常用急救常識心肺復(fù)蘇

常用急救常識心肺復(fù)蘇第1頁/共79頁

心臟停搏、呼吸驟停是臨床上最緊急的情況。如未能在現(xiàn)場得到及時正確的搶救，患者將因全身嚴(yán)重缺氧而由臨床死亡轉(zhuǎn)為生物學(xué)死亡。相反，如能在現(xiàn)場及時、正確地?fù)尵?，則部分生命可被拯救。據(jù)統(tǒng)計，70％以上的猝死發(fā)生在院前，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）和腦卒中占猝死的首位；嬰幼兒常由呼吸道感染引起；青年人的猝死以心肌疾病為主。第2頁/共79頁

在常溫情況下，心臟停搏3s時病人就感到頭暈；10s即出現(xiàn)昏厥；30～40s后瞳孔散大；60s后呼吸停止、大小便失禁；4～6min后大腦發(fā)生不可逆的損傷。因此，對心臟停搏、呼吸驟停病人的搶救應(yīng)當(dāng)在4min內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，開始復(fù)蘇的時間越早，成活率越高。據(jù)統(tǒng)計，在心臟停搏4min內(nèi)進(jìn)謝內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS），并于8min內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport，ALS），則病人的生存率達(dá)43%。BLS和ALS開始的時間與病人存活率的關(guān)系見表6-1第3頁/共79頁第4頁/共79頁

一、猝死現(xiàn)場急救緊迫性

心臟病發(fā)作病例中，約1/4患者的第一癥狀表現(xiàn)為猝死。以前可無心絞痛、心肌便死、心律失常等病癥。冠心病猝死中，70%的患者死于醫(yī)院外，40%的患者死于發(fā)病后15min內(nèi)，30%的患者死于發(fā)病后15～120min內(nèi)。

美國資料表明，死亡病因中以心血管疾病為首。每年約有70萬人死于冠心病，而其中5%為猝死。每天約有1200人因心臟病發(fā)作而猝死，幾乎每分鐘就有1人罹難，而其中約90%的猝死者由于心室顫動引起。

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50年代，Stephenson首先對1200例心臟停搏復(fù)蘇成功者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中94%是在心臟停搏4min內(nèi)進(jìn)行搶救的，僅6%的搶救開始超過4min。故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心肺復(fù)蘇開始的最佳時間是在心臟停搏后的4min內(nèi)進(jìn)行。由于猝死大多發(fā)生在意外場合，復(fù)蘇搶救時，時間就是生命，只有現(xiàn)場及時正確地進(jìn)行急救，才能為以后復(fù)蘇創(chuàng)造成功的基礎(chǔ)。

延遲進(jìn)行復(fù)蘇的主要原因包括：①親眼目睹者不懂急救知識；②患者本人無自備急救藥物；③醫(yī)生無法及時到達(dá)或技術(shù)不當(dāng)；④救護(hù)車無法及時到達(dá)，如接到呼救后出車拖拉、道路狹小、路程太遠(yuǎn)、難以尋找確切地址；⑤患者是獨(dú)居者，接到呼救時間延誤；⑥急診室耽擱，例如花時間拿聽診器、通知上級醫(yī)生、做心電圖等。

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二、普及心肺復(fù)蘇初級救生術(shù)的重要性

對猝死患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是現(xiàn)場及時正確地?fù)尵?。為了掌握猝死后最關(guān)鍵的4min，使心肺復(fù)蘇連續(xù)有效，則必須建立階梯式的急救網(wǎng)。

1、最初接觸患者的人，即“旁觀者”，包括夫妻、父母、家庭其他人員、同事、朋友等，由他們先進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持。

2、受過現(xiàn)場心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的救護(hù)車醫(yī)技人員，能及時到達(dá)現(xiàn)場，接替“旁觀者”急救。美國目前救護(hù)車上的救護(hù)人員是急救醫(yī)療輔助人員和急救醫(yī)療技術(shù)人員，能在接到呼救后3～5min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。日本東京一般由消防人員施救。中國上海的院前急救由中專畢業(yè)的醫(yī)士或具有大專學(xué)歷的醫(yī)生承擔(dān)，一般在接到急救指令后，救護(hù)車能在10～12min內(nèi)到達(dá)患者的身邊。

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3、受過進(jìn)一步心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的急診醫(yī)生繼續(xù)接受以上的急救程序。如美國要求在10～15min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。上海院前急救的危重患者，一般經(jīng)現(xiàn)場處理后直接轉(zhuǎn)送各醫(yī)院急診科或急診室。

