心臟射頻消融并發(fā)癥(吉文慶)

概述1、心臟射頻消融術(shù)涉及血管穿刺、血管及心腔內(nèi)導(dǎo)管操作、直接消融和損傷心肌。因此，術(shù)中及術(shù)后均可出現(xiàn)并發(fā)癥。2、早期文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率較高（2-5%），近兩年的登記注冊(cè)病例并發(fā)癥發(fā)生率已下降至1%，已無(wú)死亡病例報(bào)道。3、并發(fā)癥多種多樣。第一頁(yè)，共28頁(yè)。并發(fā)癥的類型非血管性穿刺相關(guān)的并發(fā)癥血管性穿刺并發(fā)癥與穿刺無(wú)關(guān)的血管性并發(fā)癥與導(dǎo)管操作相關(guān)的并發(fā)癥與射頻電流發(fā)放相關(guān)的并發(fā)癥第二頁(yè)，共28頁(yè)。一、非血管性穿刺相關(guān)的并發(fā)癥（一）氣胸及血?dú)庑?、表現(xiàn)為呼吸困難及氣管移位2、常見(jiàn)于極度肥胖或極度消瘦病人接受鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺防治要領(lǐng)：1）穿刺點(diǎn)的定位和角度因人的體型作相應(yīng)變化。2）肺壓縮體積＜30%，觀察。肺壓縮體積＞30%，閉式引流。第三頁(yè)，共28頁(yè)。一、非血管性穿刺相關(guān)的并發(fā)癥（二）喉痙攣或迷走反射常因?qū)Ыz進(jìn)入頸內(nèi)靜脈過(guò)深導(dǎo)致的反射，表現(xiàn)為窒息甚至猝死。防治要領(lǐng)：穿刺時(shí)針斜面向下，Ｘ線透視下送入導(dǎo)絲。第四頁(yè)，共28頁(yè)。二、血管性穿刺并發(fā)癥（一）誤穿鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生率1-2%單純誤穿鎖骨下動(dòng)脈并不可怕，可怕的是未及時(shí)識(shí)別并置入鞘管，發(fā)現(xiàn)后再拔出鞘管，導(dǎo)致無(wú)法壓迫的大出血。----這是初期階段引起死亡的最常見(jiàn)原因。防治要領(lǐng)：⑴確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后再置入鞘管。⑵導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，LAO45度下導(dǎo)絲位于脊柱前方，到達(dá)心臟下緣，同時(shí)無(wú)室早出現(xiàn)------這是導(dǎo)絲在右心系統(tǒng)的重要標(biāo)志⑶一旦誤穿鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)保留鞘管，外科手術(shù)。第五頁(yè)，共28頁(yè)。二、血管性穿刺并發(fā)癥（二）誤穿股動(dòng)脈穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成動(dòng)靜脈瘺。當(dāng)發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)絲出血較快時(shí)，應(yīng)警惕誤穿動(dòng)脈的可能，X線透視觀察導(dǎo)絲走向?qū)Ρ苊鈩?dòng)靜脈瘺價(jià)值不大，當(dāng)出現(xiàn)沿導(dǎo)絲出血較快時(shí)，最好拔出導(dǎo)絲，重新穿刺。穿刺位置不宜偏低、穿刺方向與股動(dòng)脈走向平行極為重要。當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺時(shí)，不必急于進(jìn)行外科切開(kāi)修補(bǔ)，由于瘺口較小，超聲指引下壓迫瘺口，并加壓包扎24h，多數(shù)可閉合，未閉合者才行手術(shù)治療。第六頁(yè)，共28頁(yè)。二、血管性穿刺并發(fā)癥（三）誤穿頸內(nèi)動(dòng)脈解剖定位后，進(jìn)針點(diǎn)緊貼胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)緣、針尖指向同側(cè)下肢偏外。穿刺后確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后置入鞘管。第七頁(yè)，共28頁(yè)。二、血管性穿刺并發(fā)癥（四）誤穿主動(dòng)脈見(jiàn)于房間隔穿刺位置偏高，或房顫消融時(shí)，兩次穿刺房間隔置入多根鞘管，第二次穿刺時(shí)穿刺針與鞘管間相互干擾所致。LAO30°、RAO45°、后前位多體位對(duì)照后穿刺房間隔，保證穿刺點(diǎn)位于心影的中下1/3、與間隔垂直有助于避免此并發(fā)癥。一旦誤穿并置入鞘管，多數(shù)需要外科干預(yù)。第八頁(yè)，共28頁(yè)。二、血管性穿刺并發(fā)癥（五）血腫穿刺時(shí)穿刺針與血管走行平行，負(fù)壓下穿刺動(dòng)脈，避免從血管側(cè)壁進(jìn)入血管以及穿透動(dòng)脈后壁。提高壓迫技術(shù)，確保壓迫鞘管入血管處之前方第九頁(yè)，共28頁(yè)。二、血管性穿刺并發(fā)癥（六）壓迫部位的糜爛及潰瘍主要見(jiàn)于腹股溝韌帶及皮膚皺褶處。主要原因是壓迫過(guò)重避免的方法是壓迫止血時(shí)應(yīng)壓迫血管穿刺內(nèi)口，減輕壓迫力度。

