腹膜后腫瘤演示文稿

腹膜后腫瘤演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期五腹膜后腫瘤現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期五目的要求了解腹膜后間隙的解剖。掌握腹膜后腫瘤的診斷及鑒別診斷。掌握腹膜后腫瘤的病理類型。熟悉腹膜后腫瘤的治療?，F(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期五概述發(fā)病率：占全身腫瘤的0.07--0.2%常見為軟組織腫瘤，可起源于胚胎、泌尿生殖系殘留組織、交感神經(jīng)系統(tǒng)多為惡性，以各種肉瘤最多見。手術(shù)不易切凈，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是主要致死原因?，F(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期五腹膜后間隙的解剖范圍上界：橫膈下界：提肛肌和尾骨肌所組成的盆膈外側(cè)界：腰方肌的外側(cè)緣前方：后腹膜、腸系膜根部以及肝右葉后方裸面、十二指腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸后方：腰大肌、腰小肌、腰方肌和腹橫肌的腱部，在盆腔內(nèi)其后壁則為髂腰肌的連續(xù)部、閉孔內(nèi)肌和梨狀肌?，F(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期五腹膜后間隙現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期五腹膜后的脈管系統(tǒng)及輸尿管現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期五腎上腺現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期五腹膜后的神經(jīng)分支：灰交通支：連于5對腰神經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng)：包括腹主動脈叢和腸系膜下叢腰神經(jīng)節(jié)：12胸椎體下半到腰骶椎間盤范圍內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)，一般為5個，數(shù)目由于節(jié)的融合或缺如而有變異?，F(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期五腫瘤的組織來源來自胚胎生殖泌尿殘留組織來自間葉組織來自神經(jīng)組織來源不明的腫瘤和腫瘤樣病變現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期五來自胚胎生殖泌尿殘留組織畸胎瘤絨毛膜上皮瘤內(nèi)胚竇瘤漿液性囊腫和黏液性囊性瘤子宮內(nèi)膜瘤及Mullehan管囊腫脊索瘤

現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期五來自間葉組織

多見少見脂肪肉瘤橫紋肌肉瘤平滑肌肉瘤滑膜肉瘤纖維肉瘤腺泡狀軟組織肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤間葉性軟骨肉瘤間皮肉瘤未能分類的軟組織肉瘤血管肉瘤惡性神經(jīng)鞘瘤現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期五腹膜后脂肪肉瘤病理圖片圖1多形性脂肪肉瘤HE×160圖2硬化性脂肪肉瘤，梭形細(xì)胞間散在奇異型巨細(xì)胞HE×160圖3硬化性脂肪肉瘤，梭形細(xì)胞區(qū)細(xì)胞稀疏、纖維纖細(xì)，圖中心部是一個巨細(xì)胞，胞漿內(nèi)含細(xì)小空泡HE×160圖4硬化性脂肪肉瘤，部分梭形細(xì)胞肌動蛋白陽性表達(dá)LSAB法×160現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期五來自神經(jīng)組織來源于體神經(jīng)（脊神經(jīng)）：神經(jīng)鞘瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維肉瘤來源于交感神經(jīng)：神經(jīng)母細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤副神經(jīng)節(jié)瘤現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期五來源不明的腫瘤和腫瘤樣病變腹膜后纖維性變Castleman疾病，又稱血管濾泡型淋巴結(jié)增生、淋巴錯構(gòu)瘤、巨淋巴結(jié)增生或濾泡型淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮瘤?，F(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期五診斷現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期五癥狀和體征壓迫性表現(xiàn)占位性表現(xiàn)毒性反應(yīng)表現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂性表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期五壓迫性表現(xiàn)脹、酸、麻、痛上腹飽脹感、惡心、嘔吐肛門排氣和大便不暢感小便不暢、尿急、尿頻、尿潴留腹壁、會陰部和下肢靜脈怒張、下肢和會陰部腫脹和沉重感腹水現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期五占位性表現(xiàn)腹部腫塊盆腔腫塊現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期五毒性反應(yīng)表現(xiàn)發(fā)熱全身營養(yǎng)不良尿毒癥現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期五內(nèi)分泌功能紊亂性表現(xiàn)低血糖：巨大腫瘤的首先癥狀陣發(fā)性高血壓：腹膜后-腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的特有癥狀現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期五檢查方法臨床檢查X線攝片胃腸鋇劑檢查實驗室檢查泌尿系造影術(shù)血管造影術(shù)B超檢查CTMRI針吸細(xì)胞學(xué)檢查病理診斷現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期五臨床檢查病史體格檢查肛門指檢現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期五X線和造影檢查X線攝片：無特異性，價值有限胃腸鋇劑檢查：缺乏特異性，但有一定的定位價值。泌尿系造影術(shù)：判斷泌尿系是否梗阻及梗阻程度。了解腎臟功能。通過胃腸鋇劑檢查、泌尿系造影術(shù)可間接診斷腹膜后腫瘤。現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期五X線現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期五胃腸鋇劑檢查現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期五血管造影術(shù)目的：了解血管內(nèi)侵犯情況，以幫助制定治療措施動脈造影術(shù)：腹主動脈造影選擇性腹腔動脈造影下腔靜脈造影等靜脈造影術(shù)：下腔靜脈造影術(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期五腎動脈造影現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期五肝動脈造影現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期五選擇性動脈造影診

