壓瘡預(yù)防和護(hù)理與新進(jìn)展

VSD技術(shù)壓瘡定義——學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求第一頁，共49頁。知識(shí)目標(biāo)情感目標(biāo)能力目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心、愛護(hù)、體貼病人的精神培養(yǎng)學(xué)生觀察、分析和總結(jié)能力我們要做到什么呢？1、掌握壓瘡概念2、準(zhǔn)確敘述壓瘡產(chǎn)生的原因、好發(fā)部位3、掌握壓瘡分期及臨床表現(xiàn)第二頁，共49頁。深刻認(rèn)識(shí)壓瘡的危害性，預(yù)防為主壓瘡的分期重點(diǎn)難點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)1壓瘡的好發(fā)部位2壓瘡分期及臨床表現(xiàn)第三頁，共49頁。圖片展示，引入課題第四頁，共49頁。problem積極回答問題喲??！

提問：什么是壓瘡？第五頁，共49頁。壓瘡：是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。什么是壓瘡呢？？定義第六頁，共49頁。局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死概念解析，當(dāng)堂背誦記住我吧??！填空題第七頁，共49頁。壓瘡是如何發(fā)生的呢？？值夜班的劉護(hù)士在接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)3床70歲的張先生因患大量腦出血入院，患者白天最高體溫38.8℃，骶尾部皮膚紅腫，皮下有硬結(jié)?；颊咦o(hù)理診斷為壓瘡。值小夜班的白護(hù)士解釋說是因患者病情危重，不敢協(xié)助病人翻身而致。課堂討論提問：哪些因素導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡？第八頁，共49頁。1.力學(xué)因素剪切力垂直壓力（最重要原因）摩擦力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙4.年齡5.體溫升高6.矯形器械使用不當(dāng)你們答對(duì)了嗎？？第九頁，共49頁。1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因原因垂直壓力第十頁，共49頁。

1、力學(xué)因素(續(xù)）

摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力摩擦力第十一頁，共49頁。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力第十二頁，共49頁。

2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因第十三頁，共49頁。

原因3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙:營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄

5.體溫升高

6.矯形器械使用不當(dāng)?shù)谑捻摚?9頁。如何預(yù)防呢？絕大多數(shù)壓瘡是能夠預(yù)防的，科學(xué)精心的護(hù)理可將壓瘡的發(fā)生率講到最低程度！評(píng)估采取預(yù)防措施壓瘡，我們要把你攔在門外??！1高?；颊?危險(xiǎn)因素3易患部位（準(zhǔn)確敘述）第十五頁，共49頁。壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科腦外科骨科ICU急診科共同危險(xiǎn)因素第十六頁，共49頁。局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙第十七頁，共49頁。1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

評(píng)估高?；颊叩谑隧?，共49頁。評(píng)估危險(xiǎn)因素國(guó)際上常用的評(píng)估法有

Braden評(píng)估表、諾頓評(píng)估表、安德森評(píng)估表、杰克遜評(píng)估表、卡賓評(píng)估表第十九頁，共49頁。院內(nèi)評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分4分精神狀態(tài)□清醒□淡漠□混亂□木僵□昏迷排便情況□能控制□留置導(dǎo)尿□偶爾尿失禁□偶爾大便失禁□混亂□經(jīng)常小便失禁□大小便失禁活動(dòng)性□可自由下床活動(dòng)□下床活動(dòng)稍微受限□限制活動(dòng)□牽引□臥床不動(dòng)局部皮膚感覺□感覺正?！醺杏X異?！醺杏X遲鈍□感覺喪失皮膚狀況：循環(huán)□彈性好□微循環(huán)快速填滿□皮膚干而脆□微循環(huán)延遲填滿□肥胖□消瘦□脫水□輕度水腫□中度或嚴(yán)重水腫□骨隆突出營(yíng)養(yǎng)狀況□營(yíng)養(yǎng)好□營(yíng)養(yǎng)稍差□營(yíng)養(yǎng)差□惡液質(zhì)注：沒項(xiàng)最低1分，最高4分，總分24分：≥15分為高危人群注：1.微血管延遲填滿超過5秒鐘。2.輕度水腫足踝以下；中度水腫小腿、足踝；嚴(yán)重水腫大腿、小腿足踝。3.營(yíng)養(yǎng)第二十頁，共49頁。15分以上為高危人群，在床頭懸掛“防止壓瘡”警示標(biāo)識(shí)，科室制定防范措施，需每日評(píng)估，交接班，向患者及家屬宣教；10-14分為中危人群，需每周兩次；6-9分：住院評(píng)估一次。注：1.微血管延遲填滿超過5秒鐘。2.輕度水腫足踝以下；中度水腫小腿、足踝；嚴(yán)重水腫大腿、小腿足踝。3.營(yíng)養(yǎng)：100g/L＜Hb＜120g/L或白蛋白30g/L表示營(yíng)養(yǎng)稍差，Hb＜100g/L或白蛋白＜25g/L營(yíng)養(yǎng)差4.惡液質(zhì)；癌癥末期，尿毒癥等Hb＜80g/L或白蛋白＜20g/L.5.發(fā)生壓瘡需上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)科室留存一份第二十一頁，共49頁?？剖遥盒彰盒詣e：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：

