創(chuàng)傷性凝血病()

創(chuàng)傷性凝血病()第1頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷是一個全球性的問題每年約5000000人死于創(chuàng)傷，總死亡率1/10其中50%：年輕，15歲-44歲社會的沉重負擔第3頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四付小君等.1290例顱腦損傷患者流行病學研究.中華神經醫(yī)學雜志，2009,15(3),319-323第4頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四付小君等.1290例顱腦損傷患者流行病學研究.中華神經醫(yī)學雜志，2009,15(3),319-323第5頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷40%的創(chuàng)傷病人死于無法控制的出血第6頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四出血是創(chuàng)傷患者死亡的一個主要原因* SauaiaAetal.JTrauma1995;38:185-93N=289*Patientsdyinginhospitalwithin48hours第7頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血病問題一:創(chuàng)傷性凝血病的定義與發(fā)病機制問題二：創(chuàng)傷性凝血病的診斷標準問題三：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？問題四：創(chuàng)傷性凝血病的治療第8頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四問題一：創(chuàng)傷性凝血病的定義與發(fā)病機制第9頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血病定義：

創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現以凝血功能障礙為主要表現的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”

AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy第10頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四凝血機制：

激肽酶————激肽酶原組織損傷

↓↑↓

Ⅻ異物表面Ⅻa（接觸因子途徑）組織因子（組織因子途徑） ↓↓Ⅹa Ⅺ

Ca++ⅪaⅦ

↓Ⅹ↓ⅨⅧ.Ca++Ⅸa→←Ⅶa

Ⅹa←AT—3ⅤCa++pl↓↓凝血酶原PT凝血酶TT ↓

纖維蛋白原纖維蛋白單體↓纖維蛋白多聚體

ⅩⅢaCa++↓

纖維蛋白凝塊第11頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)第12頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四血液凝固纖維蛋白絲（電鏡掃描）第13頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四抗凝系統(tǒng)

PC

APC

滅活Ⅴa、Ⅷa

限制Ⅹa與血小板結合。凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性PＳ血栓調節(jié)蛋白（TM）內皮細胞表面第14頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四纖溶系統(tǒng)及其功能纖溶-－纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶溶解的過程。纖溶系統(tǒng)-－纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物功能-使血液保持液態(tài),血流通暢,防血栓形成。第15頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四_纖溶酶原激活物（tPA、uPA)纖溶酶原激活物抑制物PAI抗纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(纖維蛋白原)纖維蛋白降解產物

_++第16頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣第17頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四1.組織損傷創(chuàng)傷導致的內皮細胞受損，暴露內皮細胞下的膠原或組織因子，從而啟動創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關第18頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四2.血小板和凝血因子的消耗健康成年人10g纖維蛋白原

15ml血小板

嚴重創(chuàng)傷凝血系統(tǒng)激活大量出血血小板和凝血因子消耗第19頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四3.血小板和凝血因子的稀釋大量液體丟失組織間隙液體進入血管內大量晶體液，膠體液的輸入大量輸注庫存血血液稀釋第20頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四RL和0.9%NS用于擴容治療時，對凝血酶的生成，血小板的聚集，纖維蛋白形成的影響明顯小于HS和HESHS和HES用于失血性休克擴容治療時可能加重凝血功能的障礙第21頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四大量輸庫存血定義：一次輸血量大于2500ml，或24小時內的輸血量達到或超過5000ml成分輸血：濃縮紅細胞.冷凍血漿.血小板.冷沉淀濃縮紅細胞保存在4±2℃,不含有凝血因子和血小板第22頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四大量輸庫存血低體溫電解質、酸堿平衡紊亂枸櫞酸中毒2，3-DPG的變化感染器官功能損害死亡率高凝血障礙第23頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四4.纖溶亢進第24頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四5.低溫產熱下降，散熱增加，大量低溫液體的輸注均會導致嚴重創(chuàng)傷患者低體溫，與死亡率明顯相關體溫≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃

