常見中毒的診治

二、高毒類：甲胺磷、氧樂果、敵敵畏三、中毒類：樂果、敵百蟲四、低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷第11頁/共65頁病因生產(chǎn)中毒使用中毒生活性中毒第12頁/共65頁毒物代謝OPI主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收。迅速分布全身各器官，肝內(nèi)濃度最高部分OPI經(jīng)氧化后毒性反而增強(qiáng)第13頁/共65頁中毒機(jī)制ChE分為：乙酰膽堿酯酶（真性、恢復(fù)慢）腦灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板丁酰膽堿酯酶（假性、恢復(fù)快）腦白質(zhì)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血漿、肝、腎、腸系膜下層和一些腺體中第14頁/共65頁臨床特點(diǎn)：急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)，一般經(jīng)皮膚吸收慢2—6小時(shí)后發(fā)病，經(jīng)胃腸道吸收快10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，病情迅速發(fā)展。第15頁/共65頁臨床表現(xiàn)：

1．

毒蕈堿樣癥狀：平滑肌痙攣+腺體分泌增加惡心、嘔吐、流淚、流涕、多汗、腹瀉、二便失禁、瞳孔縮小、嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺水腫。

2．

煙堿樣癥狀：四肢肌纖維顫動(dòng)，血壓增高，心率加快，嚴(yán)重者可引起呼吸肌麻痹，甚至呼吸衰竭。

3．

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、抽搐甚至昏迷。

4.局部損害第16頁/共65頁臨床表現(xiàn)（二）遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病delayedpolyneuropathy

急性重度和中度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果和敵百蟲等）中毒患者癥狀消失后2-3周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為這種病變不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神經(jīng)靶酯酶（neuropathytargetesterase,NTE)，使其老化所致。全血或紅細(xì)胞ChE活性正常；神經(jīng)一肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。

第17頁/共65頁臨床表現(xiàn)（三）中間型綜合征（intermediatesyndrome)

多發(fā)生在重度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果、久效磷）中毒后24---96小時(shí)及復(fù)能藥用量不足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力和第IIIVIIIXX對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。其發(fā)病機(jī)制與ChE長期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。全血或紅細(xì)胞ChE活性在30%以下；高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)的肌電圖檢查，肌誘發(fā)電位波幅進(jìn)行性遞減。

第18頁/共65頁實(shí)驗(yàn)室檢查：

血ChE活力測定血ChE活力是診斷OPI中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)判斷中毒程度、療效和預(yù)后極為重要。以正常人血ChE活力值作為100%，急性O(shè)PI中毒時(shí)，ChE活力值在70%~50％為輕度中毒；50%~30％為中度中毒；30％以下為重度中毒。對(duì)長期OPI接觸者，血ChE活力測定可作為生化監(jiān)測指標(biāo)。尿中OPI代謝物測定第19頁/共65頁診斷1．明確的接觸史；2．臨床表現(xiàn)：呼氣臭蒜味、瞳孔針尖大小、腺體分泌增多、大汗、肌纖維顫動(dòng)、意識(shí)障礙、肺水腫。3．全血膽堿酯酶活力降低。第20頁/共65頁診斷急性中毒診斷分級(jí)：

輕度中毒僅有M樣癥狀ChE活力70~50%中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50~30％。重度中毒具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，ChE活力30%以下。

第21頁/共65頁治療（一）迅速清除毒物

脫衣清洗洗胃第22頁/共65頁治療洗胃方法洗胃體位采取頭部低于腰腹部，軀體直線與地面保持15度，以利洗胃液的引流，并能有效防止洗胃液因劇吐時(shí)涌入氣管。仰臥位時(shí)須頭偏一側(cè)，便于嘔吐物順利排出口腔;側(cè)臥位時(shí)取左側(cè)臥位，以防止洗胃液沿著解剖順位流入十二指腸，另外采取左側(cè)臥位，可降低胃內(nèi)壓力，防止液體反流;昏迷者尤應(yīng)警惕嘔吐物或義齒堵塞呼吸道引起窒息，致呼吸衰竭的可能第23頁/共65頁治療洗胃液體選擇常用的洗胃液有2%碳酸氫鈉，1/5000高錳酸鉀液、生理鹽水以及清水等。洗胃液具有機(jī)械沖洗、中和、解毒和吸附作用，一般均用碳酸氫鈉，碳酸氫鈉能使有機(jī)磷分解失去毒性，但敵百蟲中毒則禁用碳酸氫鈉，而應(yīng)使用高錳酸鉀液洗胃，因敵百蟲在堿性液中變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏，而1605（對(duì)硫磷）中毒時(shí)則禁用高錳酸鉀洗胃，因使其轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿蟮?600（對(duì)氧磷）。如果農(nóng)藥種類不明，最好用清水或生理鹽水洗胃，利用其機(jī)械沖洗作用盡快清除毒物。

