心肌梗死護理查房教案

課堂回顧：1.心肌梗死定義2.心肌梗死的臨床表現(xiàn)3.心肌梗死的心電圖特征4心肌梗死的常用護理診斷5.心肌梗死的護理措施第一頁，共48頁。病人資料姓名：沈慶華出生地：浙江省性別：男職業(yè)：農(nóng)民年齡：69歲入院日期：2015-7-2，21：29民族：漢族婚姻：已婚第二頁，共48頁。主訴

陣發(fā)性胸痛3天，加重7小時第三頁，共48頁?，F(xiàn)病史患者于3天前無明顯原因出現(xiàn)胸痛，位置位于胸骨中下斷，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部放射痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，起初未在意，癥狀多于活動后出現(xiàn)，休息15min逐步緩解，未治療，發(fā)作較頻繁。7小時前患者再次出現(xiàn)胸痛，位置同前，性質(zhì)較前劇烈，伴后背部及左肩部、上頜部放射痛，伴大汗，無惡心嘔吐，患者神志清，精神一般。第四頁，共48頁。既往史患者既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史多年長期服藥治療（具體不詳），具有雙下肢水腫。有腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體活動無力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正規(guī)服藥。第五頁，共48頁。個人史生于原籍，久居本地，有長期煙酒史40年，平均每日吸煙量約5支，飲酒少量，現(xiàn)已戒煙酒5年第六頁，共48頁。家族史否認家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病第七頁，共48頁。體格檢查T36.7℃，P102次/分，R28次/分，BP154/41mmhg。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，語音傳導正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。第八頁，共48頁。輔助檢查7月2日血液學檢查:超敏肌鈣蛋白4.71ng/ml，心肌酶譜示肌酸酶同工酶163u/l，乳酸脫氫酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,腦鈉肽測定4810pg/ml7月2日心電圖：心率83次/分，V1-V5導聯(lián)ST段抬高最高達0.5mv，I、AVL導聯(lián)ST段抬高最高達0.3mv，III、V7-V9導聯(lián)ST段壓低約0.2mv第九頁，共48頁。第十頁，共48頁。初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型前壁心肌梗塞急性ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗塞心功能I級2.腦梗死后遺癥3.類風濕性關(guān)節(jié)炎第十一頁，共48頁。診療計劃1.絕對臥床休息，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護2.給予阿司匹林及波利維，低分子肝素鈉抗凝、抗血小板治療3.改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負荷4.穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動脈內(nèi)皮細胞功能5.溶栓治療6.止痛，防治各種并發(fā)癥及對癥處理7.完善心臟超聲、胸片、動態(tài)心電圖、心臟CTA或冠脈造影等輔助檢查，進一步明確病情第十二頁，共48頁。護理診斷第十三頁，共48頁。1.疼痛：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)，關(guān)節(jié)疼痛：與風濕炎癥有關(guān)。

2.焦慮：與對自身疾病不了解有關(guān)；與擔心梗死再次發(fā)生有關(guān)。

3.活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有關(guān)。

第十四頁，共48頁。4.

潛在并發(fā)癥：心律失常；心源性休克；猝死5.知識缺乏:對自身疾病不了解,缺乏疾病相關(guān)知識.第十五頁，共48頁。護理措施第十六頁，共48頁。(1)臥床休息：發(fā)病后1～3天內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量。第十七頁，共48頁。(2)疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。

第十八頁，共48頁。(3)吸氧：給予4-6升氧氣吸入。(4)心理護理：保持情緒穩(wěn)定，病人心前區(qū)疼痛劇烈時，保證有一名護士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應(yīng)用多種治療措施，疼痛會逐漸緩解。

(5)飲食護理：最初2～3天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應(yīng)低脂、易消化食品，需少量多餐。第十九頁，共48頁。(6)心電監(jiān)護：在監(jiān)護室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3～5天，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早>5個／分，或多源室早、R-on-T現(xiàn)象或嚴重房室傳導阻滯時，應(yīng)警惕室顫或心臟驟?？赡馨l(fā)生，必須立即通知醫(yī)生，并準備好除顫器。第二十頁，共48頁。(7)排便護理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負荷，易誘發(fā)其并發(fā)癥，囑病人排便時嚴禁用力。由于急性期臥床期間活動少，腸蠕動減慢，進食減少，又不習慣床上排便，故易發(fā)生便秘，對急性心肌梗死病人應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑。第二十一頁，共48頁。

