肝衰竭機制及治療進展演示文稿

肝衰竭機制及治療進展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有111頁\編輯于星期五（優(yōu)選）肝衰竭機制及治療進展現(xiàn)在是2頁\一共有111頁\編輯于星期五

肝衰竭一、肝細(xì)胞死亡的發(fā)生機制肝細(xì)胞死亡超過了肝臟的再生能力，即會發(fā)生肝衰竭經(jīng)典的肝細(xì)胞死亡模式分為兩類，即壞死與凋亡壞死往往繼發(fā)于各種肝損傷所導(dǎo)致的ATP耗竭，細(xì)胞腫脹溶解，導(dǎo)致胞內(nèi)容物的釋放和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生凋亡為ATP依賴的程序性細(xì)胞死亡方式，其細(xì)胞因皺縮而獨立出來，染色質(zhì)固縮，DNA斷裂成規(guī)律性片段，并被胞膜包繞形成凋亡小體，后者可由鄰近巨噬細(xì)胞吞噬，以最大限度的減輕細(xì)胞內(nèi)容物的滲漏和炎癥反應(yīng)肝臟病理中我們可以觀察到肝細(xì)胞的壞死與凋亡是并存的。研究證據(jù)提出新的觀點，壞死與凋亡是源于相同啟動因素和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的不同的細(xì)胞死亡方式，這一過程被命名為壞死性凋亡。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是3頁\一共有111頁\編輯于星期五

肝衰竭細(xì)胞腫脹是壞死早期最為顯著的特征在ATP耗竭后，肝細(xì)胞骨架蛋白的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，促成漿膜大泡的形成。隨即出現(xiàn)以線粒體去極化、溶酶體破裂、雙向陰離子熒光團泄漏及漿膜大泡腫脹加劇為特征的亞穩(wěn)態(tài)。該狀態(tài)持續(xù)幾分鐘后漿膜大泡破裂，導(dǎo)致漿膜滲透壓屏障不可逆的損傷，各種跨膜電子、離子梯度的斷裂，以及溶質(zhì)酶和代謝中間產(chǎn)物的滲漏，最終細(xì)胞失去活性中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是4頁\一共有111頁\編輯于星期五病因中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是5頁\一共有111頁\編輯于星期五傳統(tǒng)治療一、內(nèi)科綜合治療(抗病毒治療)二、免疫調(diào)節(jié)治療三、并發(fā)癥的治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是6頁\一共有111頁\編輯于星期五治療現(xiàn)狀一、人工肝二、肝移植三、細(xì)胞治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是7頁\一共有111頁\編輯于星期五我科治療現(xiàn)狀中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1998~2004年我科肝衰竭治療效果情況

現(xiàn)在是8頁\一共有111頁\編輯于星期五我科治療現(xiàn)狀中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1998~2004我科治療肝衰竭的有效率（治愈率+好轉(zhuǎn)率）

現(xiàn)在是9頁\一共有111頁\編輯于星期五Newstrategy

乙肝肝衰竭的時相分層治療新策略

2008年中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是10頁\一共有111頁\編輯于星期五策略簡介以肝臟為主體對象的肝衰竭時相分層治療新策略以肝外臟器為主題對象的并發(fā)癥干預(yù)新策略中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是11頁\一共有111頁\編輯于星期五層次觀點病因治療層面：全程監(jiān)控——抗病毒

病理生理層面：以控制過激的免疫攻擊為基礎(chǔ)，以肝細(xì)胞修復(fù)治療（干細(xì)胞移植）為終極目標(biāo)，并輔以肝外臟器的穩(wěn)定治療。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是12頁\一共有111頁\編輯于星期五研究方案肝臟免疫指標(biāo)檢測與干預(yù)治療病情檔案、隨訪門診、“三庫”

人工肝干細(xì)胞臨床研究腸道微生態(tài)臨床研究內(nèi)毒素研究肝外臟器對癥支持抗病毒腸道微生態(tài)、內(nèi)毒素機制研究動物模型（實驗基礎(chǔ)）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是13頁\一共有111頁\編輯于星期五創(chuàng)新點