國外心肺復(fù)蘇初級救生術(shù)已經(jīng)普及。例如美國迄今已有5000萬人（占全國1/4的人口）接受這一救生術(shù)，每年平均有20萬猝死者接受現(xiàn)場心肺復(fù)蘇初級救生術(shù)，其中7萬人獲救。挪威在1965年就把心肺復(fù)蘇初級生操作術(shù)放入學(xué)校課程中，嗣后，全國200萬人口中有40萬人受訓(xùn)，在15年中延1000名淹溺者經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后獲救。日本消防廳每年印發(fā)急救手冊、舉辦市民急救知識講座等方式進(jìn)行教育，聽眾每年達(dá)15萬。德國則把是否能掌握心肺復(fù)蘇初級救生術(shù)作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。第8頁/共79頁

1987年2月20日、6月5日，中國紅十字會先后會同衛(wèi)生部、公安部、鐵道部、交通部、商業(yè)部、中國民航局、國家旅游局、煤炭工業(yè)部、石油工業(yè)部、地質(zhì)礦產(chǎn)部發(fā)出了《關(guān)于開展群眾性衛(wèi)生救護(hù)訓(xùn)練的通知》［紅總字（1987）第2號、第13號］。受訓(xùn)對象為交通、治安、消防和派出所干警，鐵路和交通系統(tǒng)的車、船員、司警人員，民航機(jī)組人員，商店服務(wù)員，導(dǎo)游，司機(jī)等。迄今為止，我國已有約1000萬人接受過心肺復(fù)蘇初級救生培訓(xùn)第9頁/共79頁

三、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇初級救生術(shù)的操作程序

1、確定意識狀態(tài)判斷患者意識是否喪失，應(yīng)在5～10s內(nèi)完成。

（1）方法：搶救者可輕拍或輕搖患者的肩部（圖6—1），高聲喊叫：“喂，你怎么啦？”；如你認(rèn)識患者，則最好直接呼喊其姓名。如無反應(yīng)，也可用刺激的方法如用手指甲掐壓患者的人中、合谷穴6s。

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（2）注意點(diǎn)：患者一旦出現(xiàn)眼球活動或四肢活動及疼痛反應(yīng)，立即停止掐壓穴位。嚴(yán)禁搖動患者頭部，以免損傷頸椎。若現(xiàn)場有親人或旁人提供患者意識喪失的可靠信息，可省略以上步驟。

2、呼救及招人協(xié)助一旦確定患者已昏迷，應(yīng)立即呼救，招呼最近的響應(yīng)者。

（1）方法：大聲叫“來人啊！救命?。　保▓D-2）。

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（2）注意點(diǎn)：協(xié)助者的主要任務(wù)是協(xié)助現(xiàn)場心肺復(fù)蘇初級救生；向急診醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)求救時，應(yīng)講清事故地點(diǎn)、回電號碼、患者病情和治療簡況；絕不可離開患者去呼救。

3、將患者放置心肺復(fù)蘇體位將患者仰臥于堅實(shí)平面如木板上，使頭、頸、軀干無扭曲，平臥有利于血液回流，并泵入腦組織，以保證腦組織血供。

（1）方法：翻動患者時務(wù)使頭、肩、軀干、臀部同時整體轉(zhuǎn)動，防止扭曲。翻動時尤其注意保護(hù)頸部，搶救者一手托住其頸部，另一手扶其肩部，使患者平穩(wěn)地轉(zhuǎn)動為仰臥位（圖6－3）。

（2）注意點(diǎn)：搶救者跪于患者肩旁，將患者近側(cè)的手臂直舉過頭，拉直其雙腿或使膝略呈屈曲狀。

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4、搶救者的位置應(yīng)跪于患者的肩部水平，這樣搶救者不需移動膝部就能實(shí)施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部。

5、暢通呼吸道凡意識喪失的患者，即使有微弱的自主呼吸，均可由于舌根回縮或墜落，而不同程度地堵塞呼吸道入口處，使空氣難以或無法進(jìn)入肺部，這時應(yīng)立即通暢呼吸道。在抽掉患者枕頭的同時可采用以下方法。

（1）仰頭舉頦法（或仰頭舉頜法）：搶救者一只手的小魚際肌放置于患者的前額，用力往下壓，使其頭后仰，另一只手的示指、中指放在下頜骨下方，將頦部向上抬起（圖6-4）。這是一種最常用的開放呼吸道徒手操作法。但操作時應(yīng)注意手指不要壓迫頦下軟組織，以防呼吸道受壓；也不要壓迫下額，使口腔閉合；有假牙者不必取出，因舉頦可使牙托復(fù)位，有利于人工呼吸

第13頁/共79頁（2）雙手抬頜法：搶救者位于患者頭側(cè)，雙肘支持在患者仰臥平面上，雙手緊推雙下頜角，下頜上移，拇指牽引下唇，使口微張（圖6-5）。此法適用于頸部有外傷者。因此法易使搶救者操作疲勞，也不易與人工呼吸相配合，故在一般情況下不予應(yīng)用。