第24頁/共65頁治療洗胃液體的溫度以接近體溫為宜，一般為30～38℃，過涼可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及致寒戰(zhàn)，不易沖洗干凈;過熱可使胃壁血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。但如果AOPP并發(fā)上消化道出血時(shí)，最好用冷清水（水溫為15℃～20℃）洗胃，并注入去甲腎上腺素4～5mg或凝血酶2萬U，同時(shí)輕揉胃區(qū)使藥物與粘膜充分接觸第25頁/共65頁治療洗胃液體量，一次性注入量以300～500ml為宜，對(duì)于孕婦，因妊娠中后期有橫膈被增大的子宮推上，肺底上移，呼吸增快，孕婦體內(nèi)潴留水分較多等特點(diǎn)，注入量每次以200～300ml為宜。對(duì)于老年人，因胃壁肌肉萎縮，注入量過多易出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張以及機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能差，易加重原有的器官水腫，對(duì)于兒童，每次注入量不可過多，不應(yīng)超過成人量的1/2，以免發(fā)生急性胃擴(kuò)張，一般來說，一次徹底的洗胃過程須用10～20L的洗胃液或者更多才能較好完成，主要視農(nóng)藥的多少，時(shí)間長短和病情的輕重而定。一般反復(fù)洗胃到抽出的洗胃液已無農(nóng)藥味便可暫停洗胃。第26頁/共65頁治療（二）緊急復(fù)蘇

（三）解毒藥

解磷定、氯磷定輕度中毒時(shí)可單獨(dú)使用膽堿酯酶復(fù)活劑。解磷定對(duì)敵百蟲、敵敵畏療效差，對(duì)樂果、馬拉硫磷療效可疑。第27頁/共65頁治療抗膽堿藥：阿托品對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用，使用阿托品應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量，早期、迅速、及時(shí)、足量。必須達(dá)到阿托品化。當(dāng)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)為止，并逐漸減量，直到癥狀完全消失后停藥，停藥后還要觀察一周左右。第28頁/共65頁應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度擴(kuò)大體溫正常或輕度升高高熱心率增快≤120，脈搏快而有力心動(dòng)過速、甚至室顫第29頁/共65頁應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理注意阿托品足量不等于過量。更不要誤認(rèn)為阿托品用量越大療效越好。不應(yīng)機(jī)械定時(shí)、定量地重復(fù)用藥。不應(yīng)把“瞳孔擴(kuò)大”和“神志由昏迷轉(zhuǎn)清醒”作為阿托品化的必備指標(biāo)。應(yīng)逐漸減量，切忌突然停用。第30頁/共65頁應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔、體溫、心率，防止阿托品用量過大引起阿托品中毒中毒表現(xiàn)為:興奮、狂燥、譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、高熱、心動(dòng)過速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡。立即停藥，可用毛果蕓香堿或新斯的明等拮抗。避免過早停用或急于減量，以防出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。阿托品依賴:較長時(shí)間大劑量應(yīng)用可引起，表現(xiàn)為阿托品減量或停用時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類似有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象。一旦發(fā)生，應(yīng)逐漸減量至停藥。第31頁/共65頁抗膽堿藥長效托寧長效托寧(鹽酸戊乙奎醚):使用簡便、安全、長效和療效確實(shí)。特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長和毒副作用小。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別。第32頁/共65頁應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理早期使用、首次足量(CHE活性50%～60%)、合并用藥、注意配伍禁忌、防止藥液外漏(解磷定不宜肌注)、注意副反應(yīng)、密切觀察，防止中毒(肌肉震顫、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等)。用藥過多過快可引起呼吸抑制，應(yīng)立即停藥，用大量維C及補(bǔ)液來解毒及排泄，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。第33頁/共65頁治療復(fù)方制劑是將生理性拮抗劑與中毒酶復(fù)能藥組成的復(fù)方制劑。國內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg.,苯那辛3mg和氯解磷定400mg。首次劑量；輕度中毒1／2~1支肌注；中度中毒1~2支；重度中毒2～3支。但尚需分別另加氯解磷定，輕度中毒。0~0.5g，中度中毒0.5~1.0g，重度中毒1.0~1.5g

