脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡介演示文稿

脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡介演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期五優(yōu)選脊柱微創(chuàng)手術(shù)簡介ppt現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期五微創(chuàng)方法分類1、化學溶核類（膠原酶和臭氧）2、機械減壓類（經(jīng)皮切吸、經(jīng)皮激光、經(jīng)皮等離子）3、靶點治療類（射頻靶點和經(jīng)皮等離子靶點）4、機械摘除類（椎間孔鏡）現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期五微創(chuàng)治療方法介紹1、膠原酶溶核：也叫融盤療法將一種對椎間盤髓核組織有特異性溶解作用的膠原酶注射到椎間盤內(nèi)或硬膜外腔，使髓核溶解吸收達到盤內(nèi)減壓的治療目的。國外起始于六十年代。目前在臨床上的應(yīng)用也是針對性的治療。通過溶解髓核減少椎間盤的容積和壓力現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期五優(yōu)缺點的分析1、穿刺必須準確到位2、膠原酶的濃度必須在突出椎間盤局部達到飽和才能有效地溶解突出物。3、膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須以低溫保存，因此不能提前配制4、劑量或濃度掌握得不夠準確副作用：1．疼痛反應(yīng)。2．尿潴留和腸麻痹。3．脊柱失穩(wěn)性腰背痛?，F(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期五并發(fā)癥1．過敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過敏反應(yīng)的可能。2．椎間隙感染：主要表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細胞計數(shù)和分類可正?；蛏?，血沉增快。3．神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過程中誤傷脊膜或神經(jīng)外膜，高濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期五2、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割及負壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對神經(jīng)根的壓迫?，F(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期五經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥1、后椎間盤炎:發(fā)生率在1％左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大，而椎間盤組織結(jié)構(gòu)特點及血運差對感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。其次手術(shù)器械消毒不徹底和無菌操作不嚴、在非專用x機房進行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，也是其不可忽視的因素。2、術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷：與穿刺針直徑過粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。3、脊柱失穩(wěn)：和髓核組織大量丟失有關(guān)?，F(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期五3、等離子髓核成型術(shù)通過等離子體低溫消融和精確熱皺縮技術(shù)，精確而可控地進行椎間盤減壓成形?，F(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期五等離子靶點治療的優(yōu)缺點

1、創(chuàng)傷小、最大限度保護纖維環(huán)壁2、能有效地切除組織3、術(shù)后所致間盤退變更小4、對脊椎穩(wěn)定性影響小5、椎間盤再次突出率低6、對神經(jīng)根干擾小7、手術(shù)時間短、痛苦小、無出血、見效快缺點，穿刺針比較粗，多用在頸椎；價格昂貴?，F(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期五4、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）該療法采用細針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強大的氧化功能，達到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用?，F(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期五臭氧消融的療效分析臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過2ml，僅對輕度的椎間盤突出有效，而對于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要2－5次的治療才可以得到較滿意的效果。另外注射臭氧后由于盤內(nèi)壓力的增加，患者可能出現(xiàn)癥狀加重。臭氧對于緩解椎間盤突出癥狀效果較好，但對于治療椎間盤突出效果則不理想了?，F(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期五5、射頻消融術(shù)（RF）射頻（radiofrequencyRF）治療技術(shù)是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療椎間盤突出的技術(shù)，因此被又稱之為“椎間盤突出射頻熱凝”或“椎間盤突出射頻消融”?，F(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期五治療示意圖現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期五射頻靶點熱凝術(shù)的六大安全保障

(1)準確定位，實時監(jiān)測，精確到0.1cm的數(shù)據(jù)測量.（2）神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。（3）阻抗測定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡單的說：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準確顯示。（4）溫度的可控性。確保治療時的安全。（5）治療范圍體積的精確計算。（6）治療整個過程不用局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素，只是一個物理變化過程，對人體無任何副作用。現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期五6、經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD）

利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解和消除對坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達到治療的目的?，F(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期五PLDD優(yōu)缺點

在C型臂的透視監(jiān)測下，把穿刺針刺入頸椎病變的椎間盤中。然后，將光導纖維置入穿刺針里，通過激光的熱能將椎間盤髓核汽化，形成了一個空洞，即降低了椎間盤內(nèi)的壓力，改善了神經(jīng)受壓迫的狀況。另外，通過激光所產(chǎn)生的生物學熱效應(yīng)輻射到受壓迫神經(jīng)周圍，改善了患處的微循環(huán)，可以緩解神經(jīng)癥狀.PLDD避免了其他盤內(nèi)減壓手術(shù)方法的缺點如明顯的軟組織損傷、廣泛的護理、長時間的護理、以及較大的侵入路徑。但是其高昂的治療費用嚴重的限制了其進一步的應(yīng)用。PLDD的電極昂貴，并且只能一次性使用，每個電極的成本都在數(shù)千元?，F(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期五后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)特點采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。去除了突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使患者獲得根治的療效

