麻醉科病例討論

患者：李xx，男，57歲主訴：下腹部不適3月余，加重10天現(xiàn)病史：

3月余前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹不適，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。5天前在無痛腸鏡檢查，診斷為結(jié)腸癌，以“結(jié)腸癌”收入普外科，患者神志清，精神可，大小便正常。發(fā)病以來飲食可，體重?zé)o明顯減輕；河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第一頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科既往史：5年前診斷為心肌梗塞，并于同年行冠脈搭橋（3支病變）；高血壓病25年，口服降壓藥治療，藥物及劑量不詳，血壓最高184/93mmHg；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史；12年前闌尾切除術(shù)、5年前冠脈搭橋，均在全麻下完成，否認(rèn)任何麻醉相關(guān)問題；第二頁，共43頁。個人史：無特殊婚育史：無特殊家族史：否認(rèn)家族遺傳病史第三頁，共43頁。體格檢查T：36.5oC，HR:87bpm，RR:20次/分，BP:172/93mmHg身高：173cm；體重：91kg；發(fā)育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主體位，查體合作?？诖綗o紫紺；心臟聽診律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；張口伸舌后僅可見硬腭，牙齒完整。頸部活動正常，氣管居中，甲頦間距為三橫指；屏氣試驗:32S河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第四頁，共43頁。輔助檢查腸鏡：結(jié)腸肝曲占位，大小約20mm×25mm×30mm病理示：肝曲腺癌河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第五頁，共43頁。入院后檢查：實驗室檢查：HGB：140g/L；HCT：0.42；電解質(zhì)、肝腎功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血無異常；心電圖：竇性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，無ST段壓低；胸片：心影輕度增大；超聲心動圖：左室功能良好，EF：53%肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第六頁，共43頁。初步診斷：1.結(jié)腸癌2.冠心病勞力性心絞痛

3.高血壓病擬施手術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第七頁，共43頁。問題該病例的特點？河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第八頁，共43頁。

冠心病高血壓可能存在的困難氣道河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科臨床麻醉學(xué)，人衛(wèi)，第三版病例特點第九頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題根據(jù)上述病例情況，麻醉醫(yī)生面臨的主要問題是什么？第十頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科患者有高血壓病高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.第十一頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題高血壓對手術(shù)患者有何危害？第十二頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科可增加手術(shù)出血誘發(fā)或加重心肌缺血腦卒中腎臟衰竭第十三頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題此患者高血壓為幾級？依據(jù)？第十四頁，共43頁。

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類血壓水平的定義和分類第十五頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題此患者心血管風(fēng)險如何？第十六頁，共43頁。心血管危險水平分層血壓（mmHg）其它危險因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險因素低危中危

高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危或糖尿病IV并存臨床情況很高危

很高危

很高危第十七頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題若此患者入手術(shù)室血壓為190/120mmHg能否進(jìn)行麻醉手術(shù)？何時能麻醉？為什么？第十八頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科不能進(jìn)行手術(shù)輕中度高血壓（＜180/110mmHg）

可以手術(shù)重度度高血壓（≥180/110mmHg）

延遲手術(shù)第十九頁，共43頁。多次測血壓：舒張壓超過90mmHg應(yīng)該用抗高血壓藥物收縮壓超過140mmHg舒張壓超過110mmHg或收縮壓超過180mmHg

休息后或用鎮(zhèn)靜藥（2mg咪唑安定）不降低

停手術(shù)（包括已入手術(shù)室）！臨床麻醉學(xué)，人衛(wèi)，第三版第二十頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題此患者麻醉前如何術(shù)前準(zhǔn)備？第二十一頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科控制血壓:中青年：

