病例討論副本副本腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

（優(yōu)選）病例討論副本副本腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期五病史簡(jiǎn)介患者湯光洋，男，70歲，體重57Kg，身高約165cm,住院號(hào)112057。因“尿頻尿急伴排尿不暢3年余，加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科。患者診斷為：前列腺癌。患者擬于2016年5月26日在全麻下行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。既往史：高血壓病史，用藥史不詳，術(shù)前血壓控制可，術(shù)前日血壓131/78mmHg。術(shù)前血常規(guī)（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝腎功能、血糖及電解質(zhì)無明顯異常?，F(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期五術(shù)前檢查結(jié)果心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左室肥厚，ST~T改變（68bpm)胸部平片：右側(cè)膈膨升，主動(dòng)脈硬化。Holter:竇性心律間有竇緩及竇速，電軸不偏，偶發(fā)房早、成對(duì)房早、短陣房速、室早，完全性右束支阻滯，ST段改變。（心率52~107次/分，平均66次/分）心臟B超：左室壁增厚，主動(dòng)脈瓣前向流速偏快，左心功能正常（EF57%）肺功能：肺通氣功能正常，彌散功能正?！，F(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期五術(shù)前檢查結(jié)果甲狀腺B超：甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)（左葉其中一個(gè)大小約14*9mm，右葉其中一個(gè)大小約9*7mm）。SPECT檢查：全身骨骼及各關(guān)節(jié)顯影清晰，形態(tài)規(guī)則，左右兩側(cè)基本對(duì)稱。全身骨骼顯像劑分布較均勻，未見明顯異常的顯像劑分布。腹、盆腔B超:雙腎囊腫，膽囊隆起樣病變。前列腺M(fèi)RI平掃：前列腺體積稍大，約39×31×27mm;S2水平椎管囊腫。現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期五麻醉經(jīng)過患者于2016年5月26日8時(shí)左右入手術(shù)室，8:40行麻醉，9:30行手術(shù)，19:20手術(shù)結(jié)束，19:30左右拔管后送ICU恢復(fù)。手術(shù)時(shí)間總計(jì)590min,麻醉時(shí)間總計(jì)640min。患者入室后給予異丙酚100mg，芬太尼0.2mg,,羅庫(kù)溴銨40mg靜注行常規(guī)誘導(dǎo)后插入內(nèi)徑7.5的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管深23cm,插管順利，通氣順暢，氧合良好。術(shù)中吸入七氟醚，靜脈泵注異丙酚及瑞芬太尼，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨等維持麻醉，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整劑量。麻醉誘導(dǎo)前在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈血壓，麻醉插管后行右頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)中監(jiān)測(cè)PETCO2，SPO2，ECG，尿量，中心靜脈壓，動(dòng)脈血?dú)獾取，F(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期五麻醉經(jīng)過術(shù)中共輸注加溫液體5000mL,其中晶體液4000mL,膠體液1000mL；輸注果糖10g，抗生素一次。失血量及尿量難以測(cè)量。術(shù)中患者頭低腳高約150體位，生命體征較平穩(wěn)，人工氣腹后PETCO2升至48mmHg,經(jīng)調(diào)整呼吸參數(shù)使其維持于50mmHg,并間斷查動(dòng)脈血?dú)?，手術(shù)順利?，F(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期五術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治?4:58PH7.29，PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%,Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL,HCO226.6mmoL/L，BE-0.2mmoL/L，SPO2,99.9%19:10PH7.32，PCO253.1mmHg,PO2372mmHg,Hct33%,Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL,HCO226.6mmoL/L，BE-0.4mmoL/L，SPO2,79.3%

現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期五現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期五一、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)介1、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥：（1）腫瘤細(xì)胞局限在前列腺包膜中的患者，病理學(xué)分期為pT1b~pT2期。（2）PSA<60ng/ml。

