肝功能損害與Sepsis管向東

肝臟功能?現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期五肝臟的生理功能現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期五肝臟的生理功能（一）代謝功能糖類：肝糖原貯存、分解、糖異生脂類：脂肪、膽固醇及磷脂蛋白質(zhì)：血清總蛋白、白蛋白血漿凝血因子幾乎全部在肝臟合成現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期五肝臟的生理功能（二）分泌和排泄功能（三）生物轉(zhuǎn)化：解毒作用（四）免疫防御現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期五肝功能狀態(tài)的判斷現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期五HepaticFailureDefinition:Lossoffunctionallivercellmassbelowacriticallevelresultsinliverfailure(acuteorcomplicatingachronicliverdisease)Resultsin:hepaticencephalopathy&Coma,Jaundice,cholestasis,ascites,bleeding,renalfailure,deathAndresT.Blei.PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure,Revisited.MetabolicBrainDisease,2001;16:Nos.1/2.現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期五HepaticFailureProductionofEndogenousToxins&DrugmetabolicFailureBileAcids,Bilirubin,Prostacyclins,NO,Toxicfattyacids,Thiols,Indol-phenolmetabolitesThesetoxinscausefurthernecrosis/apoptosisandaviciouscycleDetrimentaltorenal,brainandbonemarrowfunction;resultsinpoorvasculartoneAndresT.Blei.PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure,Revisited.MetabolicBrainDisease,2001;16:Nos.1/2.現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期五ICU內(nèi)

如何迅速判斷重癥病人肝臟功能?現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期五（一）意識(shí)狀態(tài)清醒？譫妄？昏睡、昏迷？原因：肝性腦病腦水腫其他現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期五腦水腫機(jī)制滲透性異常血氨、谷氨酰胺腦血流減慢血管舒張、腦代謝減慢AndresT.Blei.PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure,Revisited.MetabolicBrainDisease,2001;16:Nos.1/2.現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期五肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說GABA/苯二氮卓類受體復(fù)合物學(xué)說支鏈氨基酸和假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說5-羥色胺學(xué)說鋅/錳學(xué)說W.J.Cash,P.Mcconville,etal.CurrentconceptsintheassessmentandtreatmentofHepaticEncephalopathy.QJMed2010;103:9–16.現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期五其他原因內(nèi)環(huán)境異常------由肝功能異常導(dǎo)致:組織灌注不足：局部/系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常代謝紊亂：電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期五（二）凝血功能障礙凝血因子產(chǎn)生減少血漿凝血因子幾乎全部在肝臟合成MarcelLevi,StevenMOpal.Coagulationabnormalitiesincriticallyillpatients.CriticalCare2006,10:222現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期五凝血因子減少M(fèi)arcelLevi,StevenMOpal.CriticalCare2006,10:222TESTRESULTSCAUSEPT延長(zhǎng)，APTT正常VII因子缺乏輕度VitK缺乏少量VitK拮抗劑PT正常，APTT延長(zhǎng)VII、IX、XI因子缺乏使用非小分子肝素抑制劑抗體和/或抗磷脂抗體XII因子和前激肽釋放酶缺乏PT、APTT均延長(zhǎng)X、V、II因子缺乏VitK嚴(yán)重缺乏VitK拮抗劑全部凝血因子缺乏現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期五血小板減少M(fèi)arcelLevi,StevenMOpal.Coagulationabnormalitiesincriticallyillpatients.CriticalCare2006,10:222現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期五（三）乳酸主要在肝臟代謝（>90%）糖酵解產(chǎn)物NicolaosF.Madias.Lacticacidosis.KidneyInternational,Vol.29(1986),752-774.DanielDeBacker.Lacticacidosis.IntensiveCareMed(2003)29:699–702現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期五乳酸水平升高的原因氧需求增加組織缺氧肝衰竭藥物毒物特殊疾病:糖尿病NicolaosF.Madias.Lacticacidosis.KidneyInternational,Vol.29(1986),752-774.