乙型肝炎病毒母嬰傳播的預(yù)防

乙型肝炎病毒母嬰傳播的預(yù)防第1頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義臨床診斷乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn)嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注意事項(xiàng)

第2頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率為0.96%。我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。第3頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)我國(guó)屬于HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為9.75%.接種乙肝疫苗人群的HBsAg陽(yáng)性率為4.51%.未接種乙肝疫苗人群的HBsAg陽(yáng)性率為9.51%.第4頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播臨床診斷HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義HBV感染者的孕期管乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注意事項(xiàng)

第5頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙肝的傳播途徑血液傳播性傳播母嬰傳播第6頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)獻(xiàn)血員嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。第7頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高。第8頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等)傳播。第9頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三母嬰傳播母嬰傳播是我國(guó)慢性HBV感染的主要原因;HBV母嬰垂直傳播宮內(nèi)感染率<3%，多見(jiàn)于HBeAg陽(yáng)性孕婦,主要發(fā)生在分娩過(guò)程中的產(chǎn)時(shí)感染和分娩后的產(chǎn)后感染母嬰垂直傳播感染的嬰兒又構(gòu)成了人群中新一輪的HBV存儲(chǔ)庫(kù)和傳染源。目前由此導(dǎo)致的慢性HBV感染無(wú)法根治。第10頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素圍產(chǎn)期發(fā)展為慢性感染90%1-4歲25-30%5歲后僅有5~10％。正常成人＜5%在嬰兒時(shí)期，特別是新生兒階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，受到病毒感染時(shí)，不能有效地識(shí)別和清除病毒，形成免疫耐受狀態(tài)，導(dǎo)致感染的慢性化第11頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBeAg陽(yáng)性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性為70-90%，HBeAg陰性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性為5-20%。第12頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBV感染的自然史劃分為4個(gè)期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期。免疫耐受期：其特點(diǎn)是血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA載量高，但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯異常,可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年。第13頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三免疫清除期：表現(xiàn)為血清HBVDNA滴度升高，伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期：表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA持續(xù)低于2000IU或檢測(cè)不出(PCR法)、ALT水平正常，肝組織學(xué)無(wú)炎癥或僅有輕度炎癥；這是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果。第14頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三再活動(dòng)期：出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性，但仍有HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎，患者可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化HCC第15頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響母嬰傳播的主要因素母親的HBV感染狀態(tài):高水平復(fù)制第16頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三嬰幼兒感染HBV的過(guò)程：病毒攜帶→免疫功能未建立，免疫耐受狀態(tài)減輕或消失→反復(fù)免疫清除期、再活動(dòng)期→慢性乙肝肝硬化年發(fā)生率2.1%肝癌年發(fā)生率2-3%HBV攜帶者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)是正常人的10倍第17頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義臨床診斷HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注意事項(xiàng)

第18頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血清中乙肝標(biāo)記物HBV血清學(xué)標(biāo)志：HBsAg：陽(yáng)性表示HBV感染；表明病毒在復(fù)制，有傳染性；HBeAg：陽(yáng)性是病毒復(fù)制活躍、病毒載量高的標(biāo)志，傳染性強(qiáng)?？?HBs：是中和抗體，≥lOmIU/ml即具有保護(hù)力。