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（3）仰頭抬頸法；搶救者跪于患者頭側(cè)，一手置于患者前額使其頭后仰，另一手放在頸后，托起頸部（圖6-6）。注意不要過度伸展頸椎；有假牙須取出，以防松動的牙托堵塞呼吸道。第15頁/共79頁

6、判斷呼吸情況在開放呼吸道以后，搶救者可將自己的耳貼近患者口鼻，或側(cè)頭注視胸腹部，從以下3個方面判定呼吸是否存在（圖6-7）。①看：患者胸部或上腹部是否有呼吸起伏；②聽：患者口鼻有無出氣聲；③感覺：搶救者面頰部有無氣體吹拂感。整個過程要求在3～5s內(nèi)完成。如斷定患者有呼吸，則保持呼吸道通暢，并置患者于昏迷體位；若無呼吸，需保持患者于仰臥位，并進(jìn)行人工呼吸。

第16頁/共79頁7、實(shí)施人工呼吸正常大氣中含21%的氧，二氧化碳含量甚微。而正常人呼氣中含氧16%，二氧化碳5%；人工呼吸時，呼氣的氧含量可增至18%，而二氧化碳含量降至2%。因比，只要急救者能高度通氣，則呼氣中的氧即足以維持患者生命所需要的氧濃度?？筛鶕?jù)患者的具體情況，采用以下不同的人工呼吸方法。

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（1）口對口人工呼吸：首先要保持患者呼吸道通暢，搶救者用按于患者前額一手的拇指與示指捏緊鼻翼下端，然后搶救者深吸一口氣，張開嘴巴，雙唇包繞封住患者的嘴外緣，搶救者用力向患者口內(nèi)吹氣。吹氣要深而快，每次吹氣量約800～1200ml（成人患者需要量），或每次吹氣時觀察患者胸部上抬即可；開始應(yīng)連續(xù)兩次吹氣，以后每隔5s吹1次氣，相當(dāng)于每分鐘12～16次；每次吹氣后，放開鼻孔待患者呼氣，并吸入新鮮空氣，準(zhǔn)備下一次吹氣（圖6-8）。吹氣時應(yīng)觀察患者胸部有無起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技術(shù)良好；無起伏者，口對口吹氣無效，可能氣道通暢不夠、吹氣不足或氣道有阻塞，應(yīng)重新開放氣道或清除口腔異物。

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（1）口對口人工呼吸：首先要保持患者呼吸道通暢，搶救者用按于患者前額一手的拇指與示指捏緊鼻翼下端，然后搶救者深吸一口氣，張開嘴巴，雙唇包繞封住患者的嘴外緣，搶救者用力向患者口內(nèi)吹氣。吹氣要深而快，每次吹氣量約800～1200ml（成人患者需要量），或每次吹氣時觀察患者胸部上抬即可；開始應(yīng)連續(xù)兩次吹氣，以后每隔5s吹1次氣，相當(dāng)于每分鐘12～16次；每次吹氣后，放開鼻孔待患者呼氣，并吸入新鮮空氣，準(zhǔn)備下一次吹氣（圖6-8）。吹氣時應(yīng)觀察患者胸部有無起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技術(shù)良好；無起伏者，口對口吹氣無效，可能氣道通暢不夠、吹氣不足或氣道有阻塞，應(yīng)重新開放氣道或清除口腔異物。

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（2）口對鼻人工呼吸：當(dāng)患者牙關(guān)緊閉、口腔嚴(yán)重?fù)p傷或頸部外傷時應(yīng)用此法。

搶救者一手置于患者前額使其頭后仰，另一手提起患者下頜并閉合口腔，深吸氣后，用口與患者的鼻腔密封吹氣，同時觀察患者胸部有無起伏。呼氣時應(yīng)啟開患者的口腔或分開雙唇，有利于呼出氣體。約每5s吹氣1次，相當(dāng)于每分鐘12次，最多可達(dá)20次。此法產(chǎn)生胃擴(kuò)張的機(jī)會較少，但有鼻出血或鼻阻塞時不能使用。

（3）口對口鼻吹氣：適用于嬰幼兒。先將嬰幼兒頭后仰，下頜部輕輕向上抬起，使患兒的、口、鼻孔充分開放。搶救者深吸氣后用口包住患兒口鼻，吹氣時注意胸部有無抬起。

第21頁/共79頁（4）口對氣管切開口人工呼吸：患者經(jīng)喉切除術(shù)或氣管切開術(shù)后，空氣不能經(jīng)鼻或口進(jìn)入呼吸道，可改用此法。搶救者向患者氣管切開口吹氣時，須閉合其口、鼻，以免吹入氣體泄漏；向切口內(nèi)吹氣時應(yīng)觀察患者是否有胸部抬起；吹氣后，應(yīng)立即放松患者口鼻，以利被動呼氣。