健康指導1.飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪和低膽固醇飲食2.戒煙：積極勸導戒煙，并實施戒煙計劃3.心理指導：指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。生活中應(yīng)避免對其施加壓力，當患者出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時應(yīng)予以理解并設(shè)法疏導。4.康復(fù)指導：進行康復(fù)訓練時必須考慮病人的心理、社會、經(jīng)濟因素，體力活動量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等。運動方式包括慢跑、太極拳、騎自行車、游泳等第二十二頁，共48頁。5.用藥指導：指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，并教會病人定時測脈搏，定時門診隨診。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長，服用硝酸脂制制劑療效較差時，提示急性心血管事件，應(yīng)及時就診。6.照顧者指導：心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。第二十三頁，共48頁。定義：心肌梗死(myocardial

infarction)是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌損傷標記物增高、特異性的心肌缺血損害心電圖進行性改變。

第二十四頁，共48頁。心梗臨床表現(xiàn)1.先兆50%--81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高第二十五頁，共48頁。癥狀：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭第二十六頁，共48頁。癥狀：2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24—48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死吸收引起。體溫可升高至38℃左右。第二十七頁，共48頁。癥狀：（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。第二十八頁，共48頁。癥狀：（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1—2天，24h內(nèi)最多見。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。第二十九頁，共48頁。（5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。癥狀：第三十頁，共48頁。癥狀：（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。第三十一頁，共48頁。重要的輔助檢查1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現(xiàn)特點為：①在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高的心肌梗死心電圖特點：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低〉0.1mv，但aVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。第三十二頁，共48頁。2）動態(tài)性改變：ST段抬高急性心肌梗死的心電圖演變過程為：①在起病數(shù)小時內(nèi)可無異常或出現(xiàn)異常高大兩支不對稱的T波②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，于直立的T波連接，形成單相曲線;數(shù)小時~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低，為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。③如果急性心肌梗死不進行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變④數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V行倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。第三十三頁，共48頁。重要的輔助檢查（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位下壁：II、III、avF；前間壁：V1、V2、V3；前壁：V3、V4、V5；側(cè)壁：I、avL、V5、V6；高側(cè)壁：I、avL；正后壁：V7、V8；廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5；右室：V3R、V4R、V5R第三十四頁，共48頁。正常心電圖第三十五頁，共48頁。第三十六頁，共48頁。實驗室檢查（1）血液檢查：24~48h后白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。第三十七頁，共48頁。（2）血清心肌壞死標記物增高：①心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病3—4h后升高，cTnI于11—24h達高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48h內(nèi)達高峰，10~14天降至正常。②肌紅蛋白于起病后2h內(nèi)即升高，12h達高峰；24~48h內(nèi)恢復(fù)正常。③肌酸激酶（CK）在起病6h內(nèi)升高12h達高峰，3~4天恢復(fù)正常④肌酸激酶的同工酶(CK-MB）在起病4h內(nèi)增高，16-24h達高峰，3-4天恢復(fù)正常⑤天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10h后升高，24h達高峰，3-6天后降至正常第三十八頁，共48頁。cTnI和cTnT出現(xiàn)稍遲，但特異性很高。CK-MB增高的程度能較準確的反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。第三十九頁，共48頁。2023/4/340[治療要點]1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d

（3）監(jiān)測：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d；嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。（4）阿司匹林：抗血小板聚集，首次劑量150-300mg。

2．解除疼痛:嗎啡或度冷?。幌跛岣视蛻?yīng)用第四十頁，共48頁。2023/4/3413．再灌注心肌

（1）溶栓療法溶栓的時間：越早越好，3-6h,最多12h內(nèi)常用的溶栓劑

尿激酶(UK)

鏈激酶(SK)

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

（2）介入治療(PCI)：見下圖直接PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)）支架置入術(shù)

第四十一頁，共48頁。2023/4/342PTCA第四十二頁，共48頁。2023/4/343冠脈支架第四十三頁，共48頁。2023/4/344PTCA方法第四十四頁，共48頁。2023/4/345PTCA前后第四十五頁，共48頁。2023/4/3464．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復(fù)律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5．控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進行輔助循環(huán)即可進行急診介入

治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應(yīng)用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率

24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑第四十六頁，共48頁。2023/4/3477．其他：（1）抗