第19頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抗-HBs：為保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；抗-HBc：陽(yáng)性提示HBV復(fù)制，多見(jiàn)于乙型肝炎急性期，但亦可見(jiàn)于慢性乙型肝炎急性發(fā)作,只要感染過(guò)HBV，無(wú)論病毒是否被清除，此抗體多為陽(yáng)性。第20頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBsAg陽(yáng)性，抗HBs陽(yáng)性，曾感染抗HBc陽(yáng)性，曾感染，病情趨于穩(wěn)定。HBeAg陽(yáng)性，HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者多。抗HBe陽(yáng)性，感染恢復(fù)期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定。第21頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義1+-+-+/-HBV感染、傳染性強(qiáng)2+--+/-+HBV感染、有傳染性3+--+-HBV感染、有傳染性4+++/-+/-+/-HBV感染、有傳染性、HBV可能有變異5+----HBV感染潛伏期、有傳染性6-+-+/-+HBV感染已恢復(fù)、有保護(hù)力7-+-+-HBV感染已恢復(fù)、有保護(hù)力接種疫苗8-+---HBV感染已恢復(fù)、有保護(hù)力9---+/-+HBV感染已恢復(fù)、無(wú)保護(hù)力10---+-HBV感染已恢復(fù)、無(wú)保護(hù)力11-----HBV未感染、易感人群第22頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三大三陽(yáng)”的病毒攜帶者，即乙肝表面抗原、e抗原和核心抗體陽(yáng)性，“小三陽(yáng)”病毒攜帶者，即乙肝表面抗原、e抗體和核心抗體陽(yáng)性，第23頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBVDNA定量檢測(cè)這個(gè)定量檢測(cè)可以反映病毒復(fù)制水平，同時(shí)這個(gè)檢測(cè)值對(duì)慢性HBV感染的診斷、治療適應(yīng)證的選擇及抗病毒療效的判斷起了非常重要的作用。HBVDNA的檢測(cè)值可以國(guó)際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，1IU相當(dāng)于5.6拷貝。第24頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義臨床診斷HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注意事項(xiàng)

第25頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床診斷既往有乙型肝炎病史HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。第26頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷類型1．慢性乙型肝炎（e抗原陽(yáng)性的大三陽(yáng)）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBe（-）、HBVDNA（+）、ALT持續(xù)或反復(fù)升高、肝或組織學(xué)檢查有肝炎病變。第27頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2．HBeAg陰性（小三陽(yáng)）慢性乙型肝炎血清HBsAg（+），HBeAg持續(xù)（-），抗-HBe（+）或（-），HBVDNA（+），ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。第28頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBeAg（-）不代表HBV低復(fù)制和肝組織炎癥的靜止?HBeAg（-）的慢性乙型肝炎有世界增加趨勢(shì)第29頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度中度肝硬化肝癌（HCC）第30頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三攜帶者1．慢性HBV攜帶者多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA（+）者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg（+）、HBeAg（-）、抗-HBe（+）或（-）HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。第31頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三監(jiān)測(cè)生物化學(xué)檢查1．血清ALT和AST肝細(xì)胞損傷程度。2．血清膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST酶膽分離現(xiàn)象。（酶膽分離：當(dāng)病情發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度，肝細(xì)胞大量壞死，肝臟生產(chǎn)轉(zhuǎn)氨酶的能力喪失，這時(shí)血液中的轉(zhuǎn)氨酶降低，但是黃疸卻持續(xù)升高，這種現(xiàn)象即所謂"酶膽分離"，往往提示病情正在惡化。）第32頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg（-），但血清和（或）肝組織中HBVDNA（+），并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA（+）外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc都為（+）20%隱匿性慢性乙型肝炎患者HBVDNA（+）而血清學(xué)標(biāo)志均為（-）。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。第33頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3．血清白蛋白肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。4．凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA（凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度）PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo),近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%（正常值70%-150%）以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。第34頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5．甲胎蛋白（AFP）AFP明顯升高主要見(jiàn)于HCC（肝癌），但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。第35頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。第36頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義臨床診斷乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版1版）2012年HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注意事項(xiàng)