本項目在國內(nèi)外:首次宏觀、全面的對乙肝肝衰竭的病程進行監(jiān)控和處理。從觀念上更新乙肝治療的策略與方法。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是14頁\一共有111頁\編輯于星期五上升前期上升期

平臺期終末期（肝移植/死亡）恢復(fù)期TBIL時間抗病毒治療干細(xì)胞治療免疫治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院以肝臟為主體對象的肝衰竭時相新觀點現(xiàn)在是15頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院慢性肝衰竭上升期

三重打擊學(xué)說現(xiàn)在是16頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷以CTL為中心的細(xì)胞免疫：

免疫效應(yīng)細(xì)胞，CD8+CTL；靶抗原，HBcAg、HBeAg、pre-S1、S2I類MHC分子。肝細(xì)胞凋亡途徑：

穿孔素顆粒酶系統(tǒng)；

Fas系統(tǒng)；

TNF系統(tǒng)；

TRAIL?，F(xiàn)在是17頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷盡管TRAIL介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑已被闡明，但其是否與Fas-L、TNF-α途徑一樣在急性肝衰竭的疾病進程中發(fā)揮重要作用尚不明確體內(nèi)外研究表明正常肝細(xì)胞對于TRAIL介導(dǎo)的凋亡反應(yīng)耐受，而慢性病毒感染、脂肪變性及毒性物質(zhì)的刺激卻可上調(diào)肝細(xì)胞TRAIL的表達，進而通過TRAIL配體/受體系統(tǒng)特異性清除病毒感染的肝細(xì)胞或肝癌細(xì)胞TRAIL配體/受體途徑對于肝細(xì)胞選擇性誘導(dǎo)凋亡的作用為病毒性肝炎與肝膽管系統(tǒng)惡性腫瘤的治療提供了潛在的治療靶點?，F(xiàn)在是18頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷

持續(xù)的HBV復(fù)制嚴(yán)重?fù)p傷了病毒特異性T細(xì)胞功能，包括增殖和分泌細(xì)胞因子IL-2、IFN-r和INF-a的能力。這種T細(xì)胞的功能損傷稱之為功能耗竭(exhausition)，可能與抗原提呈細(xì)胞（主要是DC）功能低下、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（RegulatoryTcells，Tregs）增多以及抑制性受體的高表達有關(guān)。

CD28家族的程序性死亡受體1（PD-1）分子可作為這些功能耗竭的T細(xì)胞重要標(biāo)志。ZhangZetal.JHepatol2007，47：751-759XuDPetal.JImmunol,2006,177(13):739-747ChenLetal.NatRevImmunol,2004,4(5):336-347現(xiàn)在是19頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷

缺乏PD-1表達將會失去對T細(xì)胞反應(yīng)過強的控制，從而誘發(fā)免疫病理損傷，促進急性肝衰竭的發(fā)生。現(xiàn)在是20頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷RadziewiczHetal.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171

當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)輕微時，肝內(nèi)T細(xì)胞低表達PD-1，同時肝細(xì)胞也低表達PD-L1，這樣TCR信號可誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生正常的免疫應(yīng)答。當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)增強時，肝內(nèi)增強的PD-1/PD-L1信號途徑就會抑制并損傷T細(xì)胞反應(yīng)。當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)進一步增強時，肝內(nèi)的PD-1/PD-L1信號途徑就會提高反應(yīng)性T細(xì)胞凋亡敏感性，從而抑制免疫應(yīng)答?，F(xiàn)在是21頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷RadziewiczHetal.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171現(xiàn)在是22頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一重打擊–免疫損傷