死亡率7%40%69%100%71traumapatientswithInjurySeverityScores9(ISS)>25JurkovichGJetal.Hypothermiaintraumavictims:An

ominouspredictorofsurvival.JTrauma1987;27:1019第25頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四5.低溫降低凝血酶活性可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用影響血小板的形態(tài)和功能第26頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四6.Acidsis嚴重創(chuàng)傷大量出血休克低溫組織低灌注.缺氧酸中毒第27頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四酸中毒不影響凝血因子的濃度酸中毒使凝血因子的活性下降第28頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四死亡三角低體溫凝血功能障礙酸中毒死亡第29頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四7.低鈣ThevitaminK-dependentfactorsFⅡ,FⅦ,FⅨ,andFⅩaswellasproteinCandSarenegativelycharged.PositivelychargedCaactsasa“bridge”betweenthesesurfacesandservestheenhancementofcoagulationfactorsatthedamagedendothelium.第30頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四血液游離鈣離子濃度低于0.6-0.7mmol/L會引起凝血功能障礙第31頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四問題2：創(chuàng)傷性凝血病的診斷標準第32頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準實驗室標準（其中一項）

PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療第33頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準PTAPTTTTINR將組織凝血活酶（組織因子和脂質）和鈣離子，加到枸櫞酸抗凝血漿中，在37℃保溫，測定血漿凝固時間，監(jiān)測外源凝血系統(tǒng)因子的活性凝血因子活性滴度低于20-30%才會延長內環(huán)境如溫度.酸堿.電解質濃度的影響不能反映纖溶.血小板功能等第34頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準局限性：缺乏早期診斷的標準實驗室標準不能全面反映創(chuàng)傷性凝血病的凝血機制異常：如血小板功能、纖溶等第35頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四問題三：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？第36頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四DIC出血（腹主動脈瘤術后）第38頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血病出現在創(chuàng)傷后早期由于大量血液丟失、低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導致的凝血物質的消耗和功能異常第39頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在創(chuàng)傷后早期出現，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質的消耗和纖溶亢進血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等第40頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四DIC關鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血）

凝血功能障礙

第41頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第42頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC第43頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四答案：創(chuàng)傷性凝血病≠DIC第44頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四問題四：創(chuàng)傷性凝血病的治療第45頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷的治療90-91年第一次海灣戰(zhàn)爭美軍受傷軍人死亡率24%2001年后阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭受傷死亡率10%第46頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四如何打破嚴重創(chuàng)傷的惡性循環(huán)創(chuàng)傷出血創(chuàng)傷性凝血病低灌注酸中毒低溫暴露第47頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四損傷控制性復蘇損傷控制性復蘇允許性低血壓凝血復蘇損傷控制性手術第48頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四病例分析患者肖某某，男性，27歲，因巨石砸傷2小時入院，入院時神志清楚，行顱腦，胸部，脊柱，腹部及盆腔CT檢查后，進手術室行清創(chuàng)縫合手術,術后轉入ICU.入ICU后出現心率增快，呼吸急促，血壓下降，予緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸，靜脈泵入血管活性藥物維持循環(huán)。第49頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四病例分析查床旁胸片：1.兩肺挫傷以左側為主2.左側第十后肋骨折床旁B超：1.左側胸腔大量積液（積血）2腹腔少量積液（積血）顱腦CT：顱底骨折，腦挫裂傷胸部及脊柱CT：1.雙肺挫裂傷2.T8-12爆裂性骨折，大量血腫形成，主動脈向前移位，考慮主動脈分支破裂出血進入左側胸腔可能第50頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四病例分析會診：醫(yī)務部主任大外科主任神經外科主任耳鼻喉科主任胸外科主任心臟外科主任骨科主任血管外科主任放射科主任普外科主任第51頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四病例分析診斷：多發(fā)傷：1.失血性休克2.重型顱腦損傷，腦挫裂傷，顱底骨折，顱骨骨折，3.雙肺挫傷，呼吸衰竭，肋骨骨折，左側血氣胸，4.脊柱T8-12爆裂性骨折5.鼻出血。。。。。。