第34頁/共65頁治療重度OPI中毒患者常伴有多種并發(fā)癥，如酸中毒、低鉀血癥、嚴(yán)重心律失常、腦水腫

等。特別是合并嚴(yán)重呼吸和循環(huán)衰竭時(shí)如處理不及時(shí)，應(yīng)用的解毒藥尚未發(fā)揮作用病人即已死亡

第35頁/共65頁治療血液透析和血液灌流不常規(guī)應(yīng)用第36頁/共65頁治療中間型綜合癥治療機(jī)械通氣第37頁/共65頁預(yù)防宣傳普及防治中毒知識(shí)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程安全防護(hù)第38頁/共65頁急性安定(地西泮diazepam)中毒安定為苯二氮卓類的長效制劑,半衰期>30小時(shí),其作用機(jī)制與增強(qiáng)GABA能神經(jīng)的功能有關(guān)。選擇性作用于邊緣系統(tǒng)，影響情緒和記憶力。致死量100-500mg/kg。第39頁/共65頁臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較輕，主要癥狀是嗜睡、頭暈、言語不清、意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)。有時(shí)可以精神錯(cuò)亂、情緒抑郁、惡心、嘔吐、排尿困難。注射用藥偶見引起低血壓、呼吸抑制、肌無力、心動(dòng)過緩或停止。很少出現(xiàn)長時(shí)間深度昏迷和呼吸抑制。如果出現(xiàn)考慮同時(shí)可能服用乙醇、巴比妥類、阿片類藥物。第40頁/共65頁實(shí)驗(yàn)室檢查 血液、尿液、胃液藥物濃度測定，但是意義不大。生化檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?1頁/共65頁診斷和鑒別診斷服藥史、癥狀、化驗(yàn)胃液、血液、尿液檢出鎮(zhèn)靜催眠藥。和其他導(dǎo)致昏迷的疾病鑒別，例：肝性腦病，腦血管病，一氧化碳、酒精中毒，糖尿病酮癥酸中毒等。第42頁/共65頁治療昏迷患者的治療:

保持氣道通暢維持血壓監(jiān)護(hù)心臟促醒

第43頁/共65頁治療清除毒物洗胃活性炭堿化尿液與利尿血液透析與血液灌流不明顯

第44頁/共65頁治療特效解毒藥氟馬西尼(flumazenil)是苯二氮卓類拮抗劑,能通過競爭抑制苯二氮卓類受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。用法：靜脈注射，首次0.2mg，30秒以上，每分鐘重復(fù)應(yīng)用0.3-0.5mg，總量不超過3mg

第45頁/共65頁急性乙醇中毒乙醇（ethanol)又名酒精。一次飲入過量酒精或酒類飲料引起興奮繼而抑制的狀態(tài)稱為急性乙醇中毒或急性酒精中毒。各種酒的酒精含量啤酒3-5%，黃酒12-15%，葡萄酒10-25%，白酒40-60%第46頁/共65頁乙醇的代謝乙醇→乙醛→乙酸→CO2和H2O大多數(shù)成人致死量為一次飲酒相當(dāng)于純酒精250-500ml第47頁/共65頁怎樣判斷你酒量大小我們知道人身上一般都會(huì)含有兩種酶：乙醇脫氫酶(ADH)和乙醛脫氫酶（ALDH2）。酒精的成分是乙醇，那么乙醇脫氫酶促使乙醇脫去兩個(gè)氫原子變成乙醛，然后乙醛脫氫酶再脫去兩個(gè)氫原子，就形成了無害身體的其他成分了，如乙酸、水，二氧化碳等。