PD-1/PD-L1結(jié)合可能通過兩條途徑來抑制肝內(nèi)T細(xì)胞反應(yīng)：通過磷酸化接頭蛋白減弱TCR信號、降低T細(xì)胞功能；干擾細(xì)胞周期，提高細(xì)胞凋亡敏感性。RadziewiczHetal.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171現(xiàn)在是23頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第一重打擊–免疫損傷肝細(xì)胞內(nèi)病毒的復(fù)制誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，以TNF-α為核心的炎癥反應(yīng)，包括TGF-β1對肝細(xì)胞再生的抑制作用，

TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8水平的升高。另外，IL-15和NK細(xì)胞也可能在重型肝炎發(fā)病中起一定的作用。

現(xiàn)在是24頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

與其它高需氧的組織器官類似，肝臟對供血不足引起的損傷極為敏感。其中低流量性缺血，即血供被完全阻斷時，整個肝臟將處于缺氧狀態(tài)。而低流量性缺氧，即仍有血供但不足以滿足氧需時，肝小葉中央?yún)^(qū)域而非周邊區(qū)域?qū)l(fā)生缺氧。由于肝臟具有雙重血供系統(tǒng)，由低流量性缺氧造成的中央?yún)^(qū)域肝細(xì)胞的壞死是更為常見的現(xiàn)象?，F(xiàn)在是25頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

缺氧條件下肝臟微循環(huán)的紊亂導(dǎo)致肝臟損傷一系列肝臟損傷的啟動因素去除后，ALT/LDH指標(biāo)持續(xù)低下預(yù)示肝臟缺血存在巨噬細(xì)胞的過度激活在急性肝衰竭病人的進展中起關(guān)鍵性的作用，肝臟中活化和增殖的巨噬細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞，擾亂肝臟微循環(huán)。KazuhiroKotoh,Hepatology2008,7:6現(xiàn)在是26頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

KazuhiroKotoh等回顧性研究了日本33例急性肝臟損傷病人，分為存活組和死亡組病人入院后第三天ALT/LDH指標(biāo)與MELD評分ROC曲線下面積分別為0.893、0.777存活組在LDH達到高峰之后，ALT/LDH指標(biāo)迅速增高死亡組LDH延遲降低，ALT/LDH指標(biāo)低，由肝臟微循環(huán)紊亂引起KazuhiroKotoh,Hepatology2008,7:6現(xiàn)在是27頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二重打擊–缺血缺氧

LorrieA.等研究了細(xì)胞信號抑制因子的表達與小鼠肝臟缺血再灌注損傷嚴(yán)重性的關(guān)系TNF、IL-1β、IL-6和IFNγ通過JAK-STAT通路對缺血再灌注損傷有重要的作用LorrieA.JournalofHepatology49(2008)198–206.現(xiàn)在是28頁\一共有111頁\編輯于星期五這項研究第一次揭示了肝臟缺血再灌注損傷進展之間的關(guān)系，前炎癥介質(zhì)的誘導(dǎo)及負(fù)信號調(diào)節(jié)機制的活化GPT的清除，僅僅表示肝細(xì)胞很少繼續(xù)壞死，不能預(yù)示恢復(fù)現(xiàn)在是29頁\一共有111頁\編輯于星期五細(xì)胞因子在不同時間的表達支持動態(tài)調(diào)控機制的出現(xiàn)SOCS3在肝臟缺血再灌注中參與急性調(diào)節(jié)，輕微的損傷SOCS3能夠控制細(xì)胞因子的表達SOCS1的誘導(dǎo)是一種輔助的調(diào)控機制現(xiàn)在是30頁\一共有111頁\編輯于星期五肝臟缺血再灌注后，IL-6是SOCS1、SOCS3的主要誘導(dǎo)物

在外傷和多器官功能衰竭的病人中，IL-6

作為損傷嚴(yán)重性和死亡率的潛在性標(biāo)記現(xiàn)在是31頁\一共有111頁\編輯于星期五高IL-6水平與預(yù)后差存在相關(guān)性，標(biāo)志著負(fù)調(diào)節(jié)機制不足多器官功能衰竭時，負(fù)調(diào)節(jié)機制在局部或偏遠損傷時誘導(dǎo)不充分，阻礙內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及抑制炎癥的進展現(xiàn)在是32頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥激活枯否細(xì)胞細(xì)胞因子（