第52頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第53頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第54頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第55頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四患者13小時總入量15633ml，總出量12945ml,其中胸腔引流1250ml,口鼻腔引流液8240ml，尿量3455ml13小時輸血懸浮紅細胞19.5U,新鮮冷凍血漿4600ml，冷沉淀20U，機采血小板1U第56頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第57頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第58頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四病例分析大量輸血補液之后，患者心率逐漸下降，血壓控制在80-110/40-60mmHg,體溫正常，凝血功能基本正常，電解質基本正常，為后續(xù)手術等處理奠定了基礎第59頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四病例分析四聯止血方案：手術治療（骨折線經過頸內動脈）——鼻內鏡檢查（證實出血來自顱內）——介入治療（證實出血來自頸內動脈并栓塞）——進行3次鼻內鏡手術徹底根治出血第60頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四允許性低血壓大量晶體液的輸注優(yōu)點：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán)缺點：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血第61頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四允許性低血壓推薦意見：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇（D級）

——低血容量休克復蘇指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會）第62頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四允許性低血壓Recommedation18:Werecommendatarget

systolicbloodpressureof80-100mmHguntilmajorbleedinghasbeenstoppedintheinitialphasefollowingtraumawithoutbraininjury.（Grade1C)

ManagementofbleedingfollowingmajortraumaanupdatedEuropeanguideline2010第63頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四提醒：三類人不適合允許性低血壓顱腦損傷既往有高血壓患者老年人第64頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四允許性低血壓液體復蘇的選擇Crystalloidsbeappliedinitiallytotreatthebleedingtraumapatient(Grade1B)Hypertonicsolutionsalsobeconsideredduringinitialtreatment(Grade2B)Colloidsbeconsideredwithintheprescribedlimitsforeachsolutioninhaemo-dynamicallyunstablepatients(Grade2C)ManagementofbleedingfollowingmajortraumaanupdatedEuropeanguideline2010第65頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四損傷控制性手術(DCO)損傷控制性手術(damagecontroloperation）原則：采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性創(chuàng)傷；進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創(chuàng)傷處理模式目的是救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進行性耗竭；為計劃確定性手術贏得時機第66頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四DCO的決定應以創(chuàng)傷類型為主而非生理潛能參數根據創(chuàng)傷類型選擇應急手術的指征為：(1)創(chuàng)傷機制：高動能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)性軀干穿透傷(2）損傷復雜性：大血管伴多臟器損傷；多體腔內致命性大出血(3)復雜臟器損傷：復雜胸部心臟血管傷；嚴重肝及肝周血管傷；復雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折。

第67頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四介入手術血管栓塞術介入手術—21世紀急救創(chuàng)傷外科學的新希望第68頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四凝血復蘇快速識別創(chuàng)傷性凝血病的高危因素避免血液稀釋早期輸注紅細胞/新鮮冰凍血漿/血小板合理使用其他凝血物質（纖維蛋白原、凝血酶原復合物、冷沉淀、

Ⅶ因子等），止血藥物糾正酸中毒，低溫，低血鈣第69頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血病的高危因素24小時內輸注紅細胞>10U生命體征、凝血功能、HCT等Cotton評分：穿通傷、收縮壓<90mmHg,

心率>120次/分等

BloodReviews23(2009)231-240第70頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四早期輸注RBC、FFP、PLTRBC有利于血小板著邊促進凝血酶生成表面的彈性蛋白酶可以激活凝血因子Ⅸ維持血紅蛋白70-90g/L第71頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四各家提出不同的FFP與PRBCS比例，為l：1以至1：6單位失血量約等于1個血容量，或ISS≥30，或PT與APTT>I．5正常宜將輸入FFP與PRBC之比，增至1：1PT>18秒，APTT>55秒，出血尚未控制，則FFP與PRBCs之比應增至1．5：1第72頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四PLT維持血小板50*109/L對于嚴重創(chuàng)傷大出血或顱腦損傷的患者維持血小板50*109/L推薦：初始1U機采血小板或者4-5U手工采集血小板第73頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四血小板輸注量作為治療手段，通常要求將患者血小板計數值糾正至50-70×109/L用量計算：輸注血小板數=（期望達到的血小板計數—輸前血小板計數值）X體表面積X2.5

