗階段第三期：衰竭階段4/1/202312第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期六第一期：警覺階段表現(xiàn)為腎上腺活動增強，血壓升高脈搏、呼吸加快心、腦、肺和骨骼肌血流量增加血糖增加4/1/202313第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期六第二期：阻抗階段表現(xiàn)為腎上腺皮質變小淋巴腺恢復正常激素水平恒定(應盡量縮短,去除應激原)4/1/202314第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期六第三期：衰竭階段表現(xiàn)為較高的皮質醇水平對循環(huán)、消化、免疫等系統(tǒng)產(chǎn)生影響機體出現(xiàn)各種疾病可出現(xiàn)應激相關疾病,導致休克\死亡等4/1/202315第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期六應激時機體的功能代謝變化（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)與應激相關的CNS部位：邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁核、海馬、下丘腦、藍斑神經(jīng)傳導、神經(jīng)遞質、神經(jīng)內分泌的變化藍斑區(qū)：神經(jīng)元激活，酪氨酸羥化酶活性升高，機體出現(xiàn)緊張、專注程度升高，過度焦慮、害怕、憤怒。HPA軸：適度興奮有助于維持良好的認知學習能力和良好情緒；過度興奮或不足可出現(xiàn)抑郁、厭食、自殺傾向現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期六（二）免疫系統(tǒng)神經(jīng)內分泌變化對免疫系統(tǒng)有調控作用，而免疫系統(tǒng)也對神經(jīng)內分泌系統(tǒng)具有反向調節(jié)和影響。神經(jīng)內分泌變化對免疫系統(tǒng)有調控作用：急性應激：外周血吞噬細胞數(shù)目增多，活性增強，C、CRP等非特異性抗感染的急性期蛋白升高。慢性應激：免疫功能抑制。免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內分泌的調控：病原微生物、抗原等刺激免疫系統(tǒng)激活

抗體、細胞因子、神經(jīng)內分泌激素現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期六（三）、心血管系統(tǒng)

HR↑CO↑BP↑

血流重分布保證心、腦、骨骼肌的血液供應情緒心理應激，特別是持續(xù)的負性情緒因素可促進高血壓、冠心病的發(fā)生。機制：⑴交感腎（+）持續(xù)小動脈收縮BP↑⑵CRH促進交感腎的活性⑶GC持續(xù)↑血膽固醇↑⑷GC血管平滑肌C內鈉水潴留使平滑肌C對生壓素更敏感⑸情緒心理應激激活高血壓的遺傳易感因素現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期六（四）、消化系統(tǒng)⑴慢性應激食欲減退誘發(fā)神經(jīng)厭食癥可能CRH的分泌增加有關⑵部分病人會出現(xiàn)進食增加，成為某些肥胖癥的誘因可能與應激時內啡肽、單胺類介質在下丘腦水平升高有關

不同的應激原或同樣的應激原作用于不同的機體，應激的反應形式有重要的區(qū)別和差異。應激時交感腎上腺髓質系統(tǒng)強烈興奮應激性潰瘍兒童在情緒緊張時可出現(xiàn)胃部明顯不適心理性應激潰瘍性結腸炎現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期六（五）、血液系統(tǒng)⑴急性應激

WBC↑、核左移、血小板↑、粘附力↑、纖維蛋白原↑、Ⅴ、Ⅷ、纖溶酶、AT-Ⅲ↑①非特異性抗感染能力和凝血能力增強②促進血栓和DIC的形成

⑵慢性應激貧血類似缺鐵性貧血（單核吞噬細胞系統(tǒng)對RBC的破壞加速有關）現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期六（六）、泌尿系統(tǒng)⑴CA↑腎血流↓GFR↓尿量↓比重↑水鈉排泄↓