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8、判斷有無脈搏由于頸動脈為中心動脈，在周圍動脈搏動消失時仍可觸及脈搏，且可在不脫衣服情況下檢查，故十分可靠和方便。對嬰幼兒或住院患者可檢查股動脈。應(yīng)在5～10s內(nèi)完成這一檢查。

（1）方法：搶救者一手置于患者前額，使其頭后仰，保持氣道開放；另一手的示指、中指輕置患者喉結(jié)處，然后滑向氣管旁軟組織處（相當(dāng)于氣管和胸鎖乳突肌之間）進(jìn)行觸摸頸動脈搏動（圖6-9）。

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（2）注意點(diǎn)：觸摸頸動脈不能用力過大，以免推移頸動脈；不能同時觸摸兩側(cè)頸動脈，以免造成頭部供血中斷；不要壓迫氣管，以免造成呼吸道阻塞；檢查不應(yīng)超過10s；頸部創(chuàng)傷者可觸摸肱動脈或股動脈。

9、與急診醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系如果已確定病人無呼吸和脈搏，應(yīng)迅速與急診醫(yī)療系統(tǒng)聯(lián)系。

電話聯(lián)系應(yīng)包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容：患者或事故發(fā)生的具體地址，要求正確、明了；主要病情或?yàn)?zāi)情，簡要地告知患者的病情或事故現(xiàn)場的災(zāi)情，如患者是否昏迷、腹痛、中毒？是交通還是高空墜落事故？多少人遇難？目前經(jīng)何種處理？病情或傷情是否得到控制？呼救者的姓名和電話號碼？以便隨時與呼救者聯(lián)系。

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如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進(jìn)行1min的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。或當(dāng)有人時，請別人向急救中心求救。

10、胸外心臟按壓胸外心臟按壓時，收縮壓可達(dá)13。3kPa（100mmHg），平均動脈壓為5.3kPa（40mmHg）；頸動脈血流僅為正常的1/4～1/3，這是支持大腦活動的最小循環(huán)血量。因此，進(jìn)行胸外心臟按壓時，患者應(yīng)平臥，最好頭低腳高位，背部墊木板，以增加腦的血流供應(yīng)。

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（1）方法：

1）定位：搶救者用靠近患者下肢手的示指、中指并攏，指尖沿其肋弓處向上滑動（定位手），中指端置于肋弓與胸骨劍突交界即切跡處，示指在其上方與中指并排（圖6-10）。另一只手掌根緊貼于第一只手示指的上方固定不動；再將第一只手（定位手）放開，用其掌根重疊放于已固定手的背上，兩手手指交又抬起，脫離胸壁。

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2）姿勢：搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不動，雙肩在患者胸骨正上方，用腰部的力量垂直向下用力按壓（圖6-11）。

3）頻率：80～100次/min。

4）深度：嬰兒1～2cm，兒童2～3cm，成人4～5cm。

5）按壓與人工呼吸的比值：單人心肺復(fù)蘇為15：2，即15次按壓后予2次人工呼吸；雙人復(fù)蘇為5：1。

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2）注意點(diǎn)：按壓時手指不應(yīng)壓在胸壁上，兩手掌應(yīng)保持交叉放置按壓，否則易造成肋骨骨折。按壓速度不宜過快或過慢；按壓位置應(yīng)正確，否則易造成劍突、肋骨骨折而致肝破裂、血?dú)庑?。按壓時施力不垂直，易致壓力分解，搖擺按壓易造成按壓無效或嚴(yán)重并發(fā)癥。沖擊式按壓、抬手離胸、猛壓等，易引起骨折。按壓與放松要有充分時間，即胸外心臟按壓時下壓與向上放松的時間應(yīng)相等；兒童只要用一只手掌根按壓即可，其頻率僅需5：1，按壓頻率應(yīng)＞100次/min。嬰幼兒的按壓采用環(huán)抱法，即雙拇指重疊下壓，其部位在兩乳頭連線與胸骨正中線交界點(diǎn)下一橫指處。

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四、單人和雙人現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的操作程序

1、單人心肺復(fù)蘇在開放氣道的情況下，由同一個搶救者順次輪番完成口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。先進(jìn)行2次連續(xù)吹氣后，搶救者迅速回到患者胸側(cè)，重新確定按壓部位，作15次胸外心臟按壓，再移至患者頭側(cè)，作口對口人工呼吸2次。進(jìn)行4次循環(huán)（1min內(nèi)）后，再用“看－聽－感覺法”確定有無呼吸和脈搏（要求在5s內(nèi)完成）。若無呼吸和脈搏，再進(jìn)行4次循環(huán)，如此周而復(fù)始。如有多人在場，可輪流替換操作（圖6-12）。