（3）Gleason評(píng)分<7分。（4）年齡<75歲。（5）預(yù)期壽命在5年以上。（6）有相關(guān)的病理學(xué)證據(jù)表明是前列腺癌，骨掃描結(jié)果未見明顯的轉(zhuǎn)移征象?，F(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期五2、手術(shù)步驟：（1）建立人工氣腹和置入腹腔鏡。（2）切開雙側(cè)的盆底筋膜反折暴露前列腺腺體。（3）縫扎前列腺背深血管復(fù)合體。（4）離斷膀胱頸前列腺交接部及前列腺韌帶。（5）分離膀胱頸后壁與前列腺后壁。（6）離斷背深血管復(fù)合體游離后尿道與分離前列腺尖部。（7）膀胱頸與后尿道吻合。現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期五3、手術(shù)操作并發(fā)癥：（1）髂外靜脈損傷。（2）小腸損傷、直腸損傷、輸尿管損傷。（3）術(shù)后出血。（4）直腸尿道瘺。（5）輕型腸梗阻。（6）血栓形成/栓塞。（7）吻合口狹窄等?，F(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期五二、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)麻醉特點(diǎn)

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域較為復(fù)雜的手術(shù)之一。其特點(diǎn)為：

1、手術(shù)難度大、操作空間小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但同時(shí)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)中視野開闊清晰，恢復(fù)快。2、術(shù)中為方便手術(shù)操作使患者全身為無菌單所覆蓋會(huì)影響到麻醉管理。3、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的CO2人工氣腹和頭低腳高位可能導(dǎo)致機(jī)體病理生理改變，影響患者的呼吸、循環(huán)功能，使手術(shù)期間的麻醉管理更加復(fù)雜。

現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期五二、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)麻醉特點(diǎn)

4、圍術(shù)期麻醉醫(yī)師必須正確認(rèn)識(shí)腹內(nèi)壓（IAP）增加對(duì)機(jī)體病理生理的不良影響，并在術(shù)前對(duì)此做出正確的評(píng)估和相應(yīng)的準(zhǔn)備，設(shè)法阻止或減輕這些異常改變所引起的不良后果，術(shù)中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整，維持其重要臟器和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。5、充分評(píng)估患者心肺功能，鑒于腹內(nèi)壓增加對(duì)腎功能的影響，對(duì)腎功能不全的患者，氣腹過程中要特別注意維持良好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。6、嚴(yán)格避免使用具有腎臟毒性作用的藥物。7、術(shù)前給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs），有助于緩解術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物的用量，可樂定和右旋美托嘧啶能減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?，F(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期五三、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)麻醉方式

腹腔鏡手術(shù)雖然較常規(guī)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，但CO2人工氣腹的刺激、腹腔內(nèi)的手術(shù)操作和頭低腳高位仍會(huì)引起患者明顯的應(yīng)急反應(yīng)。需要加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整呼吸循環(huán)功能，避免缺氧和高碳酸血癥，維持血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

對(duì)麻醉有一定的要求，應(yīng)選擇合適、安全有效的麻醉方式，提高術(shù)中的安全性?，F(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期五三、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)麻醉方式

1、麻醉選擇：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合全身麻醉。2、全身麻醉后進(jìn)行氣管插管和控制呼吸，是最安全的麻醉選擇。3、適當(dāng)加深麻醉可有助于避免腹內(nèi)壓過高，但是否應(yīng)使肌肉深度松弛尚無定論。4、麻醉維持藥物的選擇：靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜麻醉；七氟醚、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉；丙泊酚或七氟醚、瑞芬太尼復(fù)合椎管內(nèi)麻醉；七氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉等?，F(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期五5、相關(guān)麻醉特點(diǎn)

（1）椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻：可將兩者的優(yōu)缺點(diǎn)相互互補(bǔ)，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高麻醉的質(zhì)量，有效的抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻藥的用量，改善患者的蘇醒質(zhì)量，減少麻醉的不良反應(yīng)，術(shù)后還可以選擇硬膜外鎮(zhèn)痛。