RAAS興奮

ADH↑⑵GRH分泌的規(guī)律性被擾亂月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期六血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖異生↑負氮平衡應激性高血糖應激性糖尿代謝率↑能量消耗↑應激原垂體腎上腺皮質激素分泌↑交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑胰島素分泌↓高血糖素分泌↑生長激素分泌↑

應激時糖、脂肪和蛋白質代謝的主要變化現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期六應激的心理反應4/1/202323第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期六心理應激反應情緒反應行為反應焦慮逃避與回避恐懼敵對與攻擊抑郁退化與依賴憤怒固著與僵化激情精神活性物質濫用2023/4/124第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期六

應激源應激中間(介)變量應激反應

社會支持生應對方式心理反應活健康事認知評價行為反應件疾病個性特征生理反應其他因素現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期六應激與健康的關系26現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期六應激的轉歸27現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期六影響應激強度的因素應激原應激主體（個體）環(huán)境因素強度需要自然環(huán)境可預測性認知評價社會環(huán)境可控制性人格特點數(shù)量和累計作用經(jīng)歷與適應性性質心理防御機制的應用和應對方式功能狀態(tài)遺傳基礎28現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期六應激的應對Coping：人們?yōu)閼缎睦韷毫虼煺郏幸庾R地做出的認知性和行為性努力。功能：情緒指向性——急性期，著重在自身。問題指向性——重組期，著重在于人與環(huán)境的關系。4/1/202329第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期六常見的應對方式投身社會公益事業(yè)積極參加與拓展業(yè)余愛好努力工作或發(fā)奮學習尋求外界支持迷信或參加宗教活動主動克制不良情緒反應使用煙、酒或鎮(zhèn)靜麻醉劑等精神活性物質性活動增加直接攻擊或報復自罰、自傷與自殺企圖或行為4/1/202330第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期六心理防御機制與應對策略的特點本身無好壞之分不斷習得，強化運用和發(fā)展多混合使用因人、因事、因時、因地制宜適度原則2023/4/131第六章心身疾病與心理生理障礙現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期六提高應對技巧長期努力應激時努力積累經(jīng)驗，增強應對能力認知重建建立社會支持系統(tǒng)解決問題認知模式訓練策略地混合與交替使用應對方式應對策略和防御方式訓練隨機應變培養(yǎng)健康的性格、信念、意志和世界觀知己知彼培養(yǎng)良好的體魄和愛好及時求助32現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期六應激是多成分構成的復雜過程StessorTransactionResistanceEnergyspentStrainSolutionorslide應激是各種刺激作用于個體，使其生理或心理的內穩(wěn)態(tài)受到干擾時，個體在多因素作用下努力維持內穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定的過程。33現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期六應激相關障礙現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期六描述性定義指一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起的精神障礙，也稱反應性精神障礙。決定本組精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程及臨床表現(xiàn)的因素有：

(1)生活事件和生活處境

(2)社會文化背景

(3)人格特點、教育程度、智力水平及生活態(tài)度及信念等

(4)不包括癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙及各種非心因性精神病性障礙?，F(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期六應激相關障礙分類