第37頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBV感染者的孕期管理

1.妊娠時(shí)機(jī)：“大三陽(yáng)”的病毒攜帶者，“小三陽(yáng)”病毒攜帶者，伴有乙肝病毒DNA陽(yáng)性，攜帶者有明顯傳染性，也可能伴有肝細(xì)胞損傷，需要進(jìn)行積極治療，待攜帶者“雙達(dá)標(biāo)”，即乙肝病毒e抗原陰轉(zhuǎn)、乙肝病毒DNA下降至低水平后準(zhǔn)備生育。第38頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三慢性HBV感染婦女計(jì)劃妊娠前，由感染科或肝病科?？漆t(yī)師評(píng)估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，且停藥后6個(gè)月以上復(fù)查正常則可妊娠。第39頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠的患者,用的是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物(替比夫定或替諾福韋),在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況下，治療可繼續(xù)。第40頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書(shū)的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療第41頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三慢性乙肝e抗原陽(yáng)性（大三陽(yáng)）：轉(zhuǎn)氨酶為正常值的2倍以上、乙肝病毒DNA呈陽(yáng)性，進(jìn)行治療；如果轉(zhuǎn)氨酶和病毒DNA正常，就不需要立刻治療。小三陽(yáng)的慢性乙肝：轉(zhuǎn)氨酶在正常值的2倍以上、病毒DNA呈陽(yáng)性，那就說(shuō)明病情還有活動(dòng)，這也需要進(jìn)行治療。

第42頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長(zhǎng)，核苷（酸）類似物對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用，妊娠前6個(gè)月和妊娠期間忌用。在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，以決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。

第43頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠的患者,用的是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物(替比夫定或替諾福韋),在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況下，治療可繼續(xù)。第44頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復(fù)查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測(cè)肝功能正常者，如無(wú)肝炎臨床癥狀，每l~2個(gè)月復(fù)查1次；

第45頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三處理：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高但不超過(guò)正常值2倍(<80U/L)、且無(wú)膽紅素水平升高時(shí)，無(wú)需用藥治療需休息，間隔l~2周復(fù)查；ALT水平升高超過(guò)正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，嚴(yán)重時(shí)需終止妊娠。

第46頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.孕晚期應(yīng)用HBIG無(wú)預(yù)防母嬰傳播的作用：孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無(wú)抗-HBS，因此，對(duì)HBV感染孕婦在孕晚期不必應(yīng)用HBIG。

第47頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5.孕期抗病毒治療的問(wèn)題：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素，降低病毒量可減少母嬰傳播，孕婦HBsAg（+），但HBeAg（-）時(shí)，其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，保護(hù)率為98%~100%。對(duì)HBeAg（-）的感染孕婦，無(wú)需使用抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播。

第48頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6.不常規(guī)用抗病毒治療減少母嬰傳播：HBeAg（+）孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，仍有5%~15%發(fā)生慢性HBV感染。目前尚不能將孕婦HBeAg陽(yáng)性進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應(yīng)證。

第49頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

(1)核苷（酸）類似物不能清除病毒，停用后病毒將回復(fù)到原有水平，甚至更高，甚至誘發(fā)嚴(yán)重肝功能損害；(2)長(zhǎng)期服藥，使病毒變異而產(chǎn)生耐藥以及其他副作用；(3)85%~95%的HBeAg陽(yáng)性孕婦即使不抗HBV治療，其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后也可得到保護(hù)；第50頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開(kāi)始，對(duì)孕早中期的宮內(nèi)感染無(wú)效。(5)HBV感染者孕期肝功異常并不增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，分娩后多數(shù)孕婦肝功能將恢復(fù)正常,不能對(duì)肝功能異常者進(jìn)行常規(guī)抗HBV治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗HBV治療的適應(yīng)證。

第51頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

7.剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播既往認(rèn)為，自然分娩時(shí)因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進(jìn)入胎兒，引起感染，剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播。近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。

第52頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義臨床診斷乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版1版）2012年HBV感染者的孕期管乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注意事項(xiàng)

第53頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

WHO提出2010年在全球控制乙肝流行我國(guó)2002年已將新生兒乙肝免疫納入我國(guó)控制乙肝流行的基本國(guó)策需2-3代人努力才能控制我國(guó)的高流行狀態(tài)HBV母嬰傳播的預(yù)防第54頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