TNF…）炎性介質(zhì)（PAF…）NO，內(nèi)皮素，自由基，etc微循環(huán)障礙肝損害HanDWetal.WorldJGastroenterol,2002,12,(8);961-966內(nèi)毒素現(xiàn)在是33頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥

肝臟內(nèi)毒素腸道菌群失調(diào)腸道屏障

肝臟解毒功能門脈高壓現(xiàn)在是34頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素經(jīng)典途徑：classicalCD14dependentpathway旁路途徑：

otherpathway-sCD14

LBP：LPSbindingprotein

GraceLS,etal.Hepatology2000;31:932-936枯否細(xì)胞

經(jīng)典途徑旁路途徑LBP現(xiàn)在是35頁\一共有111頁\編輯于星期五UesugiT,etal.RoleofLipopolysaccharide-BindingProteininEarlyAlcohol-InducedLiverInjuryinMice[J].

JImmunol.2002;168(6):2963-9現(xiàn)在是36頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥SCH?FERC,etal,2002,37,(1),:81–86.現(xiàn)在是37頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第三重打擊–內(nèi)毒素血癥UesugiT,etal.JImmunol.2002;168(6):2963-9LBPKO:LBPknockoutmice.現(xiàn)在是38頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

LPS刺激肝組織后分泌TNFα,IL-1增多P.Olinga,et.JournalofHepatoloty.2001(35:187-194)第三重打擊–內(nèi)毒素血癥現(xiàn)在是39頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第三重打擊–內(nèi)毒素血癥---P.Olinga,etJournalofHepatoloty.2001(35:187-194)---KnolleP,etal.JHepatol.1995;22(2):226-9

LPS刺激肝組織后分泌IL-6,IL-10增多現(xiàn)在是40頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第三重打擊–內(nèi)毒素血癥TNF導(dǎo)致肝細(xì)胞調(diào)亡/壞死QingZangG,etal.WorldJGastroentero,2000;6(5):688-692

6hoursafterGalN/TNF-α,agreatnumberofapoptoticlivercellsarefound

Apoptoticcells(a),apoptoticbodies(b),leukocytes(l)andnecrosis(n).9hours

afterGalN/ET,furtherincreaseofapoptoticlivercellsandpiecesoflivercellnecrosisandbleedingwithleukocytesinfiltrationappear.現(xiàn)在是41頁\一共有111頁\編輯于星期五QingZangG,etal.EffectofhepatocyteapoptosisinducedbyTNF-αonacuteseverehepatitisinmousemodels[J].WorldJGastroentero,2000;6(5):688-692TNFα抗體可阻斷內(nèi)毒素所引起的肝損害AnalysisofDNAladderfromlivercellextract.MarkerET6hTNF9hET9hMarker

