動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓優(yōu)秀課件

動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD

）

發(fā)病率和死亡率居所有疾病之首

發(fā)病率↑：90年代-200萬/年以上2000年-1700萬，總死亡人數(shù)1/32020年-2500萬80%在發(fā)展中國家第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化Atherosclerosis第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

泛指動(dòng)脈變硬、而形態(tài)特征上又有區(qū)別的一組疾病。

動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）一、概述動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈中層鈣化小動(dòng)脈硬化第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈性動(dòng)脈和較多彈性纖維的肌性動(dòng)脈，病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細(xì)胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)（粥樣斑塊=纖維帽+脂質(zhì)核）。

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四鏡下：表面為玻變的纖維帽，深層為含大量膽固醇結(jié)晶的粥樣物質(zhì)。肉眼：灰黃隆起斑塊，深層黃色粥糜樣物質(zhì)。第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四四個(gè)階段脂紋纖維斑塊粥樣斑塊

繼發(fā)病變出血、鈣化、潰瘍、血栓、動(dòng)脈瘤穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定斑塊（unstableplaque）

指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細(xì)胞浸潤較重、在受到外力作用時(shí)容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerableplaque）。

穩(wěn)定斑塊（stableplaque）第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊粥樣斑塊向內(nèi)膜隆起,

紅箭頭：較薄而不均勻的纖維帽,其下細(xì)胞外脂質(zhì)核體積大，黑箭頭：病灶內(nèi)梭形膽固醇結(jié)晶。

第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四二、危險(xiǎn)因素(riskfactor)血脂異常肥胖吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)高血壓糖尿病第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的危險(xiǎn)因素

第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四血脂

脂蛋白脂類載脂蛋白甘油三脂膽固醇

磷脂游離脂肪酸CMVLDLLDLHDL（一）血脂異常第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四膽固醇→LDL↑

oxLDLsmLDLHDL膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)

抗LDL氧化損傷內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)

1.膽固醇增高BadLipoproteinGoodLipoprotein第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】BadGood第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL的主要組成部分介導(dǎo)LDL的攝取

LP（a）：與LDL結(jié)構(gòu)類似與ApoB100相結(jié)合

2.三酰甘油增高

冠心病↑、LDL↑、HDL高血壓、肥胖、糖尿病

第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（二）高血壓血管內(nèi)皮受損

血流壓力↑血脂滲入縮血管物質(zhì)第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（三）吸煙

尼古丁、CO活性氧、焦油硝酸物等

血管內(nèi)皮損傷第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

（四）糖尿病

“胰島素抵抗”—“代謝綜合癥”（糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其他因素

年齡，性別，體重，遺傳同型半胱氨酸等

第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四三、病灶形成的機(jī)制1960s：單克隆假說1841：血栓源性假說

1856：脂質(zhì)浸潤學(xué)說1976：損傷反應(yīng)假說1999：炎癥假說第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（一）損傷-反應(yīng)假說Injury-responsetheoryRussellRoss（1929-1999）第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

血管內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞血小板單核-巨噬細(xì)胞【參與病灶形成的主要細(xì)胞】第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1.血管內(nèi)皮細(xì)胞慢性和重復(fù)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成過程的始動(dòng)環(huán)節(jié)。

第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

③ET↑，EDRF/NO→血管收縮；

ET→SMC增生④表達(dá)ICAM-1、VCAM-1和E-Selectin↑→PMN,Pt黏附聚集；⑤釋放MCP-1和GM-CSF↑→M趨化；

①

內(nèi)皮通透性增加，有利于血脂滲入；②

氧化修飾LDL→oxLDL第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

⑥釋放PDGF等生長因子增加→

剌激中膜SMC遷移和增生；⑦暴露膠原→

血小板黏附、聚集；血小板釋放PDGF；⑧生成抗凝物質(zhì)減少，促凝物質(zhì)增多→凝血系統(tǒng)活性↑

；⑨斑塊表面內(nèi)皮細(xì)胞受損促使穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定斑塊。

第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2.血管平滑肌細(xì)胞收縮型(contractilephenotype)

合成型(syntheticphenotype)

第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

細(xì)胞形態(tài)長梭型扁園型細(xì)胞構(gòu)成

肌絲占70%5%~10%細(xì)胞器占5%~10%70%整合素α1β1α2β1、α3β1、α5β1敏感的活性物質(zhì)內(nèi)皮素、兒茶酚胺、NO血管緊張素Ⅱ、PGE2趨化因子、生長因子主要功能收縮和舒張合成細(xì)胞外基質(zhì)、遷移類型收縮型合成型存在時(shí)期正常成熟期胚胎期，損傷修復(fù)期第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四SMC在動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成中的作用第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四SMCSMC在病灶形成和發(fā)展過程中的作用