斷腹膜后腫瘤的意義①發(fā)現(xiàn)腫瘤的血供，通過選擇性注射，可確立腫瘤的起源；②根據(jù)動脈造影所顯示的腹主動脈及其分支的行經(jīng)、分布及形態(tài)等改變，可以區(qū)分腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤；③了解腫瘤內(nèi)血管分布情況；④排除腎及腎上腺病變，確定腫瘤大小及位置，尚可提示腫瘤的良惡性?，F(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期五動脈造影的表現(xiàn)動脈移位：最重要的征象，以腎動脈移位最常見血管異常：擴張、拉長、延伸、分離、簇狀等動脈包繞：是惡性征象之一，但較少見動脈梗阻：常提示該動脈血供之器官被腫瘤犯?，F(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期五B超檢查因腸襻阻擋，B超診斷腹膜后腫瘤并非理想，其意義在于：①能顯示出腫塊的位置、大小、數(shù)目、實體或囊性，以及與周圍器官的關(guān)系；②鑒別腹腔內(nèi)腫瘤和腹膜后腫瘤，可顯示臨床上尚不能觸及的腫瘤；③B超診斷是非特異性的，不能明確腫塊的組織學(xué)類型，但近年來B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)彌補了這一不足；④B超這一非侵入性的診斷方法還可用于腹膜后腫瘤患者術(shù)后的長期隨訪。現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期五B超：腹膜后纖維肉瘤現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期五B超：腹膜后纖維肉瘤現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期五CT、MRI檢查CT:是腹膜后腫瘤術(shù)前最有用的影像學(xué)檢查。它用于發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤、判定腫瘤特征、分析腫瘤來源，顯示腫瘤侵犯周圍器官的程度，周圍器官、血管的移位情況及腹膜后淋巴結(jié)腫大情況，具有較強可靠性。MRI:可提供比CT更多的信息，不用造影劑術(shù)前即可判斷腹膜后腫塊的血管特征及血管受累程度。

現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期五CT腹膜后腫瘤:左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期五CT腸系膜下靜脈向前移位。CT增強顯示胰腺后方一個邊界清楚的強化腫塊，但未壓迫臨近器官；CT顯示腸系膜下靜脈向前移位（箭頭），腫塊位于腹膜后間隙。證實為：腹膜后毛細(xì)血管瘤

現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期五CTCT增強顯示胰腺后方一個邊界清楚的強化腫塊，但未壓迫臨近器官；CT顯示腸系膜下靜脈向前移位（箭頭），腫塊位于腹膜后間隙。證實為：腹膜后毛細(xì)血管瘤

現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期五MRI腹主動脈向前移位，軸位T2WIMRI顯示腹主動脈周圍一個均勻低信號腫塊。證實為：腹膜后淋巴瘤。