入院診斷：入院日期：評(píng)估日期：評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分4分身體狀況□極差□不好□一般□良好精神狀態(tài)□昏迷□不合邏輯□無動(dòng)于衷□思維敏捷活動(dòng)能力□臥床□坐輪椅□需協(xié)助□可以走動(dòng)靈活程度□不能活動(dòng)□非常受限□輕微受限□行動(dòng)自如失禁情況□二便失禁□經(jīng)常失禁□偶有失禁□無失禁分?jǐn)?shù)合計(jì)：第二十二頁，共49頁。壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位也不同重點(diǎn)第二十三頁，共49頁。好發(fā)部位第二十四頁，共49頁。指出壓瘡好發(fā)部位?。?！第二十五頁，共49頁。壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力的作用保護(hù)患者皮膚促進(jìn)皮膚血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤勤翻身勤按摩勤觀察勤更換勤整理勤擦洗一定要做到呀！關(guān)鍵點(diǎn)第二十六頁，共49頁。壓瘡的預(yù)防第二十七頁，共49頁。五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：淺表潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期請(qǐng)記住我重難點(diǎn)第二十八頁，共49頁。瘀血紅潤(rùn)期：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。壓瘡的分期stage1第二十九頁，共49頁。

炎性浸潤(rùn)期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。壓瘡的分期stage2第三十頁，共49頁。淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰后，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。壓瘡的分期stage3第三十一頁，共49頁。壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的分期stage4第三十二頁，共49頁。發(fā)生壓瘡了，怎么辦？？全身治療積極治療原發(fā)病增加營(yíng)養(yǎng)，全身抗感染局部治療根據(jù)各期壓瘡特點(diǎn)采取護(hù)理措施健康教育++為輔為主記得要與患者和家屬溝通哦！第三十三頁，共49頁。具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。Ⅰ期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展第三十四頁，共49頁。具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。Ⅱ期護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚,防止感染發(fā)生濕性愈合第三十五頁，共49頁。

具體：保濕敷料為瘡面提供一個(gè)適宜的環(huán)境，促進(jìn)新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠Ⅲ期護(hù)理重點(diǎn)：保持瘡面清潔保濕敷料第三十六頁，共49頁。因身體狀況無法進(jìn)行手術(shù)時(shí)，采用換藥治療“對(duì)換藥敷料的要求”—

