循證醫(yī)學(xué)與其在神經(jīng)科中

一.循證醫(yī)學(xué)概述第一頁，共30頁。循證醫(yī)學(xué)是指自覺地、準(zhǔn)確地和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來為每個病人做出治療選擇。循證醫(yī)學(xué)是最佳的研究證據(jù)和臨床專業(yè)知識以及病人價值的結(jié)合循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵也就在于證據(jù)及其質(zhì)量。目前認(rèn)為最可靠證據(jù)是大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和RCT的系統(tǒng)評價。第二頁，共30頁。1992年加拿大麥克瑪斯特大學(xué)的循證醫(yī)學(xué)工作組發(fā)表在JAMA上的第一篇循證醫(yī)學(xué)文章標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)（EBM）時代的到來。同年，在英國牛津，創(chuàng)建了英國Cochrane中心，廣泛的收集臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果，將有價值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生及其他相關(guān)專業(yè)人員，以幫助實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。1993年，國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)成立正式開始了為循證醫(yī)學(xué)提供可靠證據(jù)的世界性協(xié)作工作，推動了循證醫(yī)學(xué)方法在全世界范圍內(nèi)的發(fā)展。第三頁，共30頁。二.循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)科中的應(yīng)用第四頁，共30頁。Cochrane協(xié)作網(wǎng)中與神經(jīng)疾病有關(guān)的組織包括腦卒中組、癲癇組、神經(jīng)肌肉疾病組、多發(fā)性硬化組、運(yùn)動疾患組、癡呆和認(rèn)知障礙組、疼痛組、背部疾患組和外傷組等。其中腦卒中組最有成效，該小組位于愛丁堡大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科，已發(fā)表約45個有關(guān)腦卒中預(yù)防和治療的系統(tǒng)評價，涵蓋當(dāng)前熱點(diǎn)問題。第五頁，共30頁。這些組織提供的Cochrane系統(tǒng)評價證據(jù)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐和研究的最好參考，常被作為制定臨床實(shí)踐指南的依據(jù)。臨床實(shí)踐指南的定義是：按規(guī)則產(chǎn)生的報告，以幫助醫(yī)生和患者對特殊環(huán)境下的、合理的衛(wèi)生保健決策。制定臨床實(shí)踐指南的目的，在于使醫(yī)生和患者能對某種疾病如何處理達(dá)到一致。這種在大量的系統(tǒng)性綜述、薈萃分析和決策分析的基礎(chǔ)上，由專家組制定的臨床處理意見或建議不是一成不變的，其因醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷的改進(jìn)。第六頁，共30頁。美國神經(jīng)學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會實(shí)踐參數(shù)的循證

推薦舉例

第七頁，共30頁。在格林巴利的治療方面免疫治療：(1)血漿交換：出現(xiàn)神經(jīng)癥狀4周內(nèi)的成年臥床患者，或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀2周內(nèi)的成年非臥床患者可選用；(2)靜脈使用免疫球蛋白：出現(xiàn)神經(jīng)癥狀2或4周內(nèi)的成年臥床患者可使用。與血漿交換效果相似；(3)激素：不推薦；(4)血漿交換或免疫吸附治療后按順序使用靜脈免疫球蛋白：不推薦；(5)兒童重癥格林巴利綜合征可選用血漿交換或靜脈免疫球蛋白。第八頁，共30頁。在癲癇治療方面的應(yīng)用無發(fā)作者終止抗癲癇治療的指南有下列特點(diǎn)者可考慮停藥：(1)2～5年(平均3．5年)無發(fā)作；(2)單一形式發(fā)作；(3)神經(jīng)檢查或智商正常；(4)治療情況下腦電圖正常。有這些特點(diǎn)的患者停藥后復(fù)發(fā)率在31．2％(兒童)及39％(成人)以下。不完全具備上述特點(diǎn)的患者也可參照上述指南停藥，但復(fù)發(fā)率可能高于31．2％(兒童)及39％(成人)第九頁，共30頁。針對缺血性卒中治療1)發(fā)病了3小時內(nèi)靜脈應(yīng)用rtPA,其10％劑量一次性注入，其余劑量持續(xù)60分鐘注入。2)發(fā)病超過3小時靜脈應(yīng)用rtPA治療療效較差，但在一些嚴(yán)格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病時間不清者不使用rtPA。3)不適用靜脈用鏈激酶，其它靜脈溶栓藥物不宜用于臨床。4)急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)運(yùn)用動脈應(yīng)用尿激酶可明顯改善預(yù)后。5)不主張常規(guī)應(yīng)用肝素藥物治療缺血性卒中。6)在心房顫動及因心臟原因可引起的再次栓塞時，可應(yīng)用肝素。7)患者均可應(yīng)用阿斯匹林。8)不主張應(yīng)用血液稀釋及神經(jīng)保護(hù)藥物。第十頁，共30頁。三.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的方法

