PSD巡講共識解讀幻燈PPT演示課件

卒中后抑郁(PSD)臨床實踐

1缺血性腦卒中出血性腦卒中腦栓塞腦血栓形成腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中腦卒中，又稱腦血管意外，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以局部神經(jīng)功能缺失為特征。卒中定義2中國是卒中大國我國現(xiàn)有卒中患者7000萬人每年新發(fā)卒中200萬人每年卒中死亡人數(shù)165萬人每12秒即有一個中國人發(fā)生卒中每21秒就有一個中國人死于卒中其中70%~80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活。LiuM,WuB,WangWZ,etal.StrokeinChina:epidemiology,prevention,andmanggementstrategies[J].LancetNeurol,2007,6:456-464.FeiginVL,ForouzanfarMH,KrishnamurthiR,etal.Globalandregionalburdenofstrokeduring1990-2010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.[J].Lancet,2014,383(9913):245-54.卒中流行病學2010年齡化標準發(fā)病率（/100000人）3在中國慢病防控中，卒中防治至關(guān)重要

----另一項最新研究(Circulation.2011;124:314-323)腦卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病負擔項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%4腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進程，降低潛在的護理費用，節(jié)約社會資源。排泄障礙常見康復(fù)問題吞咽障礙認知障礙觸覺及本體感覺障礙心肺功能障礙情緒障礙語言和交流障礙運動功能障礙中國腦卒中康復(fù)治療指南，2011卒中康復(fù)問題涉及身心的多個方面5一級康復(fù)二級康復(fù)三級康復(fù)社區(qū)康復(fù)腦血管病?？瓶祻?fù)中心7天20天2個月康復(fù)科腦血管病病房協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生提高患者的肢體運動功能及日常生活能力80%進行社區(qū)康復(fù)，鞏固已取得的效果20%經(jīng)專科康復(fù)中心治療患者能達到大部分日常生活能力自理中國腦卒中康復(fù)治療指南，2011卒中的三級康復(fù)體系6卒中單元是腦卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，強調(diào)早期康復(fù)治療。除腦卒中常規(guī)治療外，能夠為卒中患者提供肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、心理治療和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)的康復(fù)。卒中單元模式包括：急性期卒中單元綜合卒中單元卒中康復(fù)單元…醫(yī)生護士心理治療師物理治療師作業(yè)治療師語言治療師中國腦卒中康復(fù)治療指南，2011卒中單元是循證醫(yī)學證實的有效的治療模式7宗旨：使腦卒中所造成的生理上、精神上、社會功能上的殘疾盡可能恢復(fù)和重建到較好的水平促進患者在精神、心理和社會上的再適應(yīng)，回歸家庭，融入社會盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動能力改善運動、言語、認知和其他受損的功能卒中康復(fù)宗旨831%PSD在卒中后5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為卒中后急性期（＜1個月）發(fā)生率中期（1～6個月）發(fā)生率恢復(fù)期（＞6個月）發(fā)生率33%33%34%1.HackettML,etal.IntJStroke，2014，9：1017-1025.2.HackettML,etal.Stroke，2005，36：1330-1340.為什么要重視PSD9

PSD患者非PSD患者卒中后的時間（Days）累計死亡風險（死亡人數(shù)占比%）為什么要重視PSD影響卒中后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和回歸社會的能力影響卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，使這部分患者的致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率居高不下，甚至導(dǎo)致認知損害以及精神行為異常，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，造成病情遷延與卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)，不僅可以導(dǎo)致住院時間延長，神經(jīng)功能恢復(fù)障礙，獨立生活能力更加喪失，甚至可以導(dǎo)致死亡率升高[1-5]1.BilgeC,etal.EurJPhysRehabilMed，2008，44：13-18.2.PaolucciS,etal.CerebrovascDis，2000，10：25-32.3.FeiginVL,etal.BestPractResClinAnaesthesiol，2010，24：485-494.4.HouseA,etal.Stroke，2001，32：696-701.5.WilliamsLS,etal.AmJPsychiatry，2004，161：1090-1095.10PSD在非精神科醫(yī)生診斷的漏診率達