我國(guó)從1992年開(kāi)始為新生兒接種乙肝疫苗1992年以來(lái)兒童HBV感染者減少1900萬(wàn)第55頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

強(qiáng)調(diào)對(duì)嬰幼兒的預(yù)防生后0、1、6月接種乙肝疫苗預(yù)防HBV傳播所有孕婦均需產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物（乙肝兩對(duì)半），如果孕婦HBsAg陽(yáng)性除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生后12h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白HBV母嬰傳播的預(yù)防

第56頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

慢性HBsAg陽(yáng)性攜帶母親的新生兒和非活動(dòng)性HBV攜帶母親的新生兒：

乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白第57頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗。孕婦HBsAg陽(yáng)性時(shí)，無(wú)論HBeAg是陽(yáng)性還是陰性，新生兒必須及時(shí)注射HBIG和全程接乙型肝炎疫苗（0、1、6個(gè)月3針?lè)桨福?。?8頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBIG需要在出生后12h內(nèi)（理論上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后15~30min即開(kāi)始發(fā)揮作用，保護(hù)性抗-HBs至少可以維持42~63d，此時(shí)體內(nèi)已主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs，故無(wú)需第2次注射HBIG。孕婦HBsAg結(jié)果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。第59頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案

類別疫苗種類劑量容積接種方案隨訪足月新生兒孕婦HBsAg(-)酵母5μg或0.5ml3針?lè)桨福杭?、1、6個(gè)月各注射1次無(wú)需隨訪10μgCHO10μg1ml孕婦HBsAg(+)酵母10μg1ml注射HBIG100~200U；行3針?lè)桨福杭?、1、6個(gè)月各注射1次7~12月齡隨訪第60頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案類別疫苗類型劑量容積接種方案隨訪早產(chǎn)新生兒且出生體體重<2000g孕婦HBsAg(-)酵母5μg0.5ml4針?lè)桨福杭闯錾w重≤2000g時(shí)1~2、2~3、6~7個(gè)月各注射1次1~2歲再加強(qiáng)1針可不隨訪或最后1針后1~6個(gè)月CHO10μg或1ml孕婦HBsAg(+)酵母10μg1ml出生12h內(nèi)注射HBIG100~200U，3~4周后重復(fù)1次；疫苗行4針?lè)桨福患闯錾?4h內(nèi)、3~4周、2~3個(gè)月、6~7個(gè)月注射1次最后1針后1~6個(gè)月CHO20μg1ml第61頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

聯(lián)合免疫：雙陽(yáng)性母親的嬰兒感染率10--15%單陽(yáng)性母親的嬰兒感染率為2--4%單用疫苗：雙陽(yáng)性母親的嬰兒感染率25%單陽(yáng)性母親的嬰兒感染率10%

第62頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正規(guī)預(yù)防措施后，對(duì)HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護(hù)率為96%—98%，對(duì)HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性孕婦的新生兒保護(hù)率為85%~95%。如果不使用HBIG，僅應(yīng)用疫苗預(yù)防，總體保護(hù)率僅為55%~85%。第63頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙肝疫苗的保護(hù)率和加強(qiáng)免疫問(wèn)題(1).一般認(rèn)為國(guó)產(chǎn)基因工程乙肝疫苗保護(hù)時(shí)間可以達(dá)到12年，從群體來(lái)講不常規(guī)加強(qiáng)。(2).母親HBsAg陽(yáng)性的新生兒應(yīng)在全程接種后復(fù)測(cè)抗體，5%的兒童不產(chǎn)生抗-HBs或僅產(chǎn)生低滴度的抗-HBs，即沒(méi)有產(chǎn)生有效的保護(hù)作用，稱為對(duì)乙肝疫苗的無(wú)應(yīng)答或弱應(yīng)答。（包括免疫功能抑制者和免疫功能應(yīng)答正常者）。(3).乙肝表面抗體（抗-HBs）滴度過(guò)低或無(wú)，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫。第64頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三免疫無(wú)應(yīng)答分析疫苗因素：注射劑量不夠。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的陽(yáng)轉(zhuǎn)率隨著疫苗的抗原含量增加而提高。機(jī)體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等其它因素：母親HBV感染指標(biāo)的狀況、疾病因素、不良嗜好、病毒變異等正確接種3針乙肝疫苗后不產(chǎn)生抗-HBs者<5%第65頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可接種一針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。第66頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBIg成分利用自然感染HBV后產(chǎn)生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后產(chǎn)生抗-HBs的個(gè)體之血漿制備而成的。高濃度特異性乙肝表面抗體的免疫球蛋白，是針對(duì)HBV的特異性被動(dòng)免疫制劑。第67頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙肝免疫球蛋白母嬰阻斷的機(jī)理