SMC泡沫細(xì)胞②合成生長調(diào)節(jié)因子④合成分泌膠原③促不穩(wěn)定斑塊形成⑤向內(nèi)膜遷移、增殖①第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.血小板PDGF①促使SMC由收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚?/p>

②促使SMC向血管內(nèi)膜遷移

③促使SMC荷脂形成泡沫細(xì)胞

④促使SMC增殖

血小板源性生長因子（platelet–derivedgrowthfactor,PDGF)第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四ICAMMCP-1M-CSF4.單核-巨噬細(xì)胞第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四①氧化LDL→oxLDL。②吞噬oxLDL→泡沫細(xì)胞。③壞死→釋放脂質(zhì)→細(xì)胞外脂質(zhì)池④釋放溶酶體酶→損傷內(nèi)皮細(xì)胞、SMC和M。⑤產(chǎn)生細(xì)胞因子→VEC表達(dá)黏附分子→PMN、M、Pt黏附。↘SMC遷移、增殖。⑥激活T淋巴細(xì)胞→淋巴因子→

和細(xì)胞因子誘導(dǎo)SMC凋亡。⑦釋放溶酶體酶、蛋白水解酶和自由基→破壞纖維帽→

斑塊不穩(wěn)定。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（二）炎癥假說（Inflammatoryhypothesis）炎癥與AS的關(guān)系非常密切，參與了AS啟動(dòng)、進(jìn)展和繼發(fā)病變的全過程。

第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3-4MCP-1MфptLCVECAMs,MCP-1

M-GSF,·HOcytokinesCytokines·HOIFNLTNFkBNFkBoxLDL,cytokines,bacterium,virus…TNF,ILs,NOS…第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（三）單克隆假說混合細(xì)胞系B細(xì)胞系A(chǔ)細(xì)胞系葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）

正常斑塊第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四斑塊→DNA→培養(yǎng)SMC→轉(zhuǎn)化、增殖→裸鼠→良性平滑肌瘤

單克隆學(xué)說（單元性繁殖學(xué)說）：

動(dòng)脈粥樣硬化VS腫瘤第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四四、對(duì)機(jī)體重要器官的影響管腔狹窄程度A第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈四肢動(dòng)脈第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠心病心肌缺血第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重的主動(dòng)脈粥樣硬化（二）主動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（三）腦動(dòng)脈粥樣硬化腦缺血、腦萎縮、”腦卒中”（四）其他腎動(dòng)脈粥樣硬化

缺血性腎病、腎性高血壓

腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化

腸缺血、腸壞死

四肢動(dòng)脈粥樣硬化

下肢運(yùn)動(dòng)障礙、足壞疽第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四五、防治原則

一級(jí)預(yù)防

原發(fā)性預(yù)防

“防患于未然”

干預(yù)血糖干預(yù)血壓干預(yù)血脂健康生活方式第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四二級(jí)預(yù)防五、防治原則

繼發(fā)性預(yù)防

“亡羊補(bǔ)牢”

治療：藥物手術(shù)避免誘發(fā)因素

第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

第二節(jié)高血壓hypertension第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

高血壓——“無聲殺手”三高：發(fā)病率死亡率致殘率三低：知曉率服藥率控制率一、概述第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

指體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)高于正常水平[收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]。高血壓第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓5-10%(secondaryhypertension)原發(fā)性高血壓：高血壓病90-95%

(primary/essentialhypertension，EH)

1、按發(fā)病原因

高血壓分類第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四緩進(jìn)型高血壓?。毫夹愿哐獕?5%（chronichypertension）急進(jìn)型高血壓?。簮盒愿哐獕?%（acceleratedhypertension）2、按病程長短第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3、按對(duì)鹽負(fù)荷或限鹽的血壓反應(yīng)

鹽敏感性高血壓鹽不敏感性高血壓中間型高血壓第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（一）原發(fā)性高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素1．遺傳因素—“高血壓是一種多基因病”

75%的原發(fā)性高血壓患者有高血壓家族史，同一家族中常有多名高血壓患者

血壓正常父母→高血壓子女：3%高血壓父母→高血壓子女：45%

與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)的基因變異：Ang

二、病因第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2．鈉、鉀等電解質(zhì)作用鈉攝入過多→鈉水潴留，血容量↑

交感神經(jīng)興奮性↑鉀：促進(jìn)排鈉第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3．社會(huì)心理應(yīng)激因素