第十一頁，共30頁。循證醫(yī)學(xué)的處理過程：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐就是結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對患者進(jìn)行處理的過程，包括5個步驟：在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題，檢索證據(jù)，系統(tǒng)查找所有相關(guān)研究成果（文獻(xiàn)）評價證據(jù)，嚴(yán)格評價文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最佳證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳證據(jù)對患者作出處理，指導(dǎo)臨床決策效果評價第十二頁，共30頁。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題：提出問題是解決一切臨床問題的前提雖然提出問題似乎并不是一個復(fù)雜的過程，但這一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應(yīng)包括下列4個要素：(1)患者或人群；(2)干預(yù)措施或暴露因素；(3）結(jié)局；(4)對比第十三頁，共30頁。2.系統(tǒng)查找所有相關(guān)研究成果（文獻(xiàn)）：收集研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一個不可缺少的重要組成部分，其目的是通過系統(tǒng)檢索最全面得到證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前有大量可供醫(yī)學(xué)研究證據(jù)查詢的來源，包括數(shù)據(jù)庫(聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CI、循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫等）雜志、指南等”。常用的原始研究證據(jù)來源有：第十四頁，共30頁。(1)醫(yī)學(xué)索引在線(Medline—IndexMedieusOnline)Medline是生物醫(yī)學(xué)證據(jù)和信息的基術(shù)來源，它的制作者是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館。收錄了自1966年以來出版的3900余種雜志中全部文章的引文。(2)Embase散據(jù)庫（EmbaseDatabase)Embrace是歐洲的，個收錄了約3500余種雜志的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，并以其對藥物研究文獻(xiàn)的收錄而著名。(3)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMChine~bioraedicalliteraturedatabase)CBM是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)散據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收了自1980以來1000多種中國生物醫(yī)學(xué)期刊．以及匯編、會維普資訊議論文的文獻(xiàn)題錄，總計(jì)170余萬條。第十五頁，共30頁。3.嚴(yán)格評價文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最佳證據(jù)：將收集的有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)/DME方法相關(guān)的評價標(biāo)準(zhǔn)，從研究的質(zhì)量、證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價值及其實(shí)用性作出具體的評價。當(dāng)文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)據(jù)符合一定條件時，在定性分析的基礎(chǔ)上對研究結(jié)果進(jìn)行綜合的定量分析，以得出確切的結(jié)論并指導(dǎo)臨床決策。第十六頁，共30頁。有關(guān)防治措施效果的評價指南：是否采用真正的隨機(jī)方法分配觀察對象到治療組和對照組。是否報告了所有臨床上的有關(guān)結(jié)局。所研究的對象是否具有一定的代表性，報道的研究結(jié)果是否具有普遍性。介紹的治療措施是否切實(shí)可行。結(jié)論是否來自于被納入研究的全部對象。第十七頁，共30頁。第十八頁，共30頁。4.應(yīng)用最佳證據(jù),指導(dǎo)臨床決策：將系統(tǒng)評價與Mete分析所獲得的真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。系統(tǒng)評價包括兩種類型：定性系統(tǒng)評價和定量系統(tǒng)評價。當(dāng)原始文獻(xiàn)的研究結(jié)果被總結(jié)但未經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)合并時，這種系統(tǒng)評價稱作定性系統(tǒng)評價。定量系統(tǒng)評價．是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對幾十主要研究的結(jié)果進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì)舍并的過程。第十九頁，共30頁。下面以一個神經(jīng)科具體病案的循證治療過程來說明這個問題，例：患者女，29歲。農(nóng)民，因“頭痛8d加重伴意識障礙1d”入院。有口服避孕藥史。急診腦CT示左顳葉、左額頂葉及右頂葉腦出血。腦血管造影顯示：右乙狀竇見巨大類圓形充盈缺損，左側(cè)橫竇未顯影，右側(cè)橫竇充盈缺損。診斷：(1)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。(2)多發(fā)腦出血。入院后給予脫水降顱壓等處理，癥狀無明顯緩解，鑒于患者病情危重，有必要采取進(jìn)一步治療措施。第二十頁，共30頁。提出問題針對該例患者需解決的臨床問題是：對病情危重、預(yù)后較差、常規(guī)治療效果不佳的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)患者，尤其是已存在多發(fā)腦出血的情況下，是否可以選擇抗凝和溶栓治療呢?若有證據(jù)顯示抗凝或溶栓治療有效，該患者是否屬于證據(jù)支持受益的患者類別?第二十一頁，共30頁。尋找和評價證據(jù)