TNF6hAnti-TNF-α/ET9h——TNF現(xiàn)在是42頁\一共有111頁\編輯于星期五一種適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評估并且優(yōu)于MELD的評分系統(tǒng)研究目的：試圖建立一種適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評估并且優(yōu)于終末期肝病模型(MELD)的評分系統(tǒng)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是43頁\一共有111頁\編輯于星期五研究背景：全國慢性乙型肝炎病人約2800萬約1％病人在病程中發(fā)生慢加急性肝衰竭晚期慢加急性肝衰竭死亡率大于80％中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是44頁\一共有111頁\編輯于星期五直到目前為止，對乙型肝炎慢加急性肝衰竭包括核苷類似物抗乙型肝炎病毒的內(nèi)科綜合治療或加上人工肝支持系統(tǒng)治療，僅對于有足夠肝再生能力的病人才能奏效；而無足夠肝再生能力的病人只能進行肝移植治療才能挽救生命。然而，供肝缺乏，術(shù)后長期抗排斥和抗乙型肝炎病毒治療，以及手術(shù)費用高昂等因素限制了肝移植治療的臨床應(yīng)用范圍。因此，臨床上迫切需要建立一種客觀，簡便和敏感的評分方法來幫助臨床醫(yī)生評估乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人是選擇內(nèi)科綜合治療或/加上人工肝支持系統(tǒng)治療，還是進行肝移植治療。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是45頁\一共有111頁\編輯于星期五研究方法：對死亡組196例和存活組203例慢加急性肝衰竭進行MELD評分，同時選擇凝血酶原活動度、肌酐、肝性腦病、并發(fā)感染、血清總血清膽紅素、肝臟大小和腹水等7個肝衰竭相關(guān)的臨床指標(biāo)，按照嚴(yán)重性給以1～4分并合計總分，然后比較這兩種評分系統(tǒng)的異同。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是46頁\一共有111頁\編輯于星期五現(xiàn)在是47頁\一共有111頁\編輯于星期五注：感染的評分：1～3分均以白細(xì)胞（WBC）計數(shù)或中性粒細(xì)胞（N）的百分比，先達到者為準(zhǔn)計分。4分的標(biāo)準(zhǔn)為：凡有肺部炎癥的影像學(xué)改變，無論其白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的值為多少，均計為4分?，F(xiàn)在是48頁\一共有111頁\編輯于星期五表2.本評分系統(tǒng)與MELD評分結(jié)果本評分系統(tǒng)t值26.13大于MELD評分t值16.57；ROC曲線下面積分析表明本評分系統(tǒng)比MELD能更準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后?，F(xiàn)在是49頁\一共有111頁\編輯于星期五80%好轉(zhuǎn)組病人4.02~12.12分80％死亡組病人12.24~21.380396121518212427圖1.80％存活組與死亡組病人本評分系統(tǒng)評分的不重疊分布圖現(xiàn)在是50頁\一共有111頁\編輯于星期五80％好轉(zhuǎn)組病人19.23~33.62分80％死亡組病人26.98~53.34分1020153255206303535401845215024505527圖2.80％存活組與死亡組病人MELD分值重疊分布圖現(xiàn)在是51頁\一共有111頁\編輯于星期五

用ROC曲線比較MELD和本評分系統(tǒng)的預(yù)測能力：兩者的分值均能夠非常好的預(yù)測慢性乙型重型肝炎患者的死亡率MELD和簡易評分系統(tǒng)的曲線下面積（c-statistic）分別為0.886(95％C值可信區(qū)間為0.852-0.920)和0.960(95％C值可信區(qū)間為0.944-0.977)，兩者的95％可信區(qū)間無重疊，有統(tǒng)計學(xué)意義本評分系統(tǒng)對慢性乙型重型肝炎預(yù)后的預(yù)測能力明顯優(yōu)于MELD系統(tǒng)(圖3)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是52頁\一共有111頁\編輯于星期五圖3.MELD與本評分ROC曲線圖現(xiàn)在是53頁\一共有111頁\編輯于星期五結(jié)論與MELD評分相比較本研究增加了肝臟縮小，腹水，肝性腦病和感染4個臨床指標(biāo)參與慢加急性肝衰竭的評估，提高本評分系統(tǒng)的敏感性，更適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評估。本評分系統(tǒng)是一種敏感性優(yōu)于MEID評分的客觀，簡易的評分系統(tǒng)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是54頁\一共有111頁\編輯于星期五慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化第1期到4期血清HBVDNA水平逐漸下降，而由相同肝實質(zhì)體積分?jǐn)偤鬀]有變化研究背景在慢性乙型肝炎的初期，血清HBVDNA水平處于高水平；相反，在肝纖維化，肝硬化和肝細(xì)胞癌時血清HBVDNA的水平處于較低水平。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是55頁\一共有111頁\編輯于星期五研究目的弄清慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期血清HBVDNA水平的變化動態(tài)，以及不同肝纖維化分期用相同肝實質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎討B(tài)。研究方法從1期～4期肝纖維化的面積，推算肝纖維化1期～4期的肝實質(zhì)體積比例見示意圖1。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是56頁\一共有111頁\編輯于星期五現(xiàn)在是57頁\一共有111頁\編輯于星期五研究結(jié)果