（2）右美托咪定：在氣管插管前給予右美托咪定并維持泵入。

①其為選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，能夠抑制中樞交感神經(jīng)的興奮性，使交感張力降低、迷走神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)，抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿兒茶酚胺的濃度?，F(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期五5、相關(guān)麻醉特點(diǎn)

②右美托咪定在藥效學(xué)上主要表現(xiàn)為血壓和心率下降，有助于維持術(shù)中患者心血管功能的穩(wěn)定。其雖心率減慢，但降低的幅度也在臨床可接受的范圍內(nèi)。③使用右美托咪定后可導(dǎo)致拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及清醒后傷口的疼痛較輕，而且停止給予右美托咪定的時(shí)間過晚（縫皮時(shí)）可能是導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)的原因。

④與丙泊酚相比，右美托嘧啶鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者對(duì)嗎啡及非甾體類鎮(zhèn)痛藥的需求量可能更大?，F(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期五四、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)麻醉注意事項(xiàng)1、體位：

（1）妥善安置患者體位以避免神經(jīng)損傷，采用軟墊保護(hù)受壓的神經(jīng)，必要時(shí)可采用肩吊帶放置于喙突上。

（2）盡可能減少患者的傾斜度，一般不應(yīng)超過150~200。

（3）調(diào)整體位的過程應(yīng)緩慢逐漸進(jìn)行，以避免因體位突然改變引起的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的劇烈變化。

（4）每次改變體、位后，應(yīng)重新確定氣管導(dǎo)管的位置。現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期五2、術(shù)中監(jiān)測(cè)

（1）腹腔鏡手術(shù)期間，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心率、心電圖、CO2測(cè)定和脈搏氧飽和度等。這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)能提供有關(guān)心律失常、氣栓、CO2皮下氣腫和氣胸的可靠信息，還能間接反映氣腹引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。

（2）PETCO2應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)，以免術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥和及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣栓。

①腹腔吸收CO2使PaCO2升高（15%~25%），并于氣腹后20~30分鐘達(dá)到平臺(tái)期。

②PETCO2和SPO2反映血液中PaCO2和動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）?，F(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期五2、術(shù)中監(jiān)測(cè)

③心肺功能不良的患者，心肺功能紊亂可加劇PaCO2的升高，并使PaCO2和PETCO2的差值增大。

④最好能進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，方便直接取血樣測(cè)定PaCO2。

（3）圍術(shù)期靜脈液體療法減輕患者氣腹期間血流動(dòng)力學(xué)的變化和術(shù)后惡心嘔吐及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術(shù)中CO2人工氣腹的影響

（1）CO2氣腹后的應(yīng)激反應(yīng)：兒茶酚胺釋放、腎素—血管緊張素系統(tǒng)活性、外周阻力和心臟后負(fù)荷增加，使心率增快和動(dòng)脈壓增加。

（2）CO2氣腹使腹內(nèi)壓增加和頭低腳高位導(dǎo)致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔增加、功能余氣量下降、肺容量減少、肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，氣道壓力上升，因而肺泡的有效通氣減少。同時(shí)在重力作用下，背側(cè)肺血流多于腹側(cè)，可導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)影響O2在肺泡內(nèi)的有效交換。

現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術(shù)中CO2人工氣腹的影響

（3）氣腹對(duì)腹腔交感神經(jīng)刺激和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降。在氣腹壓力達(dá)到20mmHg以上時(shí)，腎血管阻力增加、腎小球?yàn)V過率下降，可損害腎功能和減少尿量。