現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期五適應(yīng)癥單純椎間盤突出，經(jīng)過反復保守治療無效，伴有根性疼痛的中央偏一側(cè)型突出現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期五適應(yīng)癥合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤突出，癥狀體征較為明顯者多節(jié)段突出，手術(shù)只處理有癥狀的一個節(jié)段，也是它的適應(yīng)癥。現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期五禁忌癥腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫中央椎管狹窄復發(fā)，或經(jīng)過手術(shù)治療的患者多節(jié)段中央型突出現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－定位定位是MED手術(shù)成敗的關(guān)鍵橫斷面上，距棘突中點0.5～1cm，矢狀面上取椎間盤中位線的延長線與腰部皮膚的交點?，F(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－定位定位針朝向上位椎板插入，上下滑動針尖，使針尖位于上位椎板下緣的骨質(zhì)上。L5-S1間隙手術(shù)時，椎間隙較寬，中間僅有黃韌帶作為椎管的后壁，插入定位針時，尤其是皮膚、筋膜堅韌者，過份用力可能穿透黃韌帶進入椎管?，F(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－手術(shù)通道安裝將定位針置于上位椎板下緣骨質(zhì)上，防止插入肌肉擴張管時將導針推入椎管內(nèi)。用擴張管來回刮擦椎板及黃韌帶外軟組織，直到出現(xiàn)骨擦感。這樣可以減少通道內(nèi)軟組織?，F(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－手術(shù)通道安裝通道管的方向：矢狀面與椎間隙平行，橫斷面大致與棘突平行、與椎板垂直現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－進入椎管方法椎板間隙入路

1、椎板下方入路

2、椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路椎板骨性入路側(cè)方入路現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－進入椎管方法黃韌帶在椎板下緣處最薄弱，而椎管內(nèi)以神經(jīng)根外上方（肩部）最安全，因此最常選用椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路?，F(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－止血一般術(shù)中出血較少腹部懸空和留置導尿可以有效減少椎管內(nèi)出血。雙極電凝、明膠海綿及腦棉片的使用?，F(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－沖洗和抽吸沖洗可以清潔鏡頭、止血、防霧等。小心使用帶吸引器的拉鉤，避免長時間放置在硬膜囊表面，防止發(fā)生蛛網(wǎng)膜疝出、硬脊膜撕裂通道內(nèi)放置一個細小皮管，連接吸引器?？梢杂行コ艿纼?nèi)氣霧?，F(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期五技術(shù)要點－皮膚切口脊柱微創(chuàng)技術(shù)強調(diào)對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的盡少破壞以及對椎管內(nèi)解剖和生理功能的盡少干擾，不應(yīng)過分強調(diào)皮膚切口的大小。切口應(yīng)略大于手術(shù)通道外徑，防止管道長時間壓迫皮膚引起壞死。現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期五MED優(yōu)點損傷小，組織剝離少，術(shù)中出血少最大程度降低了對脊柱穩(wěn)定性的破壞視野清晰可調(diào)，最大可以放大64倍術(shù)后感染的可能性小恢復快，住院時間短

現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期五MED缺點非直視下手術(shù)，視野缺乏三維立體圖像技術(shù)要求高目前價格較貴，廣泛普及有一定的困難

現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期五并發(fā)癥定位錯誤損傷硬脊膜或馬尾神經(jīng)神經(jīng)根損傷切口不愈合椎間盤炎現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期五并發(fā)癥－腦脊液漏原因：

1、定位針用力過大，刺入黃韌帶和硬脊膜。2、術(shù)中出血，視野模糊，摘除髓核過程中撕破硬脊膜。

3、病史較長，突出椎間盤、黃韌帶等與硬脊膜粘連?，F(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期五并發(fā)癥－腦脊液漏處理：1、通道較深，視野受限，難以直接縫合。2、硬脊膜撕裂較小，可以用明膠海綿填塞，緊密縫合骶棘肌筋膜和腰背筋膜3、較大撕裂，不能姑息，擴大切口，修補硬脊膜現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期五術(shù)后康復術(shù)后第一天指導患者進行直腿抬高鍛煉術(shù)后一周開始腰背部鍛煉，提高腰背肌力量拔除引流管后，即可帶腰圍下床活動術(shù)后3～6月，恢復體力勞動現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期五7、Thessys椎間孔鏡目的是在椎間盤纖維環(huán)外手術(shù)，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓迫，消除由于對神經(jīng)壓迫造成的疼痛，使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對椎間盤進行手術(shù)而不觸及健康組織?，F(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期五由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好?，F(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期五Thessys椎間孔鏡優(yōu)缺點THESSYS可以用于任何疝出的椎間盤微創(chuàng)傷手術(shù)。所有隔離的椎間盤物質(zhì)和腰部脊柱的脫出(包括第5腰椎和第1骶椎間隙)都可以使用整個系統(tǒng)在局麻下經(jīng)側(cè)方的椎間孔摘除。整個系統(tǒng)的使用適用于任何由疝出的椎間盤或較大的突出引起的神經(jīng)根癥狀或長期疼痛，保守治療不能獲得足夠的改善。對于任何疝出的椎間盤的手術(shù)，THESSYS手術(shù)也需要術(shù)前徹底的磁共振，計算機斷層和常規(guī)的放射線影像檢查。現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期五TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?