1．慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期的血清HBVDNA水平變化動態(tài)，以及用相同肝實質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎討B(tài)見表1：現(xiàn)在是58頁\一共有111頁\編輯于星期五2．慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期的血清HBVDNA水平變化動態(tài)，以及用相同肝實質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎討B(tài)的統(tǒng)計學(xué)分析見表2：表2可見：從肝纖維化1期～4期血清HBVDNA逐漸下降有統(tǒng)計學(xué)差異，但是，用相同肝實質(zhì)體積分?jǐn)偤螅?期之間沒有存在差異?，F(xiàn)在是59頁\一共有111頁\編輯于星期五結(jié)論在慢性乙型肝炎的自然病程中，從肝纖維化1期～4期血清HBVDNA水平逐漸下降與肝實質(zhì)體積的逐漸縮少造成提供給HBV復(fù)制的場所減少有關(guān)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是60頁\一共有111頁\編輯于星期五

恩替卡韋在乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭中的應(yīng)用研究中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是61頁\一共有111頁\編輯于星期五目的觀察恩替卡韋治療對乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者生存率的影響。

方法84例治療組乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用恩替卡韋0.5mg/天治療，99例對照組患者采用常規(guī)內(nèi)科治療，觀察患者存活情況、肝功能生化學(xué)指標(biāo)、HBVDNA定量、凝血酶原時間，比較兩組患者在早期、中期、晚期各期肝功能衰竭生存率的差異。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是62頁\一共有111頁\編輯于星期五結(jié)果在早期慢加急性肝功能衰竭患者中，治療組存活率為63.27%（31/49），高于對照組存活率39.66%(23/58)，P=0.015。在中期慢加急性肝功能衰竭患者中，治療組存活率為62.96%(17/27)，高于對照組存活率35.14%(13/37)，P＝0.028。在晚期肝功能衰竭患者中治療組存活率50％（4/8），對照組為25％（1/4），兩組比較無顯著性差異（P＝0.408）。在血清總膽紅素大于342μmol/l的患者中，治療組存活率為56.00％，高于對照組(26.79％),P＝0.002。在治療4周時，治療組HBVDNA載量下降3.95log10copies/mL，高于對照組1.78log10copies/ml（P=0.001）。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是63頁\一共有111頁\編輯于星期五表1患者人口學(xué)及治療前基線情況(±S)

治療組對照組例數(shù)84 99性別（男/女）76/8 88/11 χ2＝0.123P＝0.726年齡（歲） 40.20±10.64 39.54±10.46t=0.427 P=0.670TBili(μmol/l) 386.18±183.48 403.11±180.09t=0.628 P=0.531ALT(U/l) 510.75±697.50 488.75±612.89t=0.238 P=0.812AST(U/l) 419.90±513.35 354.59±386.00t=0.981 P=0.328ALB(g/l) 33.79±5.11 32.51±4.66t=1.764 P=0.079PT(sec) 29.33±10.18 29.09±6.61t=0.192 P=0.848HBeAg陽性率（％）29.76 26.26χ2＝0.277P＝0.599HBVDNA4.976±2.855 3.944±2.662t=2.527 P=0.012(log10copies/ml)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是64頁\一共有111頁\編輯于星期五中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

恩替卡韋治療乙型肝炎早期慢加急性肝功能衰竭患者的生存分析現(xiàn)在是65頁\一共有111頁\編輯于星期五結(jié)論在乙型病毒性肝炎慢加急性早期及中期肝功能衰竭患者中，采用恩替卡韋抗病毒治療能提高生存率，在晚期肝功能衰竭患者中需加大樣本量進一步研究。在總膽紅素水平高于342μmol/l的患者中，恩替卡韋抗病毒治療能提高患者生存率。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是66頁\一共有111頁\編輯于星期五