維斯第（VSD）～能去除壞死組織～能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)～能促進(jìn)上皮形成Ⅳ期護(hù)理重點(diǎn)：可實(shí)施外科手術(shù)治療，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。特點(diǎn)第三十七頁，共49頁。VSD定義VSD（vacuumsealingdrainage)即負(fù)壓封閉引流技術(shù)，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的中介，將傳統(tǒng)的點(diǎn)線狀引流變?yōu)槿轿灰?；以生物半透膜為全密封材料，覆蓋、封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，同時(shí)將引流管與負(fù)壓源鏈接，使整個(gè)與VSD材料相接觸的創(chuàng)面處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，以促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織及時(shí)排出體外；隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染機(jī)會(huì)；對(duì)與VSD材料接觸面下的毛細(xì)血管起拔苗助長(zhǎng)的作用，加快創(chuàng)面的肉芽組織均勻整齊地生長(zhǎng)；斂合創(chuàng)面及腔隙第三十八頁，共49頁。第三十九頁，共49頁。VSD裝置VSD敷料VSD敷料不含纖維，具有優(yōu)良的彈性和韌性，抗拉力強(qiáng)，不易殘留于創(chuàng)面多孔而富有彈性的VSD敷料，引流液更易通過VSD敷料的廣泛吸收性可用做藥物載體VSD敷料屬于親水性材質(zhì)，是目前已知的與創(chuàng)面組織和皮膚具有最優(yōu)相容性的材料VSD敷料可在自然界1-2年內(nèi)降解成水和CO2等無害物第四十頁，共49頁。VSD裝置半透膜潮氣通透率（815g/㎡/24hrs/37℃不會(huì)造成皮膚浸漬保留時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)15天防水防菌，減少感染機(jī)會(huì)第四十一頁，共49頁。三通接頭在各引流管之間起到連接作用第四十二頁，共49頁。VSD裝置VSD專用吸引機(jī)噪音低、壽命長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單，便于移動(dòng)。中心負(fù)壓裝置或電動(dòng)吸引器一般建議調(diào)整在-125mmhHg~-450mmHg(-0.017Mpa~-0.060Mpa)之間，持續(xù)或間斷吸引。第四十三頁，共49頁。使用方法適應(yīng)癥：各種急性創(chuàng)傷、皮膚及軟組織缺損；植皮后受皮區(qū)域的應(yīng)用；由各種原因引起的潰瘍、褥瘡等創(chuàng)面使用方法：1.按常規(guī)方法，在徹底清創(chuàng)止血的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適護(hù)創(chuàng)材料型號(hào)。2.在清潔情況下，撕開護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)包裝，將其覆蓋于創(chuàng)面。3.可根據(jù)臨床需要，修剪或拼接護(hù)創(chuàng)材料，必要時(shí)適當(dāng)縫合固定。4.將多根引流管用連接頭合并成一或兩個(gè)出口。5.外部用醫(yī)用貼膜粘貼覆蓋，將創(chuàng)面及護(hù)創(chuàng)材料全部封閉。6.把引流管出口接上負(fù)壓源，調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍125mmHg(16.67Kpa)左右，持續(xù)沖洗吸引3-7天后取出。

第四十四頁，共49頁。VSD操作步驟清創(chuàng)清潔創(chuàng)周皮膚連接負(fù)壓源設(shè)計(jì)覆蓋VSD敷料貼膜調(diào)節(jié)負(fù)壓源第四十五頁，共49頁。第四十六頁，共49頁。讓我們一起來復(fù)習(xí)一下吧！題目一：

發(fā)生褥瘡的最主要原因是（）

a.局部組織受壓過久b.病原微生物侵入皮膚組織c.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良d.皮膚過敏反應(yīng)e.皮膚受潮濕、摩擦刺激題目二：

在身體空隙處墊以軟枕的作用是（）

a.架空受壓部位b.降低受壓局部皮膚所承受的壓力c.減少皮膚受摩擦刺激d.固定體位e.按壓創(chuàng)面，作離心方向按摩題目三：

炎性浸潤(rùn)期褥瘡出現(xiàn)小水泡，正確的處理是（）

a.剪去表皮b.涂厚層滑石粉并包扎c.抽出水皰內(nèi)液體d.揭去表皮貼新鮮雞蛋內(nèi)膜e.按壓創(chuàng)面，作離心方向按摩題目四：

預(yù)防褥瘡最主要是（）

a.經(jīng)常更換臥位b.床鋪應(yīng)平整無皺折c.保持皮膚清潔干燥d.防止皮膚摩擦e.促進(jìn)局部血液循環(huán)第四十七頁，共49頁。題目五：

請(qǐng)?jiān)u估下列哪種病人最易發(fā)生褥瘡（）

a.年老體弱b.營(yíng)養(yǎng)不良c.長(zhǎng)期發(fā)熱d.昏迷病人e.惡液質(zhì)病人題目六：：

協(xié)助臥床病人翻身時(shí)，一般應(yīng)每多長(zhǎng)時(shí)間翻身一次（）

a.半小時(shí)b.1小時(shí)c.