50%～80%為什么要重視PSD早期識別、準確診斷和及時治療具有十分重要的臨床意義[1，2]有助于PSD的預(yù)防有助于及時采取措施降低卒中后的致殘率從而提高卒中的生存率1.RobinsonRG,etal.AmJPsychiatry，2016，173：221-231.2.HackettML,etal.IntJStroke，2014，9：1017-1025.11主要內(nèi)容234PSD定義PSD臨床表現(xiàn)PSD影像學改變PSD對卒中預(yù)后的影響267PSD篩查、評估PSD診斷PSD治療58PSD臨床實踐參考流程圖12PSD定義卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是抑郁的一種特殊類型PSD是卒中后常見且可治療的并發(fā)癥之一PSD表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀（以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征）和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征PSD發(fā)生于卒中后13主要內(nèi)容234PSD定義PSD臨床表現(xiàn)PSD影像學改變PSD對卒中預(yù)后的影響267PSD篩查、評估PSD診斷PSD治療58PSD臨床實踐參考流程圖14PSD臨床表現(xiàn)臨床特點一般并不主動敘述或掩飾自己情緒的不良體驗，多以失眠、疼痛、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀為主訴有些表現(xiàn)為依從性差，導(dǎo)致卒中癥狀加重或經(jīng)久不愈常伴隨一定的認知功能損害，可表現(xiàn)為執(zhí)行功能減退、記憶力下降、注意力不集中等抑郁癥狀多為輕中度抑郁，常伴發(fā)焦慮或者軀體化癥狀123415PSD臨床表現(xiàn)PSD的核心癥狀①情緒低落、悶悶不樂，甚至痛苦②興趣及愉快感減退或喪失，對平時所愛好、有興趣的活動或事情不能像以往一樣愿意去做并從中獲得愉悅③易疲勞或精力減退，每天大部分時間都感到生活枯燥無意義，感到度日如年；經(jīng)常想到活在世上沒有什么意義、甚至生不如死；嚴重者有自殺的傾向16PSD臨床表現(xiàn)PSD的非核心癥狀①生理癥狀：體重減輕、入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進、性欲減退等③其他癥狀：自我評價降低，自責，自罪，無價值感，猶豫不決、自殺和自傷，注意力下降等②緊張不安、焦慮和運動性激越等17主要內(nèi)容234PSD定義PSD臨床表現(xiàn)PSD影像學改變PSD對卒中預(yù)后的影響267PSD篩查、評估PSD診斷PSD治療58PSD臨床實踐參考流程圖18PSD影像學改變PSD與卒中病灶部位的相關(guān)性：多數(shù)研究認為，人類左側(cè)大腦半球與抑郁癥狀的發(fā)生明顯相關(guān)[1-2]并提出左額葉和基底節(jié)區(qū)域的損傷是PSD發(fā)生的關(guān)鍵部位，病灶距離額極越近，PSD發(fā)病率越高，抑郁癥狀越嚴重[3]1.RobinsonRG,etal.Brain，1984，107：81-93.2.StarksteinSE,etal.Brain，1987，110：1045-1059.3.ProvincialiL,etal.Sci，2002，22：417-428.左額葉基底節(jié)19PSD影像學改變卒中后腦損害的病灶大小和數(shù)量與PSD的發(fā)生率和嚴重性相關(guān)[2]1.ZhangT,etal.JAffectDisord，2012，136：e83-e87.2.NysGM,etal.JNeurolSci，2005，228：27-33.3.SantosM,etal.Stroke，2009，40：3557-3562.PSD患者額顳葉和內(nèi)囊區(qū)梗死發(fā)生率更高，但是左右兩側(cè)大腦半球并無差異[1]P=0.0021P=0.0105%丘腦、基底節(jié)及深部白質(zhì)的慢性腔梗病灶的累及相對單個病灶來說是更為重要的PSD預(yù)測因子[3]腔隙性梗塞評分P<0.00120主要內(nèi)容234PSD定義PSD臨床表現(xiàn)PSD影像學改變PSD對卒中預(yù)后的影響267PSD篩查、評估PSD診斷PSD治療58PSD臨床實踐參考流程圖21PSD對卒中預(yù)后的影響卒中后患者回歸社會的能力不僅與腦損害后神經(jīng)功能缺陷、肢體殘疾程度相關(guān)，也與患者抑郁狀態(tài)和程度密切相關(guān)22PSD對卒中預(yù)后的影響4.BilgeC,etal.EurJPhysRehabilMed，2008，44：13-18.5.ParikhRM,etal.ArchNeurol，1990，47：785-789.6.PaolucciS,etal.CerebrovascDis，2000，10：25-32.7.G?theF,etal.PanminervaMed，2012，54：161-170.8.TownendBS,et.JClinNeurosci，2007，14：429-434.9.JaraczK,etal.NeurolNeurochirPol，2006，40：140-150.1.HouseA.JNeuropsychiatryClinNeurosci，1996，8：453-457.2.NysGM，etal.JNeurolSci，2005，228：27-33.3.SantosM，etal.Stroke，2009，40：3557-3562.可能加重卒中患者認知功能的損害[1]12345卒中后殘疾的嚴重程度和抑郁程度相關(guān)[2-3]嚴重損害患者的日常生活能力[4，5]，表現(xiàn)出更嚴重的殘疾程度[6]