干細(xì)胞基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用（肝衰竭治療）進展中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是67頁\一共有111頁\編輯于星期五研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院干細(xì)胞(stemcell)是目前醫(yī)學(xué)、生物組織工程學(xué)等領(lǐng)域研究的熱點之一;間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)

具有多向分化潛能和體外穩(wěn)定擴增能力,廣泛應(yīng)用于心血管、骨骼、神經(jīng)、造血及腎臟系統(tǒng)疾病的治療;Heydarkhan-HS,etal.CellTissuesOrgans,2008;187(4):263.SabrinaC,etal.CellBiolInt,2007;31(8):845.PerinL,etal.PediatrRes,2008Jan24現(xiàn)在是68頁\一共有111頁\編輯于星期五研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院MSCs在肝臟病治療中的應(yīng)用

2006年英國科學(xué)家首先利用臍帶血干細(xì)胞培育人類肝臟組織

2008年臺灣學(xué)者通過脾內(nèi)和靜脈注射,采用不同劑量的MSCs治療肝衰竭的免疫缺陷小鼠顯示:MSCs能有效地修復(fù)肝損傷PaiM,etal.AmJGastroenterol,2008Jun30.KuoTK.etal.Gastroenterology.2008;134(7):2111-21

現(xiàn)在是69頁\一共有111頁\編輯于星期五研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院BanasAetal.JGastroenterolHepatol.2008Jun25.

PollDvetal.

Hepatology.2008;47(5):1634-43

最近日本W(wǎng)aseda(早稻田)大學(xué)研究者在體外和動物體內(nèi)驗證:MSCs具有較強的肝細(xì)胞分化特性以及較好的肝損傷修復(fù)作用。美國Harvard大學(xué)的學(xué)者在近期Hepatology上報道:MSCs分泌的細(xì)胞因子在大鼠體內(nèi)能促進肝細(xì)胞再生和抑制調(diào)亡?，F(xiàn)在是70頁\一共有111頁\編輯于星期五研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院自體MSCs避免:免疫排斥反應(yīng)和倫理學(xué)限制,具有良好應(yīng)用前景.英國倫敦帝國醫(yī)學(xué)院應(yīng)用自體MSCs對慢性肝病的臨床治療顯示:1.該方法是安全的,有效的,未見任何并發(fā)癥;2.臨床癥狀明顯改善,隨訪12個月～18個月未見腫瘤形成.LevicarN.etal.CellProlif.2008;41Suppl1:115-25現(xiàn)在是71頁\一共有111頁\編輯于星期五研究背景中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

印度Hyderabad醫(yī)院通過肝動脈注入自體MSCs治療慢性肝衰竭和肝硬化臨床研究顯示:

自體MSCs是安全和有效的A.A.Khanetal.TransplantationProceedings,40,1140–44現(xiàn)在是72頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

1.正常成人MSCs2.肝衰竭患者MSCs3.羊水干細(xì)胞

4.肝衰竭肝勻漿蛋白對MSCs肝細(xì)胞分化影響現(xiàn)在是73頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（1）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院正常MSC的分離，純化，擴增P1P5P15P0YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32現(xiàn)在是74頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（1）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院MSC向肝細(xì)胞分化技術(shù)成熟BUN(mmol/L)DayDayALB(ng/ug.d)Day12Day18Chanxie,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,40現(xiàn)在是75頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（1）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

MSC向肝細(xì)胞分化誘導(dǎo)Chanxie,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,40現(xiàn)在是76頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（2）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院免疫組化檢測HBsAg、HBcAg表達巢式PCR檢測HBVDNA及cccDNAMSCs尚未受到HBV感染，并與乙肝病毒復(fù)制活躍程度無關(guān)

體外以HBVDNA陽性血清培養(yǎng)，MSCs亦不易受到HBV感染乙肝肝衰竭患者MSCs的HBV感染狀況研究現(xiàn)在是77頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（2）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