發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家改變體內(nèi)激素平衡城市居民高于農(nóng)村經(jīng)常遭受生活事件刺激者第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

4.胰島素抵抗（insulinresistance,IR)

機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性或反應(yīng)性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環(huán)節(jié)，患者表現(xiàn)高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾?。ā按x綜合癥”）。第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四IR→高胰島素血癥

醛固酮↑→鈉水潴留Ca2+向SMC內(nèi)轉(zhuǎn)移PGE→血管收縮BP↑第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四5．其他肥胖、飲酒、吸煙、不運(yùn)動(dòng)

第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（二）繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四分類腎性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)分泌性高血壓

單基因病型高血壓藥物性高血壓

其他

原發(fā)病部位腎臟實(shí)質(zhì)

腎血管疾病腎上腺

甲狀腺甲狀旁腺垂體

疾病名稱急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎慢性腎功能衰竭移植腎早期急性排斥反應(yīng)腎素生成增多的腎腫瘤腎動(dòng)脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)肢端肥大征Liddle綜合征口服避孕藥濫用可卡因主動(dòng)脈縮窄妊娠高血壓綜合征結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顱內(nèi)壓增高第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈血壓第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四BPCardiacOutputPeripheralResistanceBlood

VolumeVasoconstrictorsNeural

FactorsCardiac

Factors血壓的影響因素第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(一）總外周阻力增高TotalPeripheralresistance--TPR1、血管收縮2、血管重塑細(xì)小動(dòng)脈-口徑第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1.外周血管收縮(1)縮血管物質(zhì)增多

(2)血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng)

(3)擴(kuò)血管物質(zhì)減少(4)血管對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)性降低

第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(1)縮血管物質(zhì)增多

交感興奮→去甲腎上腺素↑和神經(jīng)肽Y↑交感興奮→腎缺血→血管緊張素↑SMC→血管緊張素↑VEC→內(nèi)皮素↑

第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(2)對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增強(qiáng)

SMC對(duì)Na+、Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)異常受體缺陷↑→[Ca2+]i和[Na+]i↑→SMC興奮性↑→對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性↑第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(3)擴(kuò)血管物質(zhì)減少VEC→功能障礙

CGRPNO激肽釋放酶與激肽第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四(4)血管對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)性降低

Ach、ANP

NO→血管對(duì)Ach的舒張反應(yīng)降低第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四Ca2+→血管舒張第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1.外周血管收縮(4)血管對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)性降低ANP受體缺陷→與ANP結(jié)合能力→對(duì)ANP的舒血管反應(yīng)降低第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2．血管重塑

Vascularremodeling

由于血流動(dòng)力學(xué)、體液和局部內(nèi)分泌因素改變引起血管壁結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)相應(yīng)的變化。SMC的增生與重排(一）總外周阻力增高

第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四血管重塑分類非肥厚性血管重塑(vascularnon-hypertrophicremodeling)

肥厚性血管重塑(vascularhypertrophicremodeling)根據(jù)形態(tài)學(xué)分為：第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四AB非肥厚性血管重塑(A)肥厚性血管重塑(B)重排為主口徑縮小厚度不變?cè)錾鸀橹骺趶娇s小厚度增大第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四非肥厚性血管重塑和肥厚性血管重塑對(duì)照

非肥厚性血管重塑肥厚性血管重塑主要形態(tài)學(xué)特征SMC圍繞管腔緊密重新排列SMC肥大、增生、基質(zhì)成分沉積血管外徑減小不變血管內(nèi)徑減小減小中膜橫截面積不變?cè)龃笾心ず穸?內(nèi)徑增大增大第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四血管重塑的機(jī)制

SMC增生、重排

生長因子（PDGF、EGF、IGF）↑內(nèi)皮素↑抑制血管增殖的擴(kuò)血管物質(zhì)（NO、PGE、ANP）

抑癌基因突變

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷→

[Ca2+]i↑血容量↑→壓力負(fù)荷↑→基因表達(dá)上調(diào)↑原癌基因收縮蛋白基因第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四血管重塑→BP↑管腔狹窄→細(xì)小動(dòng)脈產(chǎn)生的外周阻力↑管壁增厚→血管順應(yīng)性→血管舒張性

SMC基因型/表型改變→對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑管腔狹窄→血流加速→VEC損傷→縮血管物質(zhì)↑第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（二）心輸出量增多

三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制

CO↑回心血量增加↑心臟因素：心肌收縮力↑心率↑第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1.回心血量↑腎排鈉→鈉水潴留血容量↑（二）心輸出量增多

第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四腎排鈉→