影響患者卒中后功能預(yù)后以及社交功能增加卒中患者的自殺觀念以及短期（12～24個月）和長期（5～10年）的致死率[7-9]23主要內(nèi)容234PSD定義PSD臨床表現(xiàn)PSD影像學改變PSD對卒中預(yù)后的影響267PSD篩查、評估PSD診斷PSD治療58PSD臨床實踐參考流程圖24PSD篩查發(fā)生階段PSD可以發(fā)生在卒中急性期及康復(fù)期的任何階段，常見于卒中后1年內(nèi)，所有卒中后患者均應(yīng)該考慮發(fā)生PSD的可能性評估最佳時間由于評估PSD的最佳時間尚未確定，故PSD篩查建議在卒中后的多個不同階段進行。特別是在病情反復(fù)（如急性加重或經(jīng)久不愈）或治療地點變更（如從急性治療地點到康復(fù)治療地點或在回歸社會前）的時候，重復(fù)篩查是十分必要的風險因素應(yīng)對PSD的風險因素進行評估，包括卒中后生存狀態(tài)、功能依賴、認知損害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2個及以上的風險因素則容易發(fā)生PSD急性期康復(fù)早期：1-3個月康復(fù)中期：3-6個月康復(fù)晚期：6個月-2年卒中后抑郁篩查疾評估25PSD篩查量表1、季建林.內(nèi)科理論與實踐，2011，6：167-170.2、KroenkeK,etal.JGenInternMed，2001，16：606-613.90秒四問題提問法PHQ-9（患者健康問卷-9項）由于目前國內(nèi)卒中人群數(shù)量非常龐大，故對卒中患者推薦使用一些簡便易行的問卷以篩選可能的抑郁患者若“90秒四問題提問法”的回答均為陽性，或PHQ-9量表的前兩項回答為陽性，則需要使用抑郁癥狀評估量表進一步評估抑郁嚴重程度[1-2]26PSD評估量表PHQ-9漢密爾頓抑郁評分量表（HRDS）Zung

抑郁自評量表（SDS）特殊人群抑郁評估量表老年患者：Geriatric抑郁評級量表（GDS）中風失語癥患者抑郁調(diào)查量表-10（SADQ-10）蒙哥馬利抑郁評定量表流行病學中心研究-抑郁量表（CES-D）醫(yī)院焦慮抑郁量表Beck抑郁自評量表專家推薦量表

其他推薦量表27主要內(nèi)容234PSD定義PSD臨床表現(xiàn)PSD影像學改變PSD對卒中預(yù)后的影響267PSD篩查、評估PSD診斷PSD治療58PSD臨床實踐參考流程圖28PSD診斷根據(jù)疾病分類學，PSD為抑郁的一種特殊類型，目前尚沒有明確的概念和診斷標準1.WorldHealthOrganization.EncyclopediaofClinicalNeuropsychology，2009，1：107-110.2.AmericanPsychiatricAssociation.AmericanPsychiatricPublishing，2013.3.中華醫(yī)學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001.國際精神疾病分類第10版（ICD-10）把PSD歸入“器質(zhì)性精神障礙”[1]美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版（DSM-V）把其歸入“由于其他軀體疾病所致抑郁障礙”[2]中國精神障礙分類及診斷標準（CCMD-3）把其歸入“腦血管病所致精神障礙”[3]29推薦PSD診斷標準同時滿足以下條件的患者，我們診斷為PSD：A.至少出現(xiàn)以下3項癥狀（同時必須符合第1項或第2項癥狀中的一項），且持續(xù)1周以上：①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我表達或者被觀察到）②對日常活動喪失興趣，無愉快感③精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感④精神運動性遲滯或激越⑤自我評價過低，或自責，或有內(nèi)疚感，可達妄想程度⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為⑧失眠，或早醒，或睡眠過多⑨食欲不振，或體重明顯減輕至少1項30推薦PSD診斷標準B.癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或者其他重要功能損害；C.既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)；D.排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙

