圍術(shù)期阿司匹林使用

圍手術(shù)期要不要停用抗栓藥物（包括抗血小板聚集和抗凝）？臨床上你是怎么做的呢？事實(shí)上應(yīng)該怎么做呢？且容我慢慢道來(lái)……第一頁(yè)，共26頁(yè)。今天的問(wèn)題很簡(jiǎn)單：圍手術(shù)期抗栓藥物停不停？回答起來(lái)卻沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，要回答好這個(gè)問(wèn)題，我覺(jué)得要考慮以下幾個(gè)方面1.暫時(shí)停用抗栓藥物后的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)大嗎？2.不停用抗栓藥物圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)大嗎？第二頁(yè)，共26頁(yè)。先說(shuō)第一個(gè)問(wèn)題，來(lái)看看一項(xiàng)RCT研究結(jié)果相當(dāng)?shù)捏@人，停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。第三頁(yè)，共26頁(yè)。第四頁(yè)，共26頁(yè)。再來(lái)看看另外一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林是腦卒中或TIA發(fā)生的強(qiáng)危險(xiǎn)因素，OR值為3.4（95%CI1.08-10.63）第五頁(yè)，共26頁(yè)。再來(lái)看一項(xiàng)納入了39512例患者的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了40%。第六頁(yè)，共26頁(yè)。我們知道阿司匹林和華法林用途不同，圍手術(shù)期停用阿司匹林增加了卒中風(fēng)險(xiǎn)，那么圍手術(shù)期停用華法林會(huì)有什么樣的后果呢？第七頁(yè)，共26頁(yè)。結(jié)果表明，即是短期停用華法林（小于5天）也增加了血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。（RR值5.595%CI1.2-24.2）第八頁(yè)，共26頁(yè)。上面說(shuō)了那么多，說(shuō)明圍手術(shù)期停用抗栓藥物會(huì)增加血栓事件的發(fā)生。但是事情都是有正反兩面的。問(wèn)題2來(lái)了……第九頁(yè)，共26頁(yè)。圍手術(shù)期不停用抗栓藥物，出血的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？回答這個(gè)問(wèn)題還是要用事實(shí)說(shuō)話。我直接說(shuō)結(jié)果吧，這項(xiàng)研究表明阿司匹林不增加口腔科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林不增加眼科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)第十頁(yè)，共26頁(yè)。我們總結(jié)一下吧。以下這個(gè)是2013年發(fā)表在Neurology上面的圍手術(shù)期抗栓治療指南。第十一頁(yè)，共26頁(yè)。指南中很好的總結(jié)了不同手術(shù)中不停用阿司匹林或華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，我們一起來(lái)看看.第十二頁(yè)，共26頁(yè)。第十三頁(yè)，共26頁(yè)。舉個(gè)例子吧，根據(jù)這個(gè)指南，如果不停用阿司匹林做髖關(guān)節(jié)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)“很可能增加”，但是我們能夠根據(jù)這個(gè)就在髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期停用阿司匹林嗎？顯然是不對(duì)的，因?yàn)槲覀円獧?quán)衡不停用的出血風(fēng)險(xiǎn)與停用的血栓風(fēng)險(xiǎn)那個(gè)占主要的。那么問(wèn)題是我們?cè)趺礄?quán)衡呢？第十四頁(yè)，共26頁(yè)。第9版ACCP抗栓與溶栓指南中有一部分就是專門說(shuō)這個(gè)問(wèn)題的。第十五頁(yè)，共26頁(yè)。這一部分的指南林林總總寫了37頁(yè)，參考了大量的研究和文獻(xiàn)，仔細(xì)看看，這個(gè)指南的臨床可操作性很強(qiáng)，說(shuō)的很具體，至少人家給出了到底應(yīng)該怎么做。有時(shí)間可以仔細(xì)看看原文，總結(jié)一下:第十六頁(yè)，共26頁(yè)。如果要停用華法林，建議術(shù)前5天停用因?yàn)楦鶕?jù)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)，5天左右凝血功能可恢復(fù)正常）如果術(shù)前停用了華法林，建議術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)重新開(kāi)始服用華法林。如果患者有機(jī)械瓣膜，房顫或者深靜脈血栓，若伴有血栓形成高危因素，建議在停用華法林期間采用橋接治療（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成低危因素，不建議橋接治療。第十七頁(yè)，共26頁(yè)。