（4）CO2人工氣腹引起的PaCO2升高可以通過擴(kuò)張腦血管，增加腦血流引起顱內(nèi)壓升高，可能會(huì)影響腦氧代謝平衡，但隨著氣腹時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)腦氧供不足、氧耗增加使腦氧供需失衡的風(fēng)險(xiǎn)加大。（5）氣腹后CVP（中心靜脈壓）和Paw（氣道峰壓）明顯升高。現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術(shù)中CO2人工氣腹的影響

（6）CO2氣腹會(huì)引起腹內(nèi)壓升高，膈肌上移，導(dǎo)致肺泡無效腔增加，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降而出現(xiàn)高碳酸血癥。

（7）在頭低位期間，PETCO2和頭低位的時(shí)間與IOP（眼內(nèi)壓）有相關(guān)性。

（8）腹腔充氣和放氣應(yīng)勻速、緩慢進(jìn)行。于手術(shù)期間迷走神經(jīng)張力可能增加，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)備好阿托品。

（9）腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是必不可少的，應(yīng)保持盡可能低的腹內(nèi)壓以減少患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的改變，人工氣腹的壓力應(yīng)控制在10~15mmHg，一般不允許超過20mmHg?，F(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術(shù)中CO2人工氣腹的影響

（10）CO2氣腹后對(duì)血壓的影響可能較氣腹前平穩(wěn)：

①可能因?yàn)樾g(shù)中采用的是頭低較高位，利于靜脈回流，部分抵消了氣腹壓迫下腔靜脈和門靜脈引起的回心血量減少，減弱了機(jī)體反射性的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使血壓更趨于平穩(wěn)。

②術(shù)中加強(qiáng)了有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)，通過及時(shí)調(diào)整麻醉深度和應(yīng)用輔助血管活性藥維持了血壓的平穩(wěn)。現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期五五、術(shù)中CO2人工氣腹產(chǎn)生的后果1、氣腹與CVP

（1）氣腹使腹內(nèi)壓增高和頭低腳高位致膈肌向頭端移位，引起胸腔內(nèi)壓增高，同時(shí)頭低腳高的體位利于下肢靜脈血液回流，回心血量增加導(dǎo)致CVP增高。

（2）氣腹后CVP升高，一般在手術(shù)結(jié)束放氣后恢復(fù)。

（3）有人認(rèn)為CVP增高能防止氣體栓塞：CO2氣腹過程中如有損傷較大的靜脈而不能及時(shí)封閉靜脈缺口時(shí)，有可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)氣體被動(dòng)進(jìn)入靜脈，從而導(dǎo)致氣體栓塞，而CVP增高減少了氣體進(jìn)入血管的可能性?，F(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期五1、氣腹與CVP

（4）

CVP的增高并不完全代表機(jī)體血容量的增加，但是持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)時(shí)，其數(shù)值的變化能反應(yīng)機(jī)體容量的變化情況。其結(jié)合血紅蛋白濃度或紅細(xì)胞壓積、尿量和血壓的監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液和輸血。

（5）對(duì)心功能正常的患者，能很好的耐受氣腹后CVP的增高，但術(shù)前存在心血管病變、心功能減退的患者，CVP的增高會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)圍術(shù)期心力衰竭，因此需密切觀察CVP的動(dòng)態(tài)變化?，F(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期五2、氣腹與Paw

（1）其與氣腹和頭低腳高位使膈肌抬高，造成人工的限制性通氣障礙使肺順應(yīng)性降低有關(guān)。

（2）其與氣腹壓力呈正相關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)盡可能采用較低的氣腹壓力。

（3）為排出更多CO2，可以采用較高的呼吸頻率和較小的潮氣量，增加每分鐘通氣量的同時(shí)又盡量不增加Paw，從而減少肺氣壓性損傷?，F(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期五3、氣腹與高碳酸血癥

（1）氣腹時(shí)經(jīng)腹腔吸收進(jìn)入血液增多，易發(fā)生高碳酸血癥，此時(shí)機(jī)體需經(jīng)肺排出更多的CO2，且隨手術(shù)時(shí)間和壓力增高有明顯增加趨勢(shì)。