現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期五針吸細(xì)胞學(xué)檢查主要目的：是鑒別腹膜后腫塊良、惡性，盡可能確定腫瘤的病理類型，協(xié)助外科醫(yī)師確定手術(shù)的意義，制定手術(shù)方案。存在一定的假陰性，約占l0~20％并發(fā)癥：出血、腹膜炎、菌血癥、腫瘤擴散等現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期五病理診斷對確定診斷和確定手術(shù)方案等有重要意義，包括：術(shù)中冰凍取材活檢：腹腔鏡及腹腔鏡直視活檢現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期五實驗室檢查尿液香草扁桃酸(VMA)：嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲胎蛋白(AFP)：內(nèi)胚竇瘤低血糖：巨大的腹膜后腫瘤現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期五鑒別診斷多囊腎、腎積水及腎上腺腫瘤胰腺腫瘤及假性囊腫肝腫瘤、肝囊腫及膿腫脾、胃病變盆腔、卵巢、子宮腫瘤以及膀胱本身腹主動脈及髂動脈動脈瘤副脾最常誤診的腹膜后器官腫瘤是腎上腺、腎、胰腺的腫瘤

現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期五CTCT增強顯示一個與胰腺的接觸面具有鳥嘴征的巨大的囊性腫塊（箭頭）。證實為：胰腺黏液樣囊腺癌。

現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期五腹膜后腫瘤有以下情況者應(yīng)考慮為惡性腫瘤①腫瘤發(fā)展較快；②瘤體最大直徑5.5cm或以上；③出現(xiàn)癥狀；④無鈣化；⑤邊界不規(guī)則；⑥出現(xiàn)囊性變或壞死。最終腫瘤性質(zhì)需行手術(shù)探查以取得病理依據(jù)。

現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期五治療手術(shù)治療放療化療現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期五手術(shù)治療現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期五現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期五手術(shù)基本原則及要點原則：爭取完整、整塊切除腫瘤，包括周圍受累的組織和器官．不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不切破腫瘤。要點：做一個足夠大的腹部切口、創(chuàng)造一個暴露良好的術(shù)野、找到一個正確的手術(shù)解剖間隙、對手術(shù)中出血及應(yīng)急處理有一個充分的思想準(zhǔn)備、制定一套完善合理可變的腫瘤切除方案，包括可能切除的器官和血管及重建方案。最后要有一個平穩(wěn)的麻醉和良好的心臟、血壓、呼吸監(jiān)測系統(tǒng)?，F(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期五術(shù)中大出血的處理原因：

一是腹膜后大血管誤傷破裂出血，如腹主動脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜血管，以及腹膜后器官供應(yīng)血管；二是腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過程中破裂出血；三是盆腔腫瘤在游離骶前間隙時，骶前血管破裂出血；四是腫瘤切除之后瘤床出血不止?，F(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期五術(shù)中大出血的處理供瘤血管出血處理骶前出血處理創(chuàng)面滲血處理現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期五腫瘤累及大血管和器官時的處理正確處理好受侵的大血管，是腹膜后腫瘤徹底切除的關(guān)鍵。腹膜后腫瘤也常累及周圍器官，而需同時切除受累器官，行聯(lián)合器官切除?，F(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期五復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤的再手術(shù)治療復(fù)發(fā)原因與下列因素有關(guān)：①術(shù)中無法切除足夠的安全邊界；②術(shù)中操作致腫瘤破溢種植；③探查手術(shù)致腫瘤播散；④分葉狀腫瘤部分遺漏殘留。目前的觀點認(rèn)為大多數(shù)復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤的首選治療仍然是手術(shù)切除。

現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期五圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期五放療

現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期五放療放療目的內(nèi)容：術(shù)前放療術(shù)中放療術(shù)后放療現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期五術(shù)前放療目的：①減少局部復(fù)發(fā)機會②使腫瘤縮小，便于手術(shù)適應(yīng)癥：①腫瘤生長較快；②腫瘤較大，估計手術(shù)切除不易徹底；③分化差的復(fù)發(fā)性病變?，F(xiàn)在是57頁\一共有62頁\編輯于星期五術(shù)中放療適應(yīng)證：①根治切除腫瘤，術(shù)中預(yù)防照射引流區(qū)、瘤床②外侵腫瘤因解剖關(guān)系無法切除或術(shù)后殘存灶③腫瘤敏感性差或臨近敏感組織的病例④心肺功能差或其他原因不宜根治切除腫瘤⑤手術(shù)加放療或單純外照射后復(fù)發(fā)現(xiàn)在是58頁\一共有62頁\編輯于星期五術(shù)后放療適應(yīng)證：①手術(shù)范圍包括正常組織太少，姑息手術(shù)切除者