關節(jié)鏡膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復

關節(jié)鏡膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三討論4研究背景1資料與方法2結果3結論5第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三定義膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷（multipleligamentinjuryofthekneejoint）ACL

（anteriorcruciateligament)

PCL

(posteriorcruciateligament)PLC(posterolateralcomplex)

PMC

(posteromedialcomplex)

4組韌帶結構中2組及以上的損傷。

研究背景第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究背景1、運動損傷2、車禍傷3、高空墜落傷等膝關節(jié)多韌帶損傷每年的發(fā)生率0.001~0.003%，占骨科創(chuàng)傷中的0.2%,占膝關節(jié)韌帶損傷的25%～60%致傷因素第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究背景并發(fā)癥近期血管神經損傷骨折遠期關節(jié)提前退變肢體殘疾第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究背景相關解剖囊內ACLPCL囊外PMCPLC第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究背景相關解剖PLC關鍵穩(wěn)定結構FCLfibularcollateralligamentPTpopliteustendonPFLpopliteofibularligamentPMC關鍵穩(wěn)定結構POLposteriorobliqueligamentMCLmedialcollateralligament第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究背景傳統(tǒng)治療石膏制動關節(jié)不穩(wěn)開放手術創(chuàng)傷大術后關節(jié)活動障礙治療關節(jié)鏡手術準確性高、創(chuàng)傷小、恢復快第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究背景近年來隨著手術器械的研發(fā)和手術技術的進步，關節(jié)鏡下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC損傷的治療已經成為可能，但現(xiàn)階段臨床上在手術方案、手術時機、功能鍛煉方面尚有爭議。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究目的本課題收集我院2009年12月至2013年10月18例閉合性膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，男性11例，女性7例，年齡30-47歲，平均40歲通過對比手術前后膝關節(jié)功能來評估關節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復/重建后內、后外側韌帶結構治療膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷臨床療效。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三資料與方法研究對象均為單膝損傷,左膝12例，右膝6例患者術前一般資料情況第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三資料與方法

手術方法常規(guī)關節(jié)鏡全面探查膝關節(jié)，進一步明確診斷，先處理半月板和軟骨損傷，后處理前、后交叉韌帶的殘端第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三資料與方法

手術方法取腱器取健側股薄肌及半腱肌肌腱肌腱束用20N的力量牽引5min移植肌腱準備第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三資料與方法手術方法①重建PCL第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三手術方法資料與方法②重建ACL第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三資料與方法手術方法③重建PLC第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三資料與方法手術方法④重建PMC第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三術后康復資料與方法第1~2周：股四頭肌、腘繩肌等長收縮，“踝泵”練習第3~4周：練習主動屈伸膝關節(jié)：伸0°~屈90°第4~5周：佩戴支具部分負重，伸0°~屈100°第6~12周：佩戴支具完全負重，伸0°~屈120°第13~16周：去支具，慢跑等運動，屈伸達到正常第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

數(shù)據(jù)收集術前、術后患膝關節(jié)活動度術前、術后患膝IKDC及Lshlom功能評分資料與方法第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三資料與方法統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析，用X±S表示，采用配對t檢驗統(tǒng)計學分析，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果術前及術中處理1例病人入院后發(fā)生血管危象，下肢CTA示：左腘動脈、左脛前、脛后動脈近段血栓形成；轉血管外科行左腘動靜脈探查、切開取栓術第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果術前及術中處理手術治療：1例同期縫合后內側關節(jié)囊，錨釘固定內側副韌帶股骨止點,其他病例均行韌帶重建，18膝行半月板修整，9膝行半月板縫合平均手術時間（100±13）min,手術均未發(fā)生血管神經損傷、感染等并發(fā)癥,切口愈合良好。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果術前及術中處理MCL修復內側副韌帶股骨附著點撕脫，斷端整齊，體部及脛骨止點無損傷，韌帶無吸收及萎縮內側副韌帶股骨止點錨釘固定，前后交叉韌帶聯(lián)合重建第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果指標

術前

隨訪時t值

P值

關節(jié)活動度(°)65.5±5.5125.0±8.9-31.613<0.05Lysholm評分（分）26.6±5.277.1±10.5-25.892<0.05IKDC評分（分）21.7±4.373.2±6.0-27.422<0.05術前與末次隨訪時比較

(x±s．n=18)P<0.05,兩組比較有差異本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6-52個月，平均30.2個月第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例

陸XX,男,31歲,因“重物砸傷致右膝疼痛、畸形、活動障礙4天”入院。診斷:1、右膝前、后交叉韌帶斷裂;2、右膝后內、后外側韌帶結構損傷。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例右膝關節(jié)明顯脫位第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例手法復位術后第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例右膝冠狀位MRI示PMC、PLC損傷右膝矢狀位MRI示ACL、PCL斷裂第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三入院兩周后在硬膜外麻醉下行右膝關節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建后內、后外側韌帶結構聯(lián)合重建術。結果典型病例第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例術后6個月，患膝關節(jié)可屈曲至130°，脫拐后可自如行走,無跛行體格檢查見患膝關節(jié)無陽性體征第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例術后6個月復查右膝關節(jié)正側位片,微型鋼板無松動移位，骨道無擴大第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例術后6個月復查右膝關節(jié)MRI,無螺釘松動移位、骨道擴大及韌帶斷裂第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結果典型病例術后6個月復查右膝關節(jié)CT，無螺釘及微型鋼板松動移位、無骨道擴大及骨折第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三關節(jié)鏡手術討論手術方案本組病例：一期聯(lián)合重建所有受損韌帶，效果良好分期Chhabra等（2005）：一期重建囊外結構（PMC、PLC），二期重建囊內韌帶（ACL、PCL）OhkOShi等（2002）:一期重建PCL,二期重建ACL、PLC及PMC第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三討論ACL、PCL內存在機械感受器,單獨重建其中一根韌帶,不能使膝關節(jié)得到正常的應力調節(jié),最終影響膝關節(jié)的整體功能ACL、PCL之間存在神經纖維連接，為一體化結構,相互協(xié)調才能保證膝關節(jié)屈伸活動時脛骨相對于股骨的中立位旋轉PLC、PMC的緊張有助于膝關節(jié)中立位的恢復，從而有利于正確調整和維持重建ACL、PCL的張力手術方案聯(lián)合重建的必要性第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三討論Browener(2007)等：主張亞急性期（傷后2W-3W）手術，急性期（傷后2W內）手術雖膝關節(jié)較穩(wěn)定，但易出現(xiàn)膝關節(jié)活動受限本組病例亞急性期手術：急性期水腫影響術野；受損關節(jié)囊未完全愈合可引起液體滲漏導致骨筋膜室綜合征亞急性期受損關節(jié)囊已閉合，骨筋膜室綜合癥風險較??；斷裂的側副韌帶清晰,有直接拉攏縫合、錨釘固定止點的可能手術時機第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三討論術后康復術后早期關節(jié)制動：術后3周內膝關節(jié)主動及被動活動度小于30°術后早期康復鍛煉：術后3周內膝關節(jié)主動及被動活動度大于30°第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三討論術后康復本組患者術后均早期功能鍛煉（術后3周內膝關節(jié)主動及被動活動度大于30°），隨訪未見關節(jié)失穩(wěn)及韌帶松弛，我們認為這得益于合理規(guī)范的康復鍛煉，但也可能與病例數(shù)少、隨訪時間短有關第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三結