（2）人工氣腹時(shí)，患者通氣/血流失調(diào)具有時(shí)間相關(guān)性，對(duì)呼吸參數(shù)影響較大。①監(jiān)測(cè)維持PETCO2在正常值并不能保證患者有足夠的通氣量來排除體內(nèi)過多的CO2。

②所以并不能避免CO2潴留甚至高碳酸血癥的發(fā)生，甚至可能已經(jīng)出現(xiàn)呼吸性酸毒。③尤其是在人工氣腹60min后PETCO2不能真實(shí)反應(yīng)PaCO2，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)PaCO2以避免發(fā)生高碳酸血癥。

現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期五3、氣腹與高碳酸血癥

（3）隨著人工氣腹時(shí)間延長(zhǎng)，Pa-ETCO2呈進(jìn)一步增加趨勢(shì)，出現(xiàn)二氧化碳潴留，甚至高碳酸血癥，而酸中毒的情況更加明顯。

（4）嚴(yán)重高碳酸血癥出現(xiàn)廣泛皮下氣腫時(shí)，CO2的吸收面積顯著增加，體內(nèi)吸收的CO2量急劇增加，增加通氣量不足以排出過多的CO2，同時(shí)進(jìn)一步加劇通氣/血流失調(diào)。

①在人工氣腹時(shí)應(yīng)注意檢查皮下氣腫的發(fā)生，一旦發(fā)生廣泛的皮下氣腫應(yīng)密切檢測(cè)PaCO2以指導(dǎo)臨床治療，此時(shí)應(yīng)注意檢查術(shù)中Trocar局部拔除或周圍漏氣，同時(shí)盡可能降低氣腹壓力以減少CO2吸收。

②發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥后是否應(yīng)改開放手術(shù)仍有爭(zhēng)議?，F(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期五3、氣腹與高碳酸血癥

（5）患者出現(xiàn)的酸中毒多為呼吸性酸中毒，機(jī)械通氣時(shí)肺不能主動(dòng)起代償作用，且呼吸性酸中毒主要由緩沖系統(tǒng)和腎排酸保堿來調(diào)節(jié)的代償能力有限。此外，長(zhǎng)時(shí)間人工氣腹時(shí)，腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，其代償能力也減弱。

（6）在全麻機(jī)械通氣時(shí)，需要及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)、應(yīng)用PEEP、保證肺泡通氣量等，排出經(jīng)腹腔吸收的CO2，使肺通氣血流接近正常，改善O2在肺泡內(nèi)的交換；

（7）若機(jī)械通氣呼吸參數(shù)不完全合適、麻醉藥對(duì)心肌的抑制、外周血管阻力下降、腹腔內(nèi)壓力升高，肺順應(yīng)性降低等都會(huì)導(dǎo)致患者通氣/血流失調(diào)；否則隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)極有可能發(fā)生嚴(yán)重的呼吸性酸中毒和內(nèi)環(huán)境紊亂，從而影響患者的安全。現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期五4、氣腹與IOP（眼內(nèi)壓）

（1）頭低位期間，PETCO2和頭低位時(shí)間與IOP有相關(guān)性。

（2）可能的機(jī)制是頭低位期間患者無體位改變，氣腹壓保持恒定，圍術(shù)期干預(yù)少，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，但隨著手術(shù)和人工氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，PaCO2持續(xù)上升使脈絡(luò)膜血管進(jìn)一步擴(kuò)張，同時(shí)鞏膜靜脈的房水回流障礙造成房水容量逐漸增加，導(dǎo)致IOP逐漸升高。（3）故PaCO2和頭低位時(shí)間是頭低位期間影響IOP的主要危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期五4、氣腹與IOP（眼內(nèi)壓）