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2、雙人心肺復(fù)蘇由兩個搶救者分別進(jìn)行口對口人工呼吸與胸外心臟按壓。其中一人位于患者頭側(cè)，另一人位于胸側(cè)。按壓頻率為80～100次/min，按壓與人工呼吸的比值為5：1，即5次胸外心臟按壓給以1次人工呼吸。每5s完成一輪動作。位于患者頭側(cè)的搶救者承擔(dān)監(jiān)測脈搏和呼吸，以確定復(fù)蘇的效果；位于胸側(cè)的搶救者負(fù)責(zé)胸外心臟按壓（圖6-13）。第33頁/共79頁

3、單人復(fù)蘇轉(zhuǎn)變?yōu)殡p人復(fù)蘇當(dāng)現(xiàn)場有第2個搶救者時，可轉(zhuǎn)為雙人復(fù)蘇。第1位搶救者先完成15：2的單人心肺復(fù)蘇，第2位搶救者即可參與蘇復(fù)術(shù)的操作，當(dāng)前者胸部按壓第4次時，第2位搶救者應(yīng)作好吹氣準(zhǔn)備；在第1位搶救者抬手時，第2位搶救者即迅速吹氣1次。為使兩人配合默契，作胸外心臟按壓者應(yīng)唱數(shù)（1-234、2-234、3-234……），以保證人工呼吸的動作務(wù)必不與胸部下壓動作同步。

4、雙人輪換急救位置雙人輪換急救位置時，不應(yīng)打亂胸外按壓與人工呼吸的節(jié)律，并應(yīng)在第5次胸外按壓的末尾進(jìn)行。

原人工呼吸者于吹氣完畢即轉(zhuǎn)移至患者胸，等待接替胸部按壓者；而原胸部按壓者在第5次按壓后立即轉(zhuǎn)移至患者的頭側(cè)，用不到5s的時間，先檢查患者的脈搏、自主呼吸及皮膚、粘膜、甲床色澤等。如無脈搏，立即接替人工呼吸，并囑另一搶救者繼續(xù)胸外心臟按壓；如有脈搏而無呼吸，繼續(xù)人工呼吸；脈搏和呼吸已恢復(fù)，仍應(yīng)保持氣道通暢，并處理休克，加強(qiáng)觀察。

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五、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇有效和終止的指征

1、心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，可根據(jù)以下幾條指標(biāo)考慮是否有效。

（1）瞳孔：若瞳孔由大變小，復(fù)蘇有效；反之，瞳孔由小變大、固定、角膜混濁，說明復(fù)蘇失敗。

（2）面色：由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤，復(fù)蘇有效；變?yōu)榛野谆蛱胀辽f明復(fù)蘇無效。

（3）頸動脈搏動：按壓有效時，每次按壓可摸到1次搏動；如停止按壓，脈搏仍跳動，說明心跳恢復(fù)；若停止按壓，搏動消失，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外心臟按壓。

（4）意識：復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動，并出現(xiàn)睫毛反射和對光反射，少數(shù)患者開始出現(xiàn)手腳活動。

（5）自主呼吸：出現(xiàn)自主呼吸，復(fù)蘇有效，但呼吸仍微弱者應(yīng)繼續(xù)口對口人工呼吸。

2、心肺復(fù)蘇終止的指標(biāo)一旦進(jìn)行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，急救人員應(yīng)負(fù)責(zé)任，不能無故中途輟止。又因心臟比腦較耐缺氧，故終止心肺復(fù)蘇應(yīng)以心血管系統(tǒng)無反應(yīng)為準(zhǔn)。若有條件確定下列指征，且進(jìn)行了30min以上的心肺復(fù)蘇，才可考慮終止心肺復(fù)蘇。

（1）腦死亡：①深度昏迷，對疼痛刺激無任何反應(yīng)；②自主呼吸持續(xù)停止；③瞳孔散大固定；④腦干反射全部或大部分消失，包括頭眼反射、瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射消失。

（2）無心跳和脈搏。

第35頁/共79頁近年來的新認(rèn)識

1、CPR的順序：

CPR的目的是使腦得到保護(hù)和恢復(fù)心臟泵血功能，多年來一直采用ABCD順序；近期臨床研究發(fā)現(xiàn)，心搏驟停的患者易發(fā)生自發(fā)性氣喘；第36頁/共79頁