對乙肝患者的BMSCs安全性檢測(免疫組化)HepG2HepG2215HepG2HBVP3P5Day18HBsAgHBcAgHBsAgHBcAgChanxie,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,40現(xiàn)在是78頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（3）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院羊水MSCs與骨髓MSCsOct-4基因表達水平的比較YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32現(xiàn)在是79頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（3）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院羊水MSCs與骨髓MSCs向肝細(xì)胞誘導(dǎo)分化能力的比較AFMSCsBMMSCs

AFMSCsBMMSCs

YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32現(xiàn)在是80頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（3）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院羊水MSCs與骨髓MSCs細(xì)胞遺傳學(xué)部分研究YuBaoZheng,ZhiLiangGao.CellBiolInt.2008,32現(xiàn)在是81頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭模型大鼠血清、肝勻漿中促進/抑制肝細(xì)胞再生蛋白的分析現(xiàn)在是82頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭模型血清和肝勻漿誘導(dǎo)大鼠骨髓MSCs向肝細(xì)胞分化ALBALB血清組(×400)肝勻漿組(×400)現(xiàn)在是83頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭模型血清和肝勻漿對大鼠骨髓MSCs體外增殖的影響現(xiàn)在是84頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院凝膠層析法分離純化正常大鼠與肝衰竭肝勻漿蛋白

123456654321現(xiàn)在是85頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院凝膠層析法分離純化正常大鼠與肝衰竭血清蛋白

43211234現(xiàn)在是86頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝衰竭肝勻漿蛋白成分聚丙酰胺凝膠電泳

現(xiàn)在是87頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

第1波峰:集中在260KD～50KD；第2波峰蛋白主要集中在220KD～50KD;

第3波峰蛋白主要集中在85KD～15KD；第4波峰蛋白主要集中在85KD～12KD;

第5、第6波峰的蛋白在電泳中沒有蛋白條帶

聚丙酰胺凝膠電泳蛋白條帶大致分布現(xiàn)在是88頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院初步分離純化肝衰竭肝勻漿蛋白對大鼠骨髓MSCs體外增殖的影響現(xiàn)在是89頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院初步分離純化肝衰竭肝勻漿蛋白對大鼠骨髓MSCs體外肝細(xì)胞分化誘導(dǎo)現(xiàn)在是90頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院分離純化后肝勻漿蛋白對MSCs作用發(fā)現(xiàn):

既有促進MSCs肝細(xì)胞的分化(促分化作用);

同時還有對MSCs增殖有抑制作用(毒性作用);

提示肝衰竭患者的血漿和肝臟存在:

內(nèi)促進/抑制肝細(xì)胞再生蛋白成分失衡(已整理成文待發(fā)表)現(xiàn)在是91頁\一共有111頁\編輯于星期五基礎(chǔ)研究（4）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

(展望)進一步分離血清及肝勻漿中促進MSC向肝細(xì)胞分化的蛋白和對增殖抑制的蛋白;尋找具體的目的蛋白質(zhì)，并進行蛋白測序和鑒定;分離純化后蛋白應(yīng)用于人工肝和臨床治療.現(xiàn)在是92頁\一共有111頁\編輯于星期五臨床研究第一代：自體MSCs移植治療肝衰竭(已施行)第二代：自體MSCs體外培養(yǎng)增殖后移植治療肝衰竭（研究中）第三代：干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞后移植治療肝衰竭（研究中）第四代：各種干細(xì)胞（羊水干細(xì)胞、異體干細(xì)胞等）的移植治療肝衰竭（設(shè)計中）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是93頁\一共有111頁\編輯于星期五

第一代：MSCs自體移植治療肝衰竭

本科室自2005年9月起開始自體MSCs移植治療肝衰竭的實施與研究，至2006年6月共進行32例，收到明顯效果。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院現(xiàn)在是94頁\一共有111頁\編輯于星期五流程病例選擇