對(duì)于華法林治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)華法林治療，同時(shí)口服止血藥，或者術(shù)前2-3天停用華法林。這一條似乎和第一條有點(diǎn)矛盾啊，不過(guò)仔細(xì)想想也容易理解，因?yàn)檠揽剖中g(shù)比較小，所以就采取了這種的方法，也就是同時(shí)吃止血藥，或者停2-3天，讓華法林的作用減弱但不是完全消失。對(duì)于華法林治療期間擬行皮膚手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療對(duì)于華法林治療期間擬行白內(nèi)障手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療第十八頁(yè)，共26頁(yè)。對(duì)于接受阿司匹林進(jìn)行心腦血管病二級(jí)預(yù)防的患者，建議在牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)和前列腺手術(shù)圍手術(shù)繼續(xù)阿司匹林的治療，而不是術(shù)前停用阿司匹林7-10天。對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前7-10天停用。伴有血栓栓塞低危的患者，建議停用阿司匹林7-10天。對(duì)于阿司匹林治療期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療。第十九頁(yè)，共26頁(yè)。對(duì)于雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療，同時(shí)術(shù)前停用氯吡格雷5天。對(duì)于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前停藥7-10天。對(duì)于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個(gè)月后再行手術(shù)，而不是在6個(gè)月內(nèi)就行手術(shù)；若在6個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前停藥7-10天。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。對(duì)于采用普通肝素進(jìn)行橋接治療的患者，建議術(shù)前4-6小時(shí)停用普通肝素治療。對(duì)于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者，建議最后一次使用低分子肝素的時(shí)間為術(shù)前24小時(shí)。對(duì)于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者，如果進(jìn)行的是高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，建議術(shù)后48-72小時(shí)重新開(kāi)始低分子肝素的治療，而不是24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。這么說(shuō)吧，根據(jù)上述證據(jù)，除了心臟手術(shù)，其他所有手術(shù)，如果這個(gè)患者有血栓栓塞中?；蚋呶ｏL(fēng)險(xiǎn)，一律不建議停用阿司匹林。具體哪些患者是高危、中?；虻臀＃梢詤⒖枷旅孢@個(gè)指南。但是，并非所有患者都是低危，這個(gè)沒(méi)有任何問(wèn)題吧。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。另外一個(gè)問(wèn)題：阿司匹林應(yīng)該為脊髓血腫買單嗎？脊髓血腫是一種罕見(jiàn)的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥，但有可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果，近年來(lái)的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率可能在升高，特別是在一些特殊的患者群體。在椎管內(nèi)阻滯，脊髓血腫總體的發(fā)生率為1：20000～1：58000，主要與硬膜外麻醉相關(guān)而不是脊髓麻醉。脊髓血腫是椎管內(nèi)麻醉后血液持續(xù)流入椎管腔內(nèi)的最極端的表現(xiàn)，大多數(shù)椎管出血沒(méi)有臨床癥狀。椎管血腫臨床表現(xiàn)的時(shí)間順序提示是靜脈出血而不是動(dòng)脈出血。第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。共有1013例椎管內(nèi)麻醉的回顧性研究表明椎管內(nèi)麻醉使用阿司匹林是相對(duì)安全的，不增加椎管血腫的風(fēng)險(xiǎn)。雖然椎管內(nèi)麻醉后脊髓血腫的危險(xiǎn)因素沒(méi)有完全弄清楚，但是凝血障礙（現(xiàn)有或獲得）或創(chuàng)傷性椎管內(nèi)穿刺仍是目前公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素。阿司匹林聯(lián)合使用其它抗凝藥物（特別是肝素）能明顯增加椎管內(nèi)麻醉后脊髓血腫的發(fā)生率。用肝素預(yù)防血栓時(shí)，脊髓血腫發(fā)生率比慢性阿司匹林治療增高7倍。一次有創(chuàng)傷的椎管內(nèi)麻醉穿刺在沒(méi)有肝素治療時(shí)提高脊髓血腫風(fēng)險(xiǎn)11倍，而在肝素治療的病人提高35倍。《Aspir