氣喘可導(dǎo)致氣管內(nèi)壓力的較大變化和聲門的快速啟閉，其張力的變化足以維持呼吸通暢及氣體交換，是一種自發(fā)性復(fù)蘇及反應(yīng)；氣喘的發(fā)生率達(dá)40%－60%，在CPR最初的8min內(nèi)，胸外按壓和自發(fā)性氣喘所產(chǎn)生的潮氣量足以將動脈血?dú)饩S持在較高的水平。第37頁/共79頁

心搏驟停后呼吸停止的原因是呼吸中樞缺血缺氧，而呼吸中樞本身沒有器質(zhì)性病變，及時進(jìn)行有效胸外按壓可使心臟和肺在一定程度上維持其功能，能使呼吸中樞的血供和氧供得以低水平的維持；因此，對此類患者沒有必要首先實(shí)施AB兩個復(fù)蘇步驟；如果不進(jìn)行胸外按壓，心跳驟停后20－30S呼吸就會停止。第38頁/共79頁

其后有氧血液逐漸變?yōu)闊o氧血流，必然增加了電復(fù)律的難度。若先實(shí)施人工呼吸，即使得到局部血氧增加，由于無血流動力仍不能起到應(yīng)有的作用，同時代謝產(chǎn)物無從排泄，出現(xiàn)酸中毒，使氧合能力下降。實(shí)際操作中，人工呼吸需要熟練的技術(shù)，同時還存在心理和衛(wèi)生方面的猶豫，即使有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員也往往不能立即實(shí)施，從而浪費(fèi)許多寶貴的時間。第39頁/共79頁

故CA同時進(jìn)行是最佳選擇；胸外按壓簡單易行，實(shí)施方便有效，可極大地贏得時間，為倉促間難以實(shí)施的其它措施作為前期準(zhǔn)備，提供了時機(jī)；對心跳、呼吸停止的搶救，不應(yīng)再強(qiáng)調(diào)ABCD順序，而應(yīng)當(dāng)為CABD；若由窒息引起者可用ACBD順序甚至CABD順序。第40頁/共79頁

2、心臟按壓

傳統(tǒng)的胸外心臟按壓術(shù)因其操作簡單易行，無創(chuàng)傷、不受設(shè)備、時間、地點(diǎn)和需要征得家屬同意等諸多條件的限制，從而較易在臨床工作中普及和應(yīng)用。但此術(shù)的供血量只有正常的30－40%；腦供血量只有正常的0－30%；第41頁/共79頁

而開胸心臟按壓的心臟血流量達(dá)50%；腦血流量達(dá)60%；心臟排血量達(dá)前者的兩倍，存活率10－14%；比前者長期活率高28%，故目前開胸按壓術(shù)又重新得到重視；呼吁要放寬適應(yīng)證；一般認(rèn)為常規(guī)胸外按壓5－15min，最多不超過20min無效時，應(yīng)盡早改作剖胸心臟按壓；第42頁/共79頁

據(jù)報道接受胸外心臟按壓的病人最終僅10%－14%完全康復(fù)，Stepheson等報道剖胸者中長期存活率高達(dá)28%，為前者的兩倍。實(shí)驗(yàn)研究也表明，剖胸心臟按時心排血量為胸外心臟按壓時的2.6倍，心臟指數(shù)大，平均循環(huán)時間短；心腦等重要器官灌注良好；因此心肺復(fù)蘇時應(yīng)積極正確地推行剖胸心臟按壓術(shù)；第43頁/共79頁

目前認(rèn)為：應(yīng)該把剖胸心臟按壓作為積極搶救心搏驟停的常規(guī)手段；并強(qiáng)調(diào)，外傷病人尤其是胸部和心臟創(chuàng)傷引起的心搏驟停應(yīng)立即開胸。第44頁/共79頁

3、有關(guān)除顫問題

有關(guān)電除顫有如下新的認(rèn)識：①一般具有除顫條件的單位均可行心電監(jiān)護(hù)，可根據(jù)心電圖需要進(jìn)行有目的的除顫，應(yīng)將盲目除顫的觀念拋棄。②對心室顫動(室顫)患者最好采用多導(dǎo)聯(lián)觀測心電圖，不能僅憑一導(dǎo)聯(lián)呈直線而輕易放棄電除顫。第45頁/共79頁

③胸骨并非電的良導(dǎo)體，故除顫電極板不宜放在胸骨上。④兩個電極板之間必常保持適當(dāng)距離，放置于合適部位：一個電極板放在胸骨右緣右鎖骨下方，另一電極板置于心尖近腋前線處；或一個電極板置于胸骨右緣第四肋間，另一個置于右肩胛下方；電極板應(yīng)涂以導(dǎo)電糊或包以生理鹽水紗布墊，并緊密貼于皮膚不留空隙，否則會增大經(jīng)胸電阻抗。第46頁/共79頁