FarLateralorHorizontal

遠外側(cè)或水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點，椎間孔途徑適用范圍最廣手術(shù)入路選擇Dorsolateral

后外側(cè)安全三角入路P1現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期五一.后外側(cè)入路解剖為安全三角工作區(qū)●前界為出口神經(jīng)根

●下界為下椎體的上終板

●內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊YESS是從內(nèi)到外的技術(shù)P2手術(shù)步驟：

1.常規(guī)椎間盤造影并注射美藍對變性髓核染色

2.中線旁開8—12cm，使用環(huán)鋸對纖維環(huán)開口，通過安全三角進入椎間盤

3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進行纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷

4.移動套管和內(nèi)窺鏡至間盤外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片適應(yīng)癥：1.包容型椎間盤突出2.與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型3.極外側(cè)型突出4.椎間盤源性疼痛現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期五后外側(cè)入路的局限性

較難進入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經(jīng)根椎管狹窄、椎間孔小嚴重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期五二.遠外側(cè)或水平入路P4正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊椎間盤突出壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線，水平穿刺時直接進入突出部位主要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線。水平穿刺時越靠關(guān)節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期五三.后路或椎板間入路---L5S1

MEDInterlaminarMED技術(shù)大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道較大，與開放手術(shù)相似需要(18-20)mm長的皮膚切口和切除部分椎板(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，微創(chuàng)局麻手術(shù)。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。共同的缺點：都通過后方入路，對椎管有干擾比較現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期五術(shù)中所見神經(jīng)根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤2.鈣化的椎間盤3.中央型椎間盤4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術(shù)適應(yīng)癥現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期五四.椎間孔途徑-----TESSYS技術(shù)1.后外側(cè)、遠外側(cè)、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術(shù)適用于幾乎所有類型椎間盤突出

TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外側(cè)入路In—Out技術(shù)無法處理游離型病變P7現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期五側(cè)面觀軸向觀逐級引導擴張P8背面觀

手術(shù)入路的設(shè)計和原理手術(shù)步驟：1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿2.弧形導桿插入神經(jīng)弓上方保護下行神經(jīng)并避免擴孔時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小關(guān)節(jié)突，擴大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置進入盤內(nèi)，處理變性髓核或清理椎間盤現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期五Transforaminalendoscopicaccess內(nèi)窺鏡穿刺入路P9現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期五CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!

弧形導引桿引導下椎間孔成型，多級擴張暴露硬膜與神經(jīng)

弧形導桿進入神經(jīng)孔P10直型導桿難以進入L5-S1，必須使用弧形導桿1.弧形導桿引導擴孔，切削小關(guān)節(jié)突外沿，擴大神經(jīng)孔，暴露硬膜囊和神經(jīng)。2.弧形導桿卡入神經(jīng)弓，保護神經(jīng)并避免擴孔鉆過度深入超過椎弓根中線損傷硬膜現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期五

使用擴孔鉆擴大神經(jīng)孔弧形導引桿引導下植入1級和2級套管，再使用擴孔鉆切削小關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔P11

逐級擴大神經(jīng)孔

2mm弧形導桿

三級套管擴張

在導針和導管引導下擴孔

神經(jīng)根P.tr.P.art.sup.

小關(guān)節(jié)突擴孔

小關(guān)節(jié)突使用擴孔鉆切削小關(guān)節(jié)突外緣現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期五5/2006firstendoscopicprocedureL4-5P.o.painfreetimeof4WeeksEarlyrezidivaftertwistingRadicularpainL5andhypesthesiaoffoot8/2006secondlookbyTHESSYSagainTransforaminalsequestrotomyL4-5Nowpainfreeandnohypesthesia49yoldpatientP12現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期五Intraforaminalherniation椎孔內(nèi)突出Reameroverrodandsleeve沿導桿和套管使用擴孔鉆Guiderod導桿Guidesleev