現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期五乳酸&膿毒癥乳酸清除率—早期提示組織缺氧程度并與死亡率相關(guān)（severesepsisandsepticshock）H.BryantNguyen,EmanuelP.Rivers,etal.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637–1642現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期五乳酸&急性肝臟衰竭WilliamBernal,NoraDonaldson,etal.Bloodlactateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamolinducedacuteliverfailure:acohortstudy.Lancet2002;359:558–63現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期五乳酸&預(yù)后WilliamBernal,NoraDonaldson,etal.Bloodlactateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamolinducedacuteliverfailure:acohortstudy.Lancet2002;359:558–63現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期五乳酸&發(fā)病率、死亡率(肝葉切除術(shù)后)預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率IzuruWatanabe,ToshihikoMayumi,etal.Hyperlactemiacanpredicttheprognosisofliverresection.Shock.2007Jul;28(1):35-8現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期五乳酸與ICU住院時(shí)間IzuruWatanabe,ToshihikoMayumi,etal.Hyperlactemiacanpredicttheprognosisofliverresection.Shock.2007Jul;28(1):35-8現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期五（四）酸堿平衡酸中毒:

乳酸堿中毒:

低白蛋白血癥（堿化血漿）Georg-ChristianFunk,DanielDoberer1,eral.Equilibriumofacidifyingandalkalinizingmetabolicacid–basedisordersincirrhosis.LiverInternational2005:25:505–512現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期五（五）糖代謝高血糖：胰島素耐受（與肝臟疾病嚴(yán)重程度相關(guān)）低血糖：肝臟利用糖原障礙，糖酵解受損AparajitaDey,KarthikeyanChandrasekaran.HyperglycemiaInducedChangesinLiver:InvivoandInvitroStudies.CurrentDiabetesReviews,2009,5,67-78Diagnosisandmanagementofacuteliverfailure.CurrentOpinioninGastroenterology2010,26:214–221現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期五肝功能狀態(tài)的判斷糖代謝：嚴(yán)重高血糖與手術(shù)部位(Surgicalsiteinfection)感染密切相關(guān)高血糖增加術(shù)后移植物排斥風(fēng)險(xiǎn)ChulsooPark,ChehaoHsu,etal.SevereIntraoperativeHyperglycemiaIsIndependentlyAssociatedWithSurgicalSiteInfectionAfterLiverTransplantation.Transplantation2009;87:1031–1036WalliaA,ParikhND,MolitchME.Posttransplanthyperglycemiaisassociatedwithincreasedriskofliverallograftrejection.Transplantation.2010Jan27;89(2):222-6.現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期五（六）肝酶學(xué)DufourDR,LottJA,etal.ClinChem2000;46(12):2027-49.現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期五分類標(biāo)志物部位肝細(xì)胞完整性AST肝、心、骨骼肌、腎、腦、紅細(xì)胞ALT肝膽汁淤滯堿性磷酸酶骨骼、小腸、肝、胎盤谷氨酰轉(zhuǎn)移酶與堿性磷酸酶水平相關(guān)（六）肝酶學(xué)DufourDR,LottJA,etal.ClinChem2000;46(12):2027-49.現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期五肝酶學(xué)肝酶升高程度與肝細(xì)胞損傷程度成正相關(guān)（限于急性肝損傷）慢性肝損傷、肝癌和肝衰竭患者的轉(zhuǎn)氨酶不能真實(shí)反映其肝臟損害的程度。（滯后性）EdoardoG.Giannini,RobertoTesta,VincenzoSavarino.CMAJ2005;172(3):367-79DufourDR,LottJA,etal.ClinChem2000;46(12):2027-49.現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期五蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝：血清總蛋白：90%在肝臟合成白蛋白：全部在肝臟合成急性肝損害、局灶性肝損害:二者多正?！哺未鷥斈芰?qiáng)、清蛋白半衰期長(zhǎng)(17-21天）〕延遲性肝損害:二者均下降（反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能）現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期五血氨血氨AlisonS.Clay,BryanE.Hainline.HyperammonemiaintheICU.CHEST2007;132:1368–1378現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期五（七）序貫臟器損傷腎臟功能障礙呼吸功能障礙血流動(dòng)力學(xué)異常感染AnneM.Larson.Diagnosisandmanagementofacuteliverfailure.CurrentOpinioninGastroenterology2010,26:214–221.