（4）老年患者逐漸增加，該類患者合并眼部及循環(huán)系統(tǒng)等疾病的幾率較高，圍術(shù)期發(fā)生視力損害的風(fēng)險(xiǎn)更大和外科醫(yī)師在開展這類手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)高齡、青光眼、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等患者應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)師術(shù)前會(huì)診。

（5）從IOP變化考慮圍術(shù)期管理中應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，液體出入量平衡，合理調(diào)整呼吸機(jī)模式，（6）同時(shí)外科醫(yī)師應(yīng)在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下盡量縮短人工氣腹頭低位手術(shù)時(shí)間及降低氣腹壓，麻醉恢復(fù)期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)眼科狀況的觀察，將圍術(shù)期視力損害的風(fēng)險(xiǎn)降到最低?，F(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期五5、氣腹與術(shù)后認(rèn)知功能障礙

（1）手術(shù)的患者多為老年人，麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后較為關(guān)注的問題。

（2）麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后早期較為顯著的問題，術(shù)后認(rèn)知障礙不僅影響患者恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且增加發(fā)病率和病死率，其病因及發(fā)病機(jī)理目前仍不清楚。

（3）既往的研究發(fā)現(xiàn)麻醉藥物對(duì)認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生不良的影響。（4）靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，七氟醚、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉及七氟醚、瑞芬太尼全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉三者術(shù)后均可引起一過性的術(shù)后認(rèn)知功能障礙，三種麻醉方法的影響相似?，F(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期五5、氣腹與術(shù)后認(rèn)知功能障礙

（5）腹腔鏡手術(shù)麻醉中可能與POCD（術(shù)后認(rèn)知功能障礙）的發(fā)生相關(guān)的因素：①由于CO2氣腹致腹腔壓力升高，壓迫內(nèi)臟血管使其收縮，動(dòng)脈壓升高。

②由于下肢血液瘀滯，腹腔靜脈受壓，使靜脈回心血量減少導(dǎo)致心輸出量減少，使周身出現(xiàn)缺氧樣改變。

③高CO2壓力使腹腔牽張感受器受刺激，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力活性升高，較易引發(fā)心律失常等。

（6）POCD的病因和發(fā)生機(jī)制本身就十分復(fù)雜，是多種因素作用的結(jié)果，相對(duì)年齡、酗酒、術(shù)前認(rèn)知功能差、缺氧、低氧血癥、低血壓等這些影響因素，麻醉方式或麻醉藥的選擇可能變得次要?，F(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期五6、氣腹與顱內(nèi)壓

（1）CO2人工氣腹可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄，認(rèn)知功能障礙等一系列癥狀，影響拔管時(shí)間及蘇醒質(zhì)量，給麻醉管理帶來不利因素。①CO2人工氣腹引起PaCO2升高，可以通過擴(kuò)張腦血管，增加腦血流引起顱內(nèi)壓升高。

②長(zhǎng)時(shí)間的腦血管擴(kuò)張、腦血流增加，顱內(nèi)壓增高必然引起腦氧供需平衡的破壞，腦細(xì)胞水腫。（2）全身麻醉的各種常用藥物對(duì)腦氧供需平衡均存在一定的影響。①異丙酚能直接降低腦血流量，而不改變腦血管的自身調(diào)節(jié)。現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期五6、氣腹與顱內(nèi)壓

②七氟醚隨著吸入濃度的增高，腦內(nèi)阻力血管表現(xiàn)為內(nèi)在劑量依賴性的舒張效應(yīng)。

③大劑量瑞芬太尼（>1.5μg/kg）亦能舒張腦血管。

④N2O則表現(xiàn)為腦血流量的明顯增加。(3)甘露醇作為一個(gè)經(jīng)典的滲透性利尿劑：①可使顱內(nèi)壓降低，血液粘度降低，腦灌注壓增加，腦血流量增加、腦氧合和微循環(huán)改善，腦細(xì)胞水腫減輕。

