惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五優(yōu)選惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五ASPEN（美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）應(yīng)用指南1、無(wú)證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。2、營(yíng)養(yǎng)良好的手術(shù)、放化療病人無(wú)需常規(guī)預(yù)防性地使用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)樗鼈兌嘉达@示出比口服進(jìn)食獲得更好的有效性。3、對(duì)于中重度營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)病人，術(shù)前進(jìn)行7-14天的營(yíng)養(yǎng)支持是有益的，但要評(píng)估與延遲手術(shù)之間的利弊。4、對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期不能進(jìn)食或吸收不良的病人，進(jìn)行抗癌治療時(shí)應(yīng)適時(shí)的給予營(yíng)養(yǎng)支持?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五ASPEN（美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）應(yīng)用指南5、在姑息支持治療終末期的病人，通常很少使用營(yíng)養(yǎng)支持，即使應(yīng)用也只有少數(shù)病人獲益，但需要與家屬進(jìn)行充分溝通與配合。6、腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持原則與一般病人和危重病人相同，即胃腸道有功能首選EN,胃腸道功能不全或功能障礙時(shí)才使用PN。7、有證據(jù)顯示，使用w-3脂肪酸、核苷酸等免疫增強(qiáng)型EN時(shí)可減少術(shù)后并發(fā)癥。8、營(yíng)養(yǎng)支持已成為腫瘤綜合治療治療中一個(gè)重要組成部分。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表一、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若“是”請(qǐng)打鉤●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1●腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2●顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3合計(jì)二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)●正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)0●3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%1●2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%2●1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/L且有胸水、腹水、水腫）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%~100%3合計(jì)三、年齡年齡≥70歲加算1分1現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五代謝特征脂肪動(dòng)員增加：有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤病人血清內(nèi)可能含有促進(jìn)脂肪動(dòng)員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動(dòng)員，說(shuō)明荷瘤狀態(tài)脂肪動(dòng)員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動(dòng)員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是代謝，1分子葡萄糖通過(guò)有氧代謝可產(chǎn)生38分子ATP,而無(wú)氧糖酵解只產(chǎn)生2個(gè)分子ATP,產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，卻要消耗6molATP，形成耗能惡性循環(huán)。因此對(duì)腫瘤病人施行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提供的能量相對(duì)要多。蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時(shí)，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)目前臨床上許多腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論。因此營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)雖然營(yíng)養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí)，均是必須使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。日前的問(wèn)題是許多應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營(yíng)養(yǎng)狀況未被重視，不能及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持而影響療效。對(duì)腫瘤病人應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持治療現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，通過(guò)鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍是一個(gè)好方法。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是很好的方法?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五能量與基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)所提供的能量與各基質(zhì)，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)”：由于宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應(yīng)提供非蛋白熱卡30～35kcal/(kg·d)，糖脂熱卡比約為1∶1，由氨基酸制劑供氮為0.2～0.25g/(kg·d)，非蛋白熱卡(kcal)∶氮(g)約為120∶1。只有提供足夠的熱卡與氮，才能改善負(fù)氮平衡；腫瘤病人術(shù)后早期：機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按應(yīng)激病人的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機(jī)體代謝紊亂的因素消除，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”的原則施行。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性是指“荷瘤狀態(tài)”的營(yíng)養(yǎng)支持?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五合理：“全合一”AllInOne(AIO)低熱卡（非蛋白熱卡：20~25kcal/kg·d）雙能源（脂肪乳：葡萄糖5:5優(yōu)于2:8）合理選擇脂肪乳劑熱氮比使用谷氨酰胺現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響對(duì)腫瘤宿主，營(yíng)養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強(qiáng)體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展。近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持惡性腫瘤病人采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是基于以下兩個(gè)方面的考慮：維護(hù)腸粘膜屏障的完整性；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理。近來(lái)，一些學(xué)者將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)放在恢復(fù)、維護(hù)和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、ω-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強(qiáng)癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營(yíng)養(yǎng)”概念?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則

(2002年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))癌癥病人都存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持的病人(B)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(A)對(duì)中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前7～14d實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可能有益，但在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的益處時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用(B)營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化和(或)吸收營(yíng)養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常不推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五瑞能?

-營(yíng)養(yǎng)機(jī)體抗擊腫瘤

唯一經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的腫瘤專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五臨床營(yíng)養(yǎng)操作指南,2004優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持總熱量為25-30Kcal/Kg.d.糖脂比為1-2:1為宜.可選用高脂低碳水化合物配方或腫瘤專用型配方營(yíng)養(yǎng)機(jī)體，饑餓腫瘤，增強(qiáng)治療效果，延長(zhǎng)生命腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的及原則目的原則現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五瑞能?滿足腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)需求

高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量；脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相對(duì)減少輸注和護(hù)理時(shí)間高能量，滿足腫瘤患者高能量需求