現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期五1、肝腎綜合征－發(fā)病機(jī)制AndresCardenas.HepatorenalSyndrome:ADreadedComplicationofEnd-StageLiverDisease.AmJGastroenterol2005;100:460-467現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期五肝腎綜合征－實(shí)驗(yàn)室檢查ElaineM.Fisher,DianeK.Brown.HepatorenalSyndrome.AACNAdvancedCriticalCare2010;21:2,165–184現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期五2、肝肺綜合征－發(fā)病機(jī)制RobertoRodríguez-Roisin,MichaelJ.Krowka.HepatopulmonarySyndrome—ALiver-InducedLungVascularDisorder.NEnglJMed2008;358:2378-87.Normalalveolarventilationandpulmonarybloodflow現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期五肝肺綜合征－發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管擴(kuò)張通氣/血流失調(diào)肺內(nèi)分流RobertoRodríguez-Roisin,MichaelJ.Krowka.HepatopulmonarySyndrome—ALiver-InducedLungVascularDisorder.NEnglJMed2008;358:2378-87.現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期五肝肺綜合征診斷參考alveolar–arterialoxygengradientliverdiseaseand/orportalhypertensionintrapulmonaryvasculardilatationUlfHempricha,PeterJ.Papadakosa,BurkhardLachmannCurrentOpinioninAnaesthesiology2010,23:133–138現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期五3、血流動(dòng)力學(xué)改變－發(fā)病機(jī)制血管舒張因子釋放S?renM?ller,JensHHenriksen.Cardiopulmonarycomplicationsinchronicliverdisease.WorldJGastroenterol2006January28;12(4):526-538現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期五血流動(dòng)力學(xué)改變－循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)S?renM?ller,JensHHenriksen.Cardiopulmonarycomplicationsinchronicliverdisease.WorldJGastroenterol2006January28;12(4):526-538現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期五4、感染免疫功能受損感染風(fēng)險(xiǎn)增加病原菌：細(xì)菌，真菌，合并感染感染部位：肺47%，血26%，尿23%AnneM.Larson.CurrentOpinioninGastroenterology2010,26:214–221JavierVaquero,JuliePolson,etal.InfectionandtheProgressionofHepaticEncephalopathyinAcuteLiverFailure.Gastroenterology2003;125:755–764現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期五4.其他判斷方法代謝呼吸試驗(yàn)影像學(xué)檢查現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期五代謝呼吸試驗(yàn)13C-phenylalaninebreathtests-苯丙氨酸羥化酶活性13C-galactosebreathtests-半乳糖激酶活性上述兩種可判斷肝硬化程度并與Child–Turcotte–Pugh評(píng)分密切相關(guān)13C-methioninebreathtest-肝臟線粒體氧化功能13C-caffeinebreathtest-HBV相關(guān)性纖維變性以及長(zhǎng)期拉米夫定治療后肝功能的改善13C-methacetinbreathtest-急\慢性肝臟損害Y.ILAN.Reviewarticle:theassessmentofliverfunctionusingbreathTests.AlimentPharmacolTher2007:26,1293–1302現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期五影像學(xué)檢查B超、CT、MR核素：HepatobiliaryScintigraphy－評(píng)估術(shù)后肝衰，尤肝實(shí)質(zhì)剩余量不明時(shí)99MTc-GSAScintigraphy－術(shù)前肝臟儲(chǔ)備，術(shù)后肝臟再生其它：1HNMRspectroscopicstudy－移植術(shù)后肝功能評(píng)估WilmardeGraaf,RoelofJ.Bennink,etal.JNuclMed2010;51:742–752WilmardeGraaf,KrijnP.vanLienden,etal.JGastrointestSurg2010;14:369–378PratimaTripathi,LakshmiBala,etal.JGastrointestinLiverDisSeptember2009;18;3,329-336,現(xiàn)在是42頁\一共有48頁\編輯于星期五評(píng)分系統(tǒng)Child-Pugh-TurcotteMELDBioCliMscore現(xiàn)在是43頁\一共有48頁\編輯于星期五（一）評(píng)