⑤首次電除顫應(yīng)采用多大電能曾有不少爭議；近年有學(xué)者建議在窒顫發(fā)生時采用疊加放電除顫方法，非同步200J，電極板不離胸壁，連續(xù)3次，可增加復(fù)蘇成功率。如失敗，可加大至300－360J迅速行再次電擊，而不宜間隔過長，并根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用腎上腺素，阿托品等藥物；第47頁/共79頁

4、給藥途徑

建立可靠的給藥途徑是CPR重要措施之一，應(yīng)按照使藥物在最短時間內(nèi)達(dá)到峰值濃度的原則選擇最佳給藥途徑。綜合近年來的研究資料，CPR病人給藥途徑可歸納為：首選中心靜脈給藥，如有困難宜選肘窩處外周大靜脈，給藥后應(yīng)用10ml生理鹽水沖洗輸液線，并抬高肢體加快藥物進(jìn)入循環(huán)。第48頁/共79頁

已行氣管插管但尚未建立靜脈通道時可氣管內(nèi)給藥，但應(yīng)注意：①腎上腺素應(yīng)以生理鹽水稀釋成10ml；②加大腎上腺素用量；③通過深達(dá)支氣管的細(xì)導(dǎo)管給藥；④注藥后至少三次過度換氣以利藥物擴(kuò)散。要強(qiáng)調(diào)肺病變病人氣管內(nèi)用藥的無效性。第49頁/共79頁

緊急狀態(tài)下或小兒靜脈穿刺困難，可把骨髓腔作為永不塌陷靜脈應(yīng)用，并由此通道給藥和輸液，可改善生存率；建議如在穿刺靜脈失敗或經(jīng)2min仍未建立靜脈通道可用此法代替，不宜用遠(yuǎn)端靜脈給藥，尤其是下肢。心內(nèi)注射只作為最后選擇。第50頁/共79頁

5、低溫及亞低溫：

在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，低溫及亞溫可降低組織對氧的消耗，降低顱內(nèi)壓和腦的代謝，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受力，保護(hù)細(xì)胞器及血腦屏障功能，減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過氧化酶的產(chǎn)生；低溫及亞低溫尚通過多種機(jī)制保護(hù)和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，減輕腦細(xì)胞的損害，從而提搞腦復(fù)蘇成功率，降低致殘率和病死率；目前多主張降溫要與復(fù)蘇同步進(jìn)行.第51頁/共79頁

用藥進(jìn)展

隨著心肺復(fù)蘇理論與實(shí)踐的不斷發(fā)展，CPR選用藥物亦經(jīng)歷了許多變化；目前有關(guān)復(fù)蘇、藥物的研究主要包括：

1、大劑量腎上腺素應(yīng)用問題第52頁/共79頁

就心臟復(fù)蘇而言，該藥被認(rèn)為是最有效且被廣泛使用的首選藥物。但對其使用劑量仍有較多爭議，推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.02mg/kg；然而近年來發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素(0.10－0.20mg/kg)不但能比標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素顯著地改善血流動力學(xué)，而且能明顯地提高心肺復(fù)蘇成功率；第53頁/共79頁

然而Chase等報道大劑量腎上腺素雖可增加心肌灌注壓和心肌血流量，卻降低心排出量和呼氣來二氧化碳濃度，過大劑量腎上腺素(0.20mg/kg)尚可導(dǎo)致明顯的兒茶酚胺毒副作用:如嚴(yán)重的高血壓(舒張壓達(dá)16.0kpa)心動過速(250次/分)和心肌耗氧量增加等,且不能改善24h生存率及復(fù)蘇后神經(jīng)系統(tǒng)病殘率，甚至可能增加復(fù)蘇后病死率，第54頁/共79頁

特別是胰島素治療的糖尿病患者更不主張應(yīng)用大劑量腎上腺素；Burchfield等提出改善血流動力學(xué)的較合適的腎上腺素劑量為0.05-0.10mg/kg，小于此劑量則效果不佳，而大于此劑量非但效果不增加，反而出現(xiàn)毒副作用。第55頁/共79頁

Burchfield等提出改善血流動力學(xué)的較合適的腎上腺素劑量為0.05-0.10mg/kg，小于此劑量則效果不佳，而大于此劑量非但效果不增加，反而出現(xiàn)毒副作用。第56頁/共79頁