讓我們從臉紅的原因說起吧。很多人以為是酒精導(dǎo)致的，其實(shí)不然，是乙醛引起的。乙醛具有讓毛細(xì)血管擴(kuò)張的功能，而臉部毛細(xì)血管的擴(kuò)張才是臉紅的原因。所以喝酒臉紅的人意味著能迅速將乙醇轉(zhuǎn)化成乙醛，也就是說有他們有高效的乙醇脫氫酶。不過我們不能忘了還有一種酶，乙醛脫氫酶。喝酒臉紅的人是只有前一個(gè)酶沒有后一個(gè)酶，所以體內(nèi)迅速累積乙醛而遲遲不能代謝，因此會(huì)長時(shí)間漲紅了臉。不過大家都有經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)1－2個(gè)小時(shí)后紅色就會(huì)漸漸腿去，這是靠肝臟里的P450慢慢將乙醛轉(zhuǎn)化成乙酸。第48頁/共65頁怎樣判斷你酒量大小那么喝酒比較厲害的人是怎么回事呢？這些人往往越喝臉越白，到一個(gè)點(diǎn)突然不行了，爛醉如泥。那是因?yàn)檫@樣的人高活性的乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶均沒有，主要靠肝臟里的P450慢慢氧化（因?yàn)镻450是特異性比較低的一群氧化酶）。那么，這樣的人為什么會(huì)給人很能喝酒的感覺呢？那時(shí)因?yàn)樗麄兛矿w液來稀釋酒精，個(gè)頭越大感覺越能喝酒。在正常情況下，酒精濃度要超過0.1%他們才會(huì)昏迷，對(duì)大多數(shù)南方人來說是半斤白酒，而北方人由于體型大，可以喝到8兩到一斤白酒。但不管什么人，如果他是臉越喝越白型的，最好不要超過半斤，不然有急性酒精中毒的可能性。

如果一個(gè)人既有高活性的乙醇脫氫酶又有高活性的乙醛脫氫酶會(huì)怎樣呢？他/她就是傳說中的酒簍子。如何判斷他/她是不是酒簍子呢？看是不是大量出汗。因?yàn)槿绻麅蓚€(gè)酶都高活性，酒精迅速變成乙酸進(jìn)入TCA循環(huán)（三羧酸循環(huán)）而發(fā)熱，所以大量發(fā)熱而出汗。碰到這樣的人你只能自認(rèn)倒霉，就是十個(gè)八個(gè)正常人也斗不過他。好在這樣的人不多，大概10萬分之一左右吧。

第49頁/共65頁怎樣判斷你酒量大小有一點(diǎn)要提醒大家，喝酒臉紅的人其實(shí)不容易傷肝臟，而喝酒臉白的人特別容易傷肝臟。紅臉的人大家一般少勸酒，因此喝得少，酒后發(fā)困，睡上15－30分鐘就又精神抖擻了。而白臉的則往往不知自己的底線，在高度興奮中飲酒過量，直到爛醉。他們體內(nèi)的酒精由于沒有高活性的酶處理而發(fā)生積累，導(dǎo)致肝臟損傷。酒精性肝損傷一般只發(fā)生在這些人身上。紅臉的人可以連續(xù)幾餐即便喝吐了也無所謂，而白臉的人需要更多時(shí)間的休息，因?yàn)榫凭拇x需要一兩天的時(shí)間。

有專家對(duì)2500名酒量小而天天又要喝一點(diǎn)兒酒的人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)缺少"乙醛脫氫酶"的人患癌的比率比一般人高出10倍以上，其中患食道癌的為12.5倍，口腔咽喉的為11.1倍。因此，不論什么場合，不會(huì)喝酒的人不要硬撐，以免傷害身體。

第50頁/共65頁中毒機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用代謝性酸中毒和低血糖第51頁/共65頁臨床表現(xiàn)急性中毒（三期）興奮期：頭痛、欣快、興奮、健談、饒舌、情緒不穩(wěn)、自負(fù)、易怒、可有粗魯或攻擊行為。共濟(jì)失調(diào)期：肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行動(dòng)笨拙，言語不清，眼球震顫，視力模糊，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)。昏迷期：昏睡、瞳孔散大、體溫降低，甚至深昏迷、心率快、血壓下降、可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹致死第52頁/共65頁實(shí)驗(yàn)室檢查血清乙醇濃度動(dòng)脈血?dú)夥治鲅咫娊赓|(zhì)濃度血漿葡萄糖濃度肝功能檢查心電圖檢查第53頁/共65頁診斷要點(diǎn)有無自殺服用其他藥物可能；現(xiàn)場是否有其他藥瓶或農(nóng)藥味；種類、牌子，排除假酒可能甲醇中毒；量；速度；平時(shí)酒量；空腹還是邊吃邊喝；是否初次喝酒；年齡；喝后是否嘔吐，量；有無外傷及受傷情況；意識(shí)情況；嘔吐情況，有無嘔吐物誤吸；

第54頁/共65頁診斷要點(diǎn)特別是昏迷者有無糖尿病、高血壓、心臟病、肝病、腎病、胃病、胰腺炎、口腔氣味；瞳孔、意識(shí)、