②可以通過清除急性缺血缺氧腦組織中的羥自由基，消除自由基的連鎖反應(yīng)，減輕神經(jīng)元損傷而發(fā)揮腦保護(hù)作用。

③對(duì)人工氣腹PaCO2升高引起的顱內(nèi)壓增高、腦細(xì)胞水腫有一定的治療作用。現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期五6、氣腹與顱內(nèi)壓

④國(guó)內(nèi)外均有關(guān)于甘露醇腎病的報(bào)道，表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，有些表現(xiàn)為非少尿性急性腎功能衰竭，而小劑量應(yīng)用時(shí)常不會(huì)出現(xiàn)。⑤目前有報(bào)道稱常規(guī)劑量甘露醇（1g/kg）可導(dǎo)致腎功能損害及顱內(nèi)壓反彈；而小劑量甘露醇（0.5g/kg）既可有效降低顱內(nèi)壓，改善大腦氧合，又可減少其并發(fā)癥。

⑥小劑量甘露醇靜滴可以有效改善長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)所導(dǎo)致的腦氧供需失衡狀態(tài)，改善微循環(huán)灌注，對(duì)患者術(shù)中的腦保護(hù)及術(shù)后蘇醒及認(rèn)知功能的改善有積極的作用?，F(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期五六術(shù)中是否需要限制液體?

手術(shù)醫(yī)生要求術(shù)中要限制液體，據(jù)說受邀來做手術(shù)的教授講術(shù)中液體最好控制在500ml左右，這個(gè)要求是否合適？現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期五七、術(shù)后鎮(zhèn)痛

（1）雖然腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)較開腹手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，但并非無創(chuàng)，仍需重視患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛，以利于其恢復(fù)。

（2）相對(duì)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較小、疼痛較輕，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛所需劑量也較少，但良好的鎮(zhèn)痛也是必須的。（3）可以采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛或術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期五八、并發(fā)癥（1）皮下氣腫：

①只要PETCO2升高超過25%，或其升高發(fā)生于氣腹開始30分鐘以后，均提示患者可能發(fā)生了CO2皮下氣腫。②泌尿生殖系統(tǒng)主要位于腹膜后，充入的二氧化碳面臨的是巨大的腹膜后間隙和腹膜后間隙與胸腔及皮下組織的交通結(jié)構(gòu)，這些患者經(jīng)常發(fā)生皮下氣腫，并可能一直擴(kuò)散到頭和頸部。

③大多數(shù)嚴(yán)重病例，黏膜下二氧化碳導(dǎo)致的膈肌腫脹可壓迫上呼吸道，危及生命。

④這些患者拔管前一定要注意皮下氣腫這個(gè)并發(fā)癥。現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期五（2）血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)

①建立氣腹時(shí)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，其主要特征是心排出量降低、動(dòng)脈壓升高以及體血管和肺血管阻力增大。

②在心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者中尤為突出。

③氣腹前調(diào)整最佳心臟前負(fù)荷，或使用血管擴(kuò)張藥、α2腎上腺受體激動(dòng)劑、大劑量阿片類藥物以及β受體阻滯劑可以減輕或預(yù)防氣腹引起的病理生理性的血流動(dòng)力學(xué)改變?，F(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期五（3）酸中毒及（4）對(duì)腎功能的影響：

（3）酸中毒：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，所以二氧化碳大量吸收可引起酸血癥和明顯的酸中毒。

（4）對(duì)腎功能的影響：

①這些盡管給予適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)中仍可能發(fā)生無尿，而術(shù)后即刻可發(fā)生多尿。

②雖然準(zhǔn)確的機(jī)制還不清楚，相信與腹膜后充入氣體增加腎周壓力有關(guān)。現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期五（5）氣栓

①盡管氣栓的發(fā)生率很低，但它是腹腔鏡手術(shù)中最為嚴(yán)重和危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