第十頁(yè)，共28頁(yè)。三、與穿刺無(wú)關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥（一）栓塞肺栓塞：表現(xiàn)為陣發(fā)性或者持續(xù)性呼吸困難、低血壓伴心電圖V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。嚴(yán)重者首發(fā)癥狀可以是猝死。采用的策略包括：有栓塞史，下肢靜脈曲張等高?；颊咝g(shù)中常規(guī)使用肝素、術(shù)后預(yù)防性使用肝素；溶栓治療，使用低分子肝素第十一頁(yè)，共28頁(yè)。三、與穿刺無(wú)關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥

2、肢體栓塞

3P癥狀（疼痛、肢體蒼白、遠(yuǎn)端無(wú)脈）為表現(xiàn)。積極溶栓治療及肝素短期維持治療

第十二頁(yè)，共28頁(yè)。三、與穿刺無(wú)關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥3.急性冠脈栓塞常見(jiàn)于左心房?jī)?nèi)操作時(shí)，氣栓或微小血栓進(jìn)入冠狀動(dòng)脈所致。堵塞常在30-40min內(nèi)自行緩解，不需溶栓治療。由于嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)預(yù)防冠脈栓塞的發(fā)生更換導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免鞘內(nèi)形成負(fù)壓，帶入氣體足量應(yīng)用肝素也是關(guān)鍵的預(yù)防措施。第十三頁(yè)，共28頁(yè)。三、與穿刺無(wú)關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥（二）血栓形成及血栓性靜脈炎

下肢腓腸肌疼痛、站立時(shí)加重是其主要表現(xiàn)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)血栓的存在采取的預(yù)防手段包括：術(shù)后加壓包扎時(shí)包扎壓力適當(dāng)，避免阻斷血液回流。臥床時(shí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢肌肉、及早下床活動(dòng)、保證靜脈回流使用低分子肝素及華法令第十四頁(yè)，共28頁(yè)。三、與穿刺無(wú)關(guān)的血管相關(guān)并發(fā)癥（三）血管夾層