41應激相關障礙

41.1急性應激障礙

41.11急性應激性精神病

41.2創(chuàng)傷后應激障礙

現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期六41.3適應障礙

41.31短期抑郁反應

41.32中期抑郁反應

41.33長期抑郁反應

41.34其它惡劣情緒為主的適應障礙

41.35混合性焦慮抑郁反應

41.36品行障礙為主的適應障礙

41.9其它或待分類的應激相關障礙現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期六國內12個地區(qū)精神疾病流行學調查(1982)反應性精神病總患病率為0．68‰現(xiàn)患病率為0.08‰以青壯年發(fā)病多見男女性別相近國外研究表明女性多于男性現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期六一、急性應激障礙（急性應激反應）急性應激障礙常在強烈的精神刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時起病，大多歷時短暫，可在幾天至一周內恢復，預后良好，一般在一個月內未緩解者，不做此診斷。現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)意識障礙定向障礙注意狹窄言語缺乏條理有自發(fā)言語動作雜亂無目的性對周圍感知不真切人格和現(xiàn)實解體偶見沖動行為事后部分遺忘現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期六精神運動性興奮與抑制表現(xiàn)為不協(xié)調的精神運動性興奮激越，喊叫，過度亂動或情感爆發(fā)話多，內容常涉及心因與個人經(jīng)歷部分病人表現(xiàn)為運動性抑制，情感遲鈍、麻木，行為退縮，少語少動，近亞木僵狀態(tài)?，F(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期六創(chuàng)傷性經(jīng)歷常因想象、考慮、夢境、閃回(flash-back)、觸景生情等多種途徑引發(fā)個體反復重新體驗，而個體則對能勾起痛苦回憶的刺激盡量回避。常伴有失眠、易激惹、注意集中困難，高度警覺和驚跳反應，運動不安等癥狀.幻覺妄想罕見?，F(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期六診斷與鑒別診斷有一個異乎尋常而嚴重的應激事件作誘因精神癥狀的發(fā)生與應激事件有時間上的緊密聯(lián)系癥狀特點；病程一般在一周以內且緩解良好。短暫性精神障礙發(fā)作：如妄想陣發(fā)，旅途精神病等，此類病人病前常無重大心因，有其特殊的臨床表現(xiàn)(如精神病性癥狀)?，F(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期六癔癥：癔癥常在心因下誘發(fā)，因此短期內常難于鑒別，不過癔癥的表現(xiàn)更為多樣化，帶有夸張做作和表演性，暗示性強。結合病前的性格特征和多次發(fā)作的病程特點，不難鑒別。

現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期六典型病例某女，26歲，大專文化，某公司業(yè)務員。因急起失眠，言行紊亂一天入院。一天的晚上，病人與其男友在江邊樹下約會，突然出現(xiàn)兩個持刀歹徒搶劫。病人當時嚇得大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌當晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷茫，行為沖動，踢現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期六踢打聞訊趕來的家人和警察，被強行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療后，病人情緒行為恢復正常，但訴不敢晚間外出。診斷：急性心因性反應現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期六二、創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumaticstressdisorder，PTSD)。此病又叫延遲性心因性反應由于受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。應激源往往具有異常驚恐或災難性質；如殘酷的戰(zhàn)爭、被強暴、地震、兇殺等，常引起個體極度恐懼、害怕、無助之感。人格特征、個人經(jīng)歷、社會支持、軀體心理素質等是影響病程遷延的因素。發(fā)病多數(shù)在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至半年內出現(xiàn)?，F(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期六大多數(shù)病人1年內恢復，少數(shù)病人持續(xù)多年不愈而成為持久的精神病態(tài)。社區(qū)調查居民終生患病率為1％-14％，高危人群中(戰(zhàn)后復員軍人，天災人禍中的幸存人群)患病率則高達3％-58％一般認為女性較男性易患。

現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗控制不住地回想受創(chuàng)傷的經(jīng)歷反復出現(xiàn)創(chuàng)傷性內容的噩夢反復發(fā)生錯覺或幻覺或幻想形式的創(chuàng)傷性事件重演的生動體驗(癥狀閃回，flashback)當面臨類似情緒或目睹死者遺物，舊地重游，紀念日時，又產(chǎn)生“觸景生情”式的精神痛苦現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期六持續(xù)性的警覺性增高難于人睡或易驚醒注意集中困難激惹性增高過分的心驚肉跳，坐立不安遇到與創(chuàng)傷事件多少有些相似的場合或事件時，產(chǎn)生明顯的生理反應，如心跳加快，出汗，面色蒼白等。