（例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴重的軀體疾?。〦.排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）備注：如果A項中，患者出現(xiàn)了5個以上的癥狀，且持續(xù)時間超過2周，可考慮為重度PSD31主要內(nèi)容234PSD定義PSD臨床表現(xiàn)PSD影像學改變PSD對卒中預(yù)后的影響267PSD篩查、評估PSD診斷PSD治療58PSD臨床實踐參考流程圖32PSD治療總則應(yīng)綜合運用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段，以達到最佳的治療效果在參照循證醫(yī)學證據(jù)的同時，充分遵循個體化治療的原則，并考慮風險因素及患者（家屬）意愿等，選擇治療手段及治療藥物應(yīng)注意監(jiān)控和評估治療的依從性、療效、不良反應(yīng)以及癥狀復(fù)發(fā)的可能性PSD患者如出現(xiàn)以下情況之一，建議請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診精神科治療：①重度PSD②伴有自殺風險[自殺想法和（或）自殺行為③治療效果不明顯如復(fù)發(fā)性抑郁、難治性抑郁或抑郁癥狀遷延難治等④伴有精神病性癥狀33藥物治療（1）藥物治療以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)為目標在個體化基礎(chǔ)上，綜合考慮風險因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物的不良反應(yīng)選擇抗抑郁藥物治療過程中，應(yīng)監(jiān)控和評估藥物治療的依從性、療效、不良反應(yīng)、癥狀的變化等藥物治原則34藥物治療（1）治療劑量：個體化初始劑量為最小推薦初始劑量的1/4～1/2，緩慢增減藥物治療要足量足療程，在抑郁癥狀緩解后至少應(yīng)維持治療4～6個月以上，以預(yù)防復(fù)發(fā)藥物正規(guī)治療后4～6周抑郁癥狀無明顯改善，考慮請精神科醫(yī)師會診藥物治原則35藥物治療（2-1）作用機理可以選擇性抑制突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對5-HT的再攝取而產(chǎn)生療效治療地位為目前一線抗抑郁藥代表藥物臨床代表性的藥物包括舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI類藥物）36藥物治療（2-1）藥物選擇基于經(jīng)典抑郁最新的循證醫(yī)學證據(jù)顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥[1]1、CiprianiA,etal.Lancet，2009，373：746-758.PSD治療推薦常規(guī)劑量如下，初始劑量建議為最小常規(guī)劑量的1/4～1/2，緩慢加量選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI類藥物）37藥物治療（2-1）SSRIs的常見不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘或腹瀉較常見，但多數(shù)可耐受，且治療數(shù)周后逐漸減輕或消失少數(shù)患者會出現(xiàn)口干、食欲減退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、頭暈、性欲減退等禁忌：所有的SSRIs過敏，或正在服用單胺氧化酶抑制劑（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）有癲癇癥的患者和活動性顱內(nèi)出血患者慎用選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI類藥物）38藥物治療（2-2）作用機理具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用代表藥物代表藥物有文拉法辛（常規(guī)劑量：75～225mg/d）和度洛西?。ǔＲ?guī)劑量：60～120mg/d）不良反應(yīng)心率增加甚至心律失常、Q-T延長；一般不良反應(yīng)：消化道癥狀、口干、性欲減退、便秘、惡心、失眠、頭暈焦慮、多汗等禁忌過敏，有癲癇癥的患者慎用，或服用MAOIs5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥物39藥物治療（2-2）作用機理通過增強NE、5-HT遞質(zhì)并特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前膜α2受體及相關(guān)異質(zhì)受體發(fā)揮作用代表藥物代表藥物為米氮平，常規(guī)劑量15～45mg/d，推薦初始劑量為7.5mg/d，緩慢加量不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)：口干、鎮(zhèn)靜、食欲減退或食欲增加NE及特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）類藥物40藥物治療（2-3）中藥制劑烏靈膠囊單用或聯(lián)合抗抑郁藥治療PSD均有效輕度抑郁可以單用烏靈膠囊中重度抑郁可以使用烏靈膠囊聯(lián)合抗抑郁藥（SSRIs）治療

41結(jié)論烏靈膠囊治療腦卒中后抑郁單用有效，與西藥聯(lián)用有協(xié)同增效作用，且能改善卒中后神經(jīng)功能。烏靈膠囊單用不良反應(yīng)少，與西藥聯(lián)用能緩解其副作用。程紀偉等.烏靈膠囊治療腦卒中后抑郁療效及安全性Meta分析[J].中成藥,2014,36(10)白小利等.烏靈膠囊治療卒中后抑郁有效性與安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2014，14（9）循證證據(jù)—卒中后抑郁薈萃分析42共識推薦-卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會

中國卒中雜志2016年8月第11卷第8期解讀43指南推薦-中國卒中后抑郁障礙規(guī)范化診療指南PSD的治療中醫(yī)藥治療某些慢性疾病具有獨特的優(yōu)勢。臨床研究發(fā)現(xiàn)許多中藥單體和復(fù)方治療腦缺血疾病都有顯著療效，尤其是能促進腦缺血后期神