抗HBs與HBsAg結(jié)合，使整個(gè)Dane顆粒被機(jī)體清除，降低母血病毒顆粒，同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng)。但HBeAg存在于Dane顆粒外，以游離HBeAg和IgGHBeAg兩種可溶形式存在，HBIg無(wú)法與之結(jié)合清除。HBIg不能抑制HBV復(fù)制。第68頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBIg使用的禁忌癥禁忌癥：超敏性體質(zhì)，lgA缺乏使用后6周-3個(gè)月內(nèi)可降低減毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗。第69頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙肝疫苗和HBIG的作用乙肝疫苗是主動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有記憶性免疫反應(yīng)，故可終身受益。主要針對(duì)HBV母嬰的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后傳播。HBIg是被動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持續(xù)時(shí)間短，無(wú)記憶性免疫反映。主要針對(duì)HBV母嬰的產(chǎn)時(shí)傳播及填補(bǔ)乙肝疫苗的早期空白。第70頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

HBIg應(yīng)在生后6小時(shí)之內(nèi)注射，越早效果越好。出生48小時(shí)后注射，其預(yù)防作用明顯減小，超過(guò)7天無(wú)效。肌注HBIg2～3h，外周血內(nèi)抗一HBs水平開(kāi)始升高，2～5天達(dá)到高峰，其半衰期平均為24.0±3.8天，對(duì)人體的保護(hù)時(shí)間平均為3周。有效性與新生兒母親HBV傳染性大小有關(guān)。第71頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙肝病毒的母嬰阻斷尚不能達(dá)到100%免疫是否成功需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察第72頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疫苗接種后存在免疫記憶，暴露HBV后可產(chǎn)生回憶性抗-HBs應(yīng)答對(duì)疫苗有應(yīng)答者中很少有HBV慢性感染第73頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防：早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體重量≥2000g時(shí)，即可按O、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N，最好在1~2歲再加強(qiáng)1針；第74頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。早產(chǎn)兒<2000g，待體重量到達(dá)2000g后接種第1針，l—2個(gè)月后再重新按O、1、6個(gè)月3針?lè)桨高M(jìn)行。第75頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBsAg陽(yáng)性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無(wú)論身體狀況如何，在12h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次。第76頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙肝疫苗如果出生后24小時(shí)內(nèi)未能及時(shí)接種，應(yīng)按照第2針在第1針接種后1個(gè)月接種（1～2月齡）；第3針在第1針接種后6個(gè)月（5～8月齡）間隔盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補(bǔ)種。第2針和第1針間隔不得少于1個(gè)月。如第2針滯后時(shí)間較長(zhǎng)第3針與第2針間隔不得少于2個(gè)月，并且第1針和第3針的間隔要在4個(gè)月以上。第77頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)：HBV感染孕婦的乳汁中可檢測(cè)出HBsAg和HBVDNA，更多證據(jù)證明，即使孕婦HBeAg陽(yáng)性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)。正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽(yáng)性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無(wú)需檢測(cè)乳汁中有無(wú)HBVDNA。第78頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng)：(1).孕前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物均陰性在孕前接種乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接種期間妊娠，無(wú)需特別處理，且可完成全程接種，乙型肝炎疫苗對(duì)孕婦和胎兒均無(wú)明顯的不良影響。第79頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(2).新生兒注射HBIG的特殊情況：對(duì)孕期沒(méi)有篩查HBsAg，或無(wú)法確定孕婦HBsAg陽(yáng)性還是陰性時(shí)；有乙型肝炎家族史，對(duì)新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽(yáng)性時(shí)，因密切接觸，增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)新生兒注射HBIG。第80頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(3).HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面存在HBV，在進(jìn)行任何有損皮膚的處理前，務(wù)必清洗、充分消毒皮膚，并先注射HBIG，再進(jìn)行其他注射治療等。(4)HBV感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg(-)，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，若HBeAg(+)，是否增加胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)研究較少，還有待進(jìn)一步研究。第81頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義臨床診斷乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版1版）2012年HBV感染者的孕期管乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn)嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注意事項(xiàng)