高脂肪50en%，為正常機(jī)體提供代謝所需能量

低碳水化合物32en%，減少腫瘤組織的能量供應(yīng)①高脂低糖，符合腫瘤患者代謝特點(diǎn)

高蛋白18en%，為正常機(jī)體補(bǔ)充丟失蛋白預(yù)防和糾正低蛋白血癥、增強(qiáng)免疫功能高蛋白質(zhì)，補(bǔ)充機(jī)體蛋白,增強(qiáng)免疫現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五瑞能?調(diào)節(jié)機(jī)體免疫

富含ω-3脂肪酸，0.3g/100ml，ω-6：ω-3=2.5：1

抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)、下調(diào)炎性反應(yīng)、增強(qiáng)免疫①②富含ω-3脂肪酸，調(diào)節(jié)免疫

補(bǔ)充腫瘤患者消耗的大量抗氧化物質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，防止癌癥患者由于放化療形成的自由基形成，促進(jìn)機(jī)體愈合③富含抗氧化性維生素A、C、E③Meydani,S.N,etalNutr.Rev.56(1),S49-S58,1996Semba,R.D.,Nutr.Rev.56(1),S38-S48,1998

McDermott,J.H.,J.Am.Pharm.Ass.40(6),785-799,2000①TisdaleMJ,Brennan,etal.Reductionofweightlossandtumourinacachexia

modelbyhighfatdiet[J]BrJCancer,1987,56:39-43②Caldel,PC.Dietaryfattyacidsandtheimmunesystem[J].NutritionRev,1998,56(1):S70-S83現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五瑞能?推薦用法-唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源:

推薦劑量為:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡),30kcal/kg/日,平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度)第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時(shí)間（h）202020202020間隔（h）444444現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五瑞能?推薦用法-作為補(bǔ)充能源作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng):

推薦劑量為2-6瓶/天,520kcal-1560kcal

分次口服,100ml/次,間隔30分鐘注意事項(xiàng)開(kāi)瓶后應(yīng)倒入杯中再飲用,直接口對(duì)瓶飲用易污染或引起變質(zhì).初始使用時(shí),應(yīng)從小劑量低速度開(kāi)始,逐步加量加速,并以少量多次為宜.

可根據(jù)個(gè)人喜好自行調(diào)配濃度(用涼開(kāi)水沖調(diào))包裝規(guī)格

200ml/瓶：20瓶/箱儲(chǔ)存

室溫5-25℃保存,不得冰凍開(kāi)啟后最多可在冰箱內(nèi)(2-10C)保存24小時(shí)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五問(wèn)題1、如何測(cè)算熱卡？2、什么是非蛋白熱卡？3、谷氨酰胺的應(yīng)用及與腫瘤有那些關(guān)系？4、為什么肝功能損傷的病人要用支鏈氨基酸？5、何為“三合一”？現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五問(wèn)題1、2基礎(chǔ)熱量消耗又稱基礎(chǔ)代謝率（ＢＭＲ）是指人體在清醒而又極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率男性：BMR=66.5+13.8×體重(KG)+5.0×身高(cm)-6.8×年齡(周歲)

女性：BMR=655+9.5×體重(KG)+1.8×身高(cm)-4.7×年齡(周歲)

在進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，建議使用如下公式：

實(shí)際能量消耗(TEE)＝BMR×AF×IF×TF×BF

AF是指活動(dòng)因素系數(shù)，規(guī)定臥床時(shí)為1.2，臥床和室內(nèi)活動(dòng)兼有時(shí)為1.25，在輕體力活動(dòng)時(shí)為1.3；IF是應(yīng)激因素系數(shù)，惡性腫瘤病人為1.1，圍化療期內(nèi)為1.05~1.15；TF是體溫因素系數(shù)，體溫38℃時(shí)規(guī)定為1.1，體溫為39℃時(shí)是1.2，體溫40℃及以上時(shí)為1.3~1.4，BF為營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)始系數(shù)，人工胃腸外支持治療開(kāi)始后的三天內(nèi)為0.8，三~五天內(nèi)為0.9，六天后是1.0。

對(duì)惡性腫瘤病人在圍化療期內(nèi)進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，建議使用如下簡(jiǎn)化公式：

40千卡／公斤．體重．天×年齡系數(shù)×ＢＦ

年齡系數(shù)：60歲以下＝1.0；60～70歲＝0.9；70歲以上＝0.8機(jī)體的熱量來(lái)源在人工營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)來(lái)自碳水化合物、脂肪和復(fù)合氨基酸。一般情況下，碳水化合物和脂肪是人體的主要功能物質(zhì)，它們產(chǎn)生的熱卡稱非蛋白熱卡，可滿足機(jī)體的８５￣９０％的熱量需要，復(fù)合氨基酸（蛋白質(zhì)）產(chǎn)生的熱量稱謂蛋白熱卡，可滿足機(jī)體１０￣１５％的熱量需求現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期五問(wèn)題31)谷氨酰胺的應(yīng)用

①谷氨酰胺的主要作用谷氨酰胺是