(1)抗凝治療：共檢索到與抗凝治療有關(guān)的Cochrane系統(tǒng)評價1篇(Ia級證據(jù))，隨機(jī)對照試驗(yàn)3篇(Ib級證據(jù))，3篇RCT的樣本量普遍偏小(2O～59例不等)。Ia和Ib級證據(jù)均不支持抗凝措施用于CVST患者的常規(guī)治療，但提示抗凝治療可能安全性較好并能預(yù)防肺栓塞。(2)關(guān)于CVST合并顱內(nèi)多發(fā)出血患者研究均為回顧性的描述性研究或者個案報道，其中一些文獻(xiàn)顯示此類病情危重的CVST患者用肝素類抗凝藥治療也獲得了較好效果，然而，也不乏有失敗的教訓(xùn)。(3)溶栓治療：沒有檢索到關(guān)于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成應(yīng)用血管內(nèi)溶栓治療的RCT資料，目前CVST的血管內(nèi)溶栓治療均為個案報道和無對照研究(Ⅳ級證據(jù))，大多是在有經(jīng)驗(yàn)的介入中心針對預(yù)后很差的患者才進(jìn)行的，提示溶栓療法可能是有效和安全的。第二十二頁，共30頁。應(yīng)用證據(jù)

(1)我們面對的患者是否與研究證據(jù)中納入的患者差異很大，以至研究結(jié)果不能用于這個患者?(2)研究的干預(yù)措施可行性如何?患者對該種療法的費(fèi)用能否承受?(3)治療措施對患者是否利大于弊?(4)充分考慮患者的價值取向及對療效的期望。結(jié)合本例，告知家屬使用低分子肝素可能的獲益與風(fēng)險(如顱內(nèi)新發(fā)出血、消化道出血等)和不極治療的可能后果，家屬理解并愿意接受該治療方案。第二十三頁，共30頁。后效評價

治療1周后患者意識逐漸恢復(fù)，3周后頭痛緩解，沒有發(fā)生肺栓塞、顱內(nèi)新發(fā)出血或血腫擴(kuò)大及消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。出院后改服華法林，在康復(fù)中心接受治療。3個月電話隨訪，患者生活基本自理。第二十四頁，共30頁。四.系統(tǒng)評價和Meta分析系統(tǒng)評價又稱系統(tǒng)分析、系統(tǒng)綜述，就是在全面收集所有針對某一課題或項(xiàng)目，在相關(guān)臨床試驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的方法（臨床流行病學(xué)/DME文獻(xiàn)評價的原則和方法）篩選出合格的研究結(jié)果，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的、建立在質(zhì)量評價基礎(chǔ)上的定性分析，從而得出綜合、可靠的結(jié)論，為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。這是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價方法。第二十五頁，共30頁。Meta分析,又稱薈萃分析，匯總分析，后分析等，是針對同一問題所作的一系列獨(dú)立研究的結(jié)果，在上述定性分析基礎(chǔ)上應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量的綜合，對研究結(jié)果作出定量的、綜合的描述，是一種對已有的資料進(jìn)行最佳利用的統(tǒng)計(jì)方法。系統(tǒng)評價/Meta分析要求在盡量收集全部同類研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，首先對所查到的研究文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真和嚴(yán)格的審查，去除那些科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析中存在較大缺陷或錯誤的研究，然后才對經(jīng)過嚴(yán)格評價的研究進(jìn)行綜述。第二十六頁，共30頁。Meta分析主要適用于以下情況：(1)某種治療方法的臨床試驗(yàn)得出的效果不一致甚或矛盾；(2)單個試驗(yàn)的樣本量都偏小，得出的結(jié)論不可靠；(3)沒有條件進(jìn)行大規(guī)模的臨床RCT(如經(jīng)費(fèi)過多或耗時過長)；(4)在進(jìn)行科研選題時，有助于課題選擇；(5)需要進(jìn)行亞組分析時。第二十七頁，共30頁。Mete分析在神經(jīng)科中的應(yīng)用

Meta分析已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)疾病病因、預(yù)防、治療、康復(fù)等方面，為臨床神經(jīng)科醫(yī)生提供了現(xiàn)有最好的證據(jù)。在研究神經(jīng)疾病病因及預(yù)防上，運(yùn)用Meta分析對以往有關(guān)流行病學(xué)研究資料進(jìn)行綜合分析，可定量評價神經(jīng)疾病及其危險因素的聯(lián)系強(qiáng)度，為神經(jīng)疾病防治對策和措施制定提供依據(jù)。比如：我國是世界腦卒中高發(fā)國家之一，高血壓是其重要病因因素，但二者聯(lián)系強(qiáng)度未有明確闡明。目前對國內(nèi)15篇有關(guān)高血壓與腦卒中關(guān)系的流行病學(xué)研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量分析，結(jié)果顯示高血壓與出血性腦卒中聯(lián)系強(qiáng)度大于