現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期六持續(xù)回避表現(xiàn)為極力不去想有關創(chuàng)傷性經(jīng)歷的事避免參加或去能引起痛苦回憶的活動或場所對周圍環(huán)境的普通刺激反應遲鈍情感麻木，與人疏遠，不親切，對親人情感變淡社會性退縮，興趣愛好變窄對未來缺乏思考和計劃，對創(chuàng)傷經(jīng)歷中的重要情節(jié)遺忘等。

現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期六診斷與鑒別診斷此病在早期常有診斷為急性應激性障礙，因兩者癥狀有許多重疊之處，最大的差異是PTSD常無意識障礙。對近期內曾遭受過重大創(chuàng)傷的個體，其臨床表現(xiàn)又符合以上所述的疾病特征者，應考慮PTSD的診斷?，F(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期六抑郁癥，常無嚴重的創(chuàng)傷性應激事件，抑郁情緒常較重，常有自責、消極、自殺的言行，情緒有晨重夜輕的變化等而有別于PTSD病人的情緒回避行為。慢性焦慮癥對自身健康過于憂慮，軀體主訴較多，甚至有疑病傾向，而常無嚴重精神創(chuàng)傷史?，F(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期六

災禍反應的處理

PTSD心理社會干預沒有現(xiàn)成的金標準或確定的治療計劃沒有研究資料提供某種計劃可預防PTSD可選擇的范例重視健康人而不是病人重視恢復健康而不是治療疾病現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期六PTSD

預防一級預防：營救人員參與和訓練來自高層領導的支持自愿參與既往經(jīng)歷態(tài)度和信念現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期六PTSD

預防二級預防：危機時的即時反應災禍現(xiàn)場和醫(yī)院的活動應首先提供實際幫助維持秩序和安全氣氛避免進一步暴露于創(chuàng)傷事件心理匯報（psychologicaldebriefing）現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期六PTSD

預防三級預防：危機后鼓勵采用健康的應對策略早期識別和治療疾病特別注意保護兒童殘疾人精神病人老年人離異者災害工作者現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期六PTSD

預防三級預防：危機后建立反饋和共享機制早期識別個案轉到干預程序危機后數(shù)周到數(shù)月：重大精神問題出現(xiàn)應強調特別注意此時患者的需要現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期六三、適應障礙適應障礙(adiustmentdisorder)是指在可以辨認的日常生活中的應激性事件的影響下，由于易感個性，適應能力不良，個體對該應激源出現(xiàn)超出常態(tài)的反應性情緒障礙或適應不良行為，導致正常工作和人標交往受損?，F(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期六這種障礙的程度一般較輕，持續(xù)時間不長(不超過6個月)，隨應激事件的消除和應付能力的改善而恢復。病因與發(fā)病機制此病的發(fā)生是由于心理社會應激因素與個體素質共同作用的結果。個體存有性格缺陷，應付方式單調生硬，既往生活經(jīng)歷不足，個體遭受應激時處于生理功能相對虛弱期就易于產(chǎn)生?，F(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)適應障礙主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可出現(xiàn)一些適應不良行為和生理功能障礙。以抑郁心境為主者表現(xiàn)為情緒不高，對日常生活喪失興趣、自責、無望無助感，可伴睡眠障礙，食欲減退、體重減輕。其程度常較重性抑郁為輕，遲滯現(xiàn)象不明顯，有激越性抑郁的特點。現(xiàn)在是61頁\一共有68頁\編輯于星期六以焦慮為主癥者表現(xiàn)為緊張不安，擔心害怕，神經(jīng)過敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人則表現(xiàn)為抑郁、焦慮的混合狀態(tài)。以品行障礙為主癥者常見于青少年，表現(xiàn)為一些品行障礙與社會適應不良行為，如逃學、斗毆、偷盜、說謊、物質濫用、離家出走，過早性行為等。也有的表現(xiàn)為情緒和品行障礙共同存在，或僅表現(xiàn)為軀體不適、社會退縮、工作和學習能力受抑制為主的形式?，F(xiàn)在是62頁\一共有68頁\編輯于星期六診斷有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境