2、甲氧胺應(yīng)用問題

最近國外有實(shí)驗(yàn)表明，腎上腺素的β腎上腺能受體能阻止缺氧性肺血管收縮而增加未通氣肺泡的血流，因而腎上腺素加重低氧血癥和酸中毒。而腎上腺能增效劑—鹽酸甲氧胺增加動脈壓而不影響肺氣體交換，和腎上腺素一樣有效，可代替腎上腺素用于心肺復(fù)蘇。第57頁/共79頁

甲氧胺為純α受體興奮藥，除冠脈外，收縮全身血管，增加平均動脈壓，提高冠脈灌注壓和心肌血液，促使心臟復(fù)蘇；另外，也對心肌無興奮作用，不使心肌耗氧增加，并且通過提高血壓，反射性使心律減慢，降低心肌耗氧，有利于心肌的保護(hù)和心肌缺氧的改善，從理論及部分臨床觀察來看，甲氧胺在心臟復(fù)蘇中應(yīng)用優(yōu)于腎上腺素，值得進(jìn)一步探討。第58頁/共79頁

3、納洛酮的應(yīng)用：

在心跳驟停等應(yīng)繳狀態(tài)下，心肌缺血時β－內(nèi)啡呔因應(yīng)激而釋放增加，與心肌受體結(jié)合后，或通過中樞起抑制作用，從而影響心肌的電生理活動，進(jìn)一步加重患者的心肺功能障礙。納洛酮能作用于其敏感受體，拮抗和完全消除β－內(nèi)啡呔對心臟的不利作用，而且通過穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，抑制蛋白水解酶，從而保護(hù)心肌。第59頁/共79頁

阿片受體分布于延髓呼吸中樞，在頸動脈體Ⅰ型細(xì)胞有蛋氨酸和亮氨酸腦啡物質(zhì)，實(shí)驗(yàn)表明窒息時釋放內(nèi)源性阿片樣呔是原發(fā)性呼吸暫停時延髓神經(jīng)無效放電，造成抑制的原因。第60頁/共79頁

因此，納洛酮的拮抗作用可直接作用于中樞神經(jīng)，啟動神經(jīng)機(jī)械刺激恢復(fù)呼吸，且作用迅速，靜注數(shù)分鐘即可出現(xiàn)深大、快速呼吸，明顯改善通氣換氣功能。迅速改善動脈血氧分壓，提高血氧飽和度，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)功能及心肌功能恢復(fù)。另外，內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)能減少腦血流。第61頁/共79頁

在缺氧情況下，納洛酮可提高腦灌注，逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的繼發(fā)性損害，有利于腦復(fù)蘇。綜上所述，納洛酮在臨床實(shí)踐上對心、肺、腦復(fù)蘇有明顯作用，使用方便，有利于心肺腦復(fù)蘇的搶救。故強(qiáng)調(diào)宜早期大量應(yīng)用，一般以0.4mg加入10%GS20－40ml靜注，每30－40min可重復(fù)一次；我國CPR規(guī)程建議在靜脈通道建立后宜盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時一次，兒童酌減。第62頁/共79頁

4、碳酸氫鈉

有證據(jù)表明酸中毒減弱腎上腺素的血流動力學(xué)效應(yīng)，故設(shè)想用碳酸氫鈉來對抗酸中毒。但在心搏驟停和心肺復(fù)蘇時組織缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄積。第63頁/共79頁

二氧化碳容易透過細(xì)胞膜和血腦屏障，而碳酸氫鈉彌散較慢，靜脈內(nèi)應(yīng)用大劑量碳酸氫鹽反而使組織CO2增加，酸中毒加重，而血液堿過剩，使血紅蛋白的氧合曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，尚可出現(xiàn)高鈉、高滲狀態(tài)。第64頁/共79頁

故目前主張在心肺復(fù)蘇中碳酸氫鈉用量不宜過大，認(rèn)為心跳停止時間短者可不用。若臨床需要以小劑量為宜，先給5%碳酸氫鈉50－60ml，以后由血?dú)夥治稣{(diào)整用量，寧酸勿堿。第65頁/共79頁

5、呼吸興奮藥

呼吸興奮藥直接或間接興奮延髓呼吸中樞，用于防止或治療肺泡低通氣的藥物；用藥后可以提高動脈血中氧分壓和降低CO2分壓。改善呼吸功能；第66頁/共79頁

呼吸衰竭急性惡化時的治療，主要依靠呼吸機(jī)來改善呼吸，改善低通氣量，其效果較呼吸興奮藥明顯，并安全可靠，但慢性呼吸衰竭的長期治療，以呼吸機(jī)來維持呼吸就不方便，此時應(yīng)用呼吸興奮藥有一定的價值。呼吸興奮藥主要用于預(yù)防氧氣療法由于解除氧制激而發(fā)生的呼吸抑制與肺泡低通氣現(xiàn)象。第67頁/共79頁

因呼吸衰竭時，CO2