第82頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn)1．孕婦產(chǎn)前都需要檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg陽(yáng)性，已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽(yáng)性，傳染性強(qiáng)；抗一HBs陽(yáng)性，對(duì)乙型肝炎有免疫力。2．孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗，不注射HBIG。第83頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

新生兒出生后第一針乙肝疫苗和HBIg注射時(shí)間越早越好。第一針和第二針疫苗注射的間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。乙肝疫苗第一針后有30%±的人產(chǎn)生抗體，第二針?lè)N后有50%～70%±，第三針?lè)N90%±產(chǎn)生抗體。第84頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3．孕婦HBsAg陽(yáng)性：新生兒出生12h內(nèi)，肌內(nèi)注射1針HBIG；同時(shí)按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗。4．HBsAg陽(yáng)性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽(yáng)均可行母乳喂養(yǎng)。5．分娩方式與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率。第85頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6．早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量≥2000g時(shí)，無(wú)需特別處理。體質(zhì)量<2000g時(shí)，待體質(zhì)量達(dá)到2000g后注射第一針疫苗，然后間隔1—2個(gè)月后再按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨笀?zhí)行。孕婦HBsAg陰性，早產(chǎn)兒健康狀況良好時(shí)，按上述處理；身體狀況不好時(shí)，先處理相關(guān)疾病，待恢復(fù)后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽(yáng)性，無(wú)論早產(chǎn)兒身體狀況如何，12h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG，間隔3—4周后需再注射1次；出生24h內(nèi)、3～4周、2—3個(gè)月、6—7個(gè)月分別行疫苗注射，并隨訪。第86頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三7．其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性：如果新生兒與HBsAg陽(yáng)性成員密切接觸，就必須注射HBIG；不密切接觸，不必注射。8．HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒隨訪：7—12個(gè)月時(shí)，檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。若HBsAg陰性，抗一HBs陽(yáng)性，預(yù)防成功，有抵抗力；若HBsAg陰性，抗-HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案；若HBsAg陽(yáng)性，預(yù)防失敗，成慢性感染者。第87頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9．其他注意事項(xiàng)：任何有損皮膚黏膜的操作前，必須充分清洗、消毒后再進(jìn)行。10．HBsAg陽(yáng)性孕婦是否行抗HBV治療以降低母嬰傳播率：HBeAg陰性時(shí)，無(wú)需抗病毒；HBeAg陽(yáng)性時(shí)，是否應(yīng)抗HBV治療尚無(wú)定論，需嚴(yán)格的多中心對(duì)照研究。第88頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)乙肝的傳播途徑:母嬰傳播HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義臨床診斷乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版1版）2012年HBV感染者的孕期管乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）2012年新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防方案新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn)新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn)嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)疫苗注