注：體表面積（M2）=1+[體重（Kg）+身高（cm）—160]/100

為每M2體表面積含血量，血小板計數單位：血小板數/L

第74頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四療效評價血小板增高指數CC1CC1=[輸注后血小板計數-輸注前血小板計數×體表面積（M2）]÷輸入血小板總數（1011）血小板計數單位1011/L，輸注后計數為輸注后1小時測定值-輸注有效者CC1應大于10

例：CC1=[（50×109/L-20×109/L）×1.7]÷（3×1011）

=51×109÷（3×1011）

=17第75頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四諾其在血管損傷局部控制出血諾其作用在損傷血管局部，局部組織因子暴露，活化血小板產生諾其與組織因子結合啟動凝血過程，產生少量凝血酶在藥理劑量下諾其直接結合于活化血小板表面引起凝血酶爆發(fā)凝血酶爆發(fā)導致穩(wěn)定凝血塊的產生，起到止血的作用AdaptedfromHoffmanMetal.,2001.1第76頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四第77頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四如果傳統(tǒng)治療后出血及凝血障礙仍然存在(通常情況下患者已接受:

10

單位RBC,8

單位FFP,

8

單位血小板10單位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100μg/kg(roundedtowholeampoule)考慮再次給藥(100μg/kg)實驗室檢查每輸4－6URBC后重復血常規(guī)檢查PT,APTT>1.5倍對照4unitsFFP纖維蛋白原（FIB）<1g/L10units冷沉淀PLT<75X109/l

4單位血小板補充氯化鈣適當的內科治療預防及糾正低體溫

預防及糾正酸中毒糾正凝血障礙糾正肝素過量-糾正華法令過量-應用抗纖溶制劑明確是否存在外科出血并給予治療（例如手術，血管栓塞）嚴重出血及凝血功能障礙的治療第78頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四rFVIIa登記數據September200669%survivalrate內科及其它顱內出血內科及其它產科顱內出血心臟外科已知凝血功能障礙性疾病外傷其它外科第79頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四防止低體溫防止低體溫，保證體溫不低于35度減少創(chuàng)傷暴露血制品和靜脈輸液加溫輸注軀體保暖，使用升溫裝置室內加溫第80頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四糾正酸中毒積極控制出血，穩(wěn)定循環(huán)，改善組織缺血缺氧狀態(tài)尚無證據顯示補充碳酸氫鈉可以改善凝血障礙第81頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血?。盒〗Y（1）嚴重創(chuàng)傷性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意創(chuàng)傷性凝血病凝血病、酸中毒、低體溫是嚴重創(chuàng)傷、大出血的“致死性三聯征”創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機制包括：凝血物質的丟失（失血）、稀釋（擴容、輸液、成分輸血）、功能障礙（酸中毒、低體溫、低鈣等）第82頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性凝血?。海ㄐ〗Y2）損傷控制性復蘇是嚴重創(chuàng)傷復蘇的重大進展損傷控制性復蘇包括：允許性低血壓，止血復蘇，損傷控制性手術凝血復蘇包括：高危因素的識別，早期輸血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1)、合理使用凝血物質和止血藥物、糾正低體溫和酸中毒第83頁，共87頁，2023年，2月20日，星期四多發(fā)傷的正確檢診創(chuàng)傷急救醫(yī)師應牢記“CRASH

PLAN”的檢診程序:1.C(Cardiac)—心臟評價循環(huán)狀況，有無休克及組織低灌注。2.R(Respiration)—呼吸有無呼吸困難；氣管有無偏移；胸部有無傷口、畸形、反常呼吸、皮下氣腫及壓痛；3.A(Abdomen)—腹部4.S(Spine)—脊柱脊柱有無畸形、壓痛及叩擊痛；運動有無障礙；四肢