＜130/85mmHg

老年：＜140/90mmHg

合并糖尿病者：＜130/80mmHg

合并慢性腎病者：＜130/80mmHg急診患者：術(shù)前準(zhǔn)備同時控制血壓

＞180/110mmHg時，行控制性降壓第二十二頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題為了執(zhí)行禁食、禁飲，患者術(shù)前未口服降壓藥，合適嗎？第二十三頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科不合適降壓藥應(yīng)維持至手術(shù)當(dāng)日早晨口服劑型服藥時少量飲水第二十四頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題此患者在麻醉手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的血壓變化情況，有何風(fēng)險？第二十五頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科血壓升高血壓降低第二十六頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題如何防治上述情況發(fā)生？第二十七頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科控制血壓:中青年：

＜130/85mmHg

老年：＜140/90mmHg

合并糖尿病者：＜130/80mmHg

合并慢性腎病者：＜130/80mmHg急診患者：術(shù)前準(zhǔn)備同時控制血壓

＞180/110mmHg時，行控制性降壓第二十八頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科問題常用治療高血壓藥物對麻醉手術(shù)有何影響？第二十九頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科利尿劑：低鉀血癥術(shù)前2-3天停藥β受體阻滯劑：圍術(shù)期維持此類藥物的種類及劑量鈣通道阻滯劑：增強(qiáng)麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥作用ACEI和ARB：增加術(shù)中發(fā)生低血壓風(fēng)險交感神經(jīng)抑制劑：可樂定可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛，降低術(shù)中麻醉藥量其他：利血平容易發(fā)生血壓下降和心率減慢第三十頁，共43頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)禁食6～8h、禁飲4h；麻醉前用藥：鹽酸戊乙奎醚0.5mg、咪達(dá)唑侖5mg，術(shù)前30min肌注；常規(guī)監(jiān)測生命體征，橈動脈、中心靜脈監(jiān)測；入手術(shù)室后建立靜脈通路，靜脈滴注平衡液；降壓藥服用到手術(shù)日晨河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第三十一頁，共43頁。問題擇期手術(shù)為什么要禁食6～8h、禁飲4h？急診怎么辦？河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第三十二頁，共43頁。禁食目的：防止術(shù)中或術(shù)后發(fā)生返流、嘔吐，避免因誤吸導(dǎo)致的肺部感染和窒息；正常胃排空時間：6～8h嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥、產(chǎn)婦禁食時間＞8h，亦按飽胃處理急診手術(shù)者，按按飽胃處理河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第三十三頁，共43頁。麻醉情況入室測HR：76次/分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%（吸空氣），自訴心慌，給予吸氧后緩解。先予以咪達(dá)唑侖2mg鎮(zhèn)靜，血壓未降，又給予烏拉地爾25mg靜推。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖3mg、舒芬太尼30μg、順阿曲庫銨15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg，10min內(nèi)泵入插管成功行機(jī)械通氣，潮氣量600ml，頻率12次/分麻醉誘導(dǎo)完成后，靜吸復(fù)合維持麻醉河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第三十四頁，共43頁。術(shù)中情況手術(shù)切皮時：SPO2：100%

HR：62次/分；BP：136/71mmHg術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定手術(shù)1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算約1200ml；此時BP：97/63mmHg，HR：114次/分，SPO2：97%；同時注意到心電圖：ST段壓低約2mm；河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第三十五頁，共43頁。問題此時應(yīng)如何處理？河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科使用血管活性藥？開始輸血？加快輸液？晶體？膠體？第三十六頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科處理臨床麻醉學(xué)，人衛(wèi)，第三版經(jīng)計算：此患者允許出血量為2475ml，故不需要輸血加快輸液,給予膠體液1500ml

應(yīng)用50μg去氧腎上腺素

輸注硝甘應(yīng)用艾司洛爾第三十七頁，共43頁。問題晶體液、膠體液如何選擇？術(shù)中何時輸血？河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科第三十八頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科晶體液液體用量大，需補(bǔ)充失血量的2～3倍維持時間短僅有20％～30％的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機(jī)會麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識，2014年第三十九頁，共43頁。河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科膠體液保持在血管內(nèi)，輸注較少的液體就可取得數(shù)小時穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴(kuò)充效力；減少液體過負(fù)荷的危險對于休克和創(chuàng)傷病人可迅速優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身