輕柔操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲與鞘管的協(xié)調(diào)配合、血管迂曲者使用長(zhǎng)鞘、回撤鞘管時(shí)保證鞘管頭端圓滑、游離有利于避免此并發(fā)癥第十五頁(yè)，共28頁(yè)。四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥（一）導(dǎo)管打結(jié)、斷裂使用前檢查導(dǎo)管上電極的穩(wěn)定性、完整性，已有個(gè)別醫(yī)院發(fā)生了大頭電極導(dǎo)管頭端電極脫落的病例，在重復(fù)使用導(dǎo)管時(shí)加以小心。另外導(dǎo)管室應(yīng)準(zhǔn)備異物抓，防備萬(wàn)一。一旦導(dǎo)管打結(jié)，在血管分叉或升主動(dòng)脈處松解導(dǎo)管。第十六頁(yè)，共28頁(yè)。四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥（二）導(dǎo)管嵌入腱索規(guī)范操作，彎進(jìn)直出，調(diào)整導(dǎo)管時(shí)應(yīng)在頭端游離時(shí)進(jìn)行。一旦導(dǎo)管形成死結(jié)，需進(jìn)行外科手術(shù)。第十七頁(yè)，共28頁(yè)。四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥（三）心包壓塞表現(xiàn)：突然出現(xiàn)煩躁、低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，加上Ｘ線特征(—心影搏動(dòng)消失和透亮帶)。-----注意與迷走神經(jīng)反射鑒別！常見(jiàn)于房間隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游離壁其次由冠狀靜脈竇破裂引起，常見(jiàn)于冠狀靜脈竇畸形主動(dòng)脈竇破裂、第十八頁(yè)，共28頁(yè)。四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥（三）心包壓塞處理需及時(shí)穿刺引流方法：1）平臥或半臥位，18號(hào)靜脈穿刺針連于10毫升帶有造影劑的注射器，經(jīng)左肋膈角以向左30度，向下45度的方向進(jìn)針，回抽出血性液體后推注造影劑，造影劑沿心包腔分布。2）經(jīng)穿刺針?biāo)腿?.035英寸145cm長(zhǎng)導(dǎo)絲至心包內(nèi)，再送入動(dòng)脈鞘，進(jìn)豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行引流，至無(wú)血液抽出。3）出血不止者，外科手術(shù)處理。第十九頁(yè)，共28頁(yè)。迷走反射-血管穿刺或血管內(nèi)、心腔內(nèi)導(dǎo)管操作引起，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，大汗，面色蒼白和神志模糊。注意與心包壓塞鑒別阿托品和多巴胺靜脈推注第二十頁(yè)，共28頁(yè)。四、導(dǎo)管操作的并發(fā)癥（四）瓣膜損傷主要是導(dǎo)管在跨瓣或在左室內(nèi)操作粗暴所致。嚴(yán)重者須手術(shù)修補(bǔ)或換瓣。主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈返流引起的左心功能不全。規(guī)范操作，彎進(jìn)直出，調(diào)整導(dǎo)管時(shí)應(yīng)在頭端游離時(shí)進(jìn)行是避免此并發(fā)癥的關(guān)鍵第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥（一）手術(shù)即刻的完全性房室傳導(dǎo)阻滯見(jiàn)于間隔部旁道、左室特發(fā)性室速的消融和房室結(jié)的改良。間隔部消融時(shí)應(yīng)在心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行，避免心室起搏下消融。房室結(jié)改良時(shí)注意識(shí)別可能發(fā)生三度房室阻滯的征象：快速交界性心律；一過(guò)性三度房室阻滯；交界心律缺少A、V（室房分離）；P-R延長(zhǎng)。放電中的房性早搏未下傳應(yīng)視為VA阻滯的先兆第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥（二）遲發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生在術(shù)后的2-3天。據(jù)報(bào)導(dǎo)這些病例術(shù)中常有一過(guò)性三度AVB，因此一旦術(shù)中有一過(guò)性三度AVB，應(yīng)停止消融。一周后行電生理檢查，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)病人無(wú)AVNRT發(fā)作。有發(fā)作者，再次消融。第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯的防治消融術(shù)后的三度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)論是即刻還是延遲出現(xiàn)，必須行永久起搏器治療（一類指征）第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥（三）心包壓塞消融導(dǎo)致的心包壓塞多由消融時(shí)局部焦痂形成或爆破所致（放電功率過(guò)大，阻抗升高）。溫控導(dǎo)管的應(yīng)用和冷鹽水灌注導(dǎo)管的應(yīng)用可減少其發(fā)生。第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。五、射頻消融相關(guān)并發(fā)癥（四）冠狀動(dòng)脈急性閉塞早期由導(dǎo)管誤入冠狀動(dòng)脈時(shí)放電所致，近來(lái)報(bào)導(dǎo)消融左室流出道室速時(shí)個(gè)別病例熱能損傷左主干或左回旋支。應(yīng)熟悉冠脈走行，了解靶點(diǎn)距冠脈的距離，衡