②可因充氣針或套管直接插入血管或氣體彌散入腹腔臟器而引起。

③栓塞氣體量超過2ml/kg（以空氣計(jì)算），可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、高血壓、中心靜脈壓升高、心音改變（如磨輪樣雜音）、發(fā)紺以及右心負(fù)荷增加的心電圖變化等異常表現(xiàn)。

④發(fā)生CO2栓塞的患者可觀察到PETCO2呈現(xiàn)雙相變化：栓塞前，由于肺呼出的CO2被吸收入血可表現(xiàn)為PETCO2升高，栓塞后由于心排出量下降和生理無效腔量增加，表現(xiàn)為PETCO2降低。現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期五（5）氣栓

⑤CO2氣栓的治療：

Ⅰ、立即停止注入CO2和終止氣腹。

Ⅱ、將患者置于左側(cè)頭低臥位，減少經(jīng)右心室流出道進(jìn)入肺循環(huán)的氣體量。

Ⅲ、停止給予N2O并以純氧通氣，以糾正低氧血癥和縮小栓子的體積和減輕栓塞的后果。

Ⅳ、過度通氣既有利于CO2的排除，對(duì)應(yīng)對(duì)無效腔量增加也是必要的。

Ⅴ、如果以上簡(jiǎn)單措施沒有明顯效果，可以考慮放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇?，F(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期五（6）神經(jīng)損傷

①手術(shù)中必須避免上肢過度外展，使用肩部支架時(shí)要特別小心，以免損傷臂叢神經(jīng)。

②截石位時(shí)最易使腓側(cè)神經(jīng)收到損害，術(shù)中更應(yīng)著重加以保護(hù)。

現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期五九、總結(jié)

（1）腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，接受較長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹和頭低腳高位。（2）圍術(shù)期呼吸循環(huán)功能、內(nèi)環(huán)境都會(huì)有相應(yīng)改變。

(3)通過加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及進(jìn)行合理的呼吸道管理，避免高碳酸血癥，維持血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

(4)術(shù)后給予良好的鎮(zhèn)痛以利早期康復(fù)?，F(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期五十、術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，氣腹引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其是體循環(huán)阻力增加，在氣腹結(jié)束后仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。這對(duì)合并有心臟病的患者可能不利于其循環(huán)功能穩(wěn)定。預(yù)防治療術(shù)后惡心嘔吐。長(zhǎng)時(shí)間的后腹腔鏡手術(shù)，患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均可能延長(zhǎng)，術(shù)后認(rèn)知水平可能較低，術(shù)畢需加強(qiáng)護(hù)理?，F(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期五

1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢

（1）若患者入麻醉恢復(fù)室時(shí)尚未清醒，應(yīng)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，防止術(shù)后的嘔吐造成窒息。

（2）持續(xù)面罩吸氧，維持脈搏血氧飽和度達(dá)95%以上。（3）老年患者除本身各器官功能減退外，均有不同程度的心肺功能疾患，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SPO2，維持生命體征的平穩(wěn)。

（4）指導(dǎo)清醒患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，并拍背和體位排痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期五2、保持術(shù)后引流管通暢

（1）手術(shù)可能出現(xiàn)創(chuàng)面滲血或腸道損傷，需要留置不同的引流管，應(yīng)給予妥善固定，防止受壓、打折、脫出，保證引流管通暢，防止脫落，詳細(xì)記錄引流量，觀察引流物的顏色。密切觀察患者的腹部體征、腹脹及引流液的色、量、性質(zhì)等情況。（2）術(shù)后早期如果引流血色深且量大，并出現(xiàn)腹部脹滿及血壓下降等癥狀，常提示手術(shù)創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)該提醒醫(yī)生積極止血治療及補(bǔ)充血容量。

（3）在患者臥床翻身時(shí)注意勿使引流管和尿管脫出、打折、堵塞或尿液逆流。另外還需注意膀胱區(qū)是否隆起?，F(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期五

3、血糖及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)