【大學(xué)】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營管理包括：1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)及實(shí)施辦法的制定在我國，主要立法權(quán)集中于全國人大常委會(huì)和中央政府，諸如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架、實(shí)施對(duì)象、資金來源、享受條件、支付標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法，以及有關(guān)部門的職責(zé)權(quán)限等重大原則性問題，都要由全國人大常務(wù)委員會(huì)或中央政府通過制定法律或行政法規(guī)來規(guī)定。整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置及人員配備1、機(jī)構(gòu)設(shè)置：中央政府（國務(wù)院）設(shè)勞動(dòng)和社會(huì)保障部?。ㄊ?、自治區(qū)）設(shè)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳市（地）設(shè)勞動(dòng)和社會(huì)保障局縣（市、區(qū)）設(shè)勞動(dòng)和社會(huì)保障局2、人員配備：根據(jù)需要，配備專業(yè)人員包括：臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)管理、法律、計(jì)算機(jī)、財(cái)會(huì)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及其他專業(yè)人員。整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況的監(jiān)督與法制管理1、依法成立監(jiān)督委員會(huì)，行使檢查職責(zé)：各級(jí)政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法、違紀(jì)的人員，要按相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任，嚴(yán)重者可給予批評(píng)直至行政處分：書面檢查、通報(bào)批評(píng)、取消評(píng)先進(jìn)資格、扣發(fā)獎(jiǎng)金、調(diào)離崗位、警告、記過、記大過、降級(jí)、撤職、開除等；2、受理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的投訴：政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)應(yīng)下設(shè)部門或?qū)Ｂ毴藛T，專門負(fù)責(zé)接待或處理用人單位或員工的投訴；3、處理行政復(fù)議、行政訴訟案件：根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》，對(duì)下級(jí)部門要求復(fù)議的案件，5日內(nèi)要審查，7日內(nèi)受理，10日內(nèi)給予書面答復(fù)。對(duì)決定不服的，可在60日內(nèi)再復(fù)議，仍不服，15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理各級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)是同級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)下屬的、相對(duì)獨(dú)立的、具有法人資格的事業(yè)性業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其日常工作主要體現(xiàn)在對(duì)國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部特別強(qiáng)調(diào)的“三、二、一”進(jìn)行規(guī)范和管理。其具體內(nèi)容是：1、“三個(gè)目錄”：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄；2、“二個(gè)定點(diǎn)”：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店；3、“一個(gè)辦法”：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算辦法。整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理一、“三個(gè)目錄”1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

確定藥品時(shí)要考慮臨床治療的基本需要，也要考慮地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)差異和用藥習(xí)慣，中西并重。納入目錄藥品的原則：臨床需要，安全有效，使用方便，市場能夠供應(yīng)。必備條件：a、《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載；b、符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)；c、國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口。整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理一、“三個(gè)目錄”2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄

符合下列診療項(xiàng)目：a、臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；b、物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；C、定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目（見教材第153頁）

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第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理一、“三個(gè)目錄”3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

由勞動(dòng)保障行政部門組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍，充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（見教材第154頁）基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)（見教材第154頁）

不予支付的服務(wù)設(shè)施和生活設(shè)施（見教材第155頁）整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理二、“兩個(gè)定點(diǎn)”1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作用：與參保人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)形成“三角關(guān)系”；三者相互依存、相互促進(jìn)、相互制約。應(yīng)具備的條件：a、符合區(qū)域設(shè)置規(guī)劃；b、符合審批標(biāo)準(zhǔn)；c、遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、有健全完善的管理制度；d、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策；e、嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和規(guī)定。審批程序（見教材第155頁）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管及對(duì)違規(guī)的處罰（見教材第156頁）整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理二、“兩個(gè)定點(diǎn)”2、定點(diǎn)零售藥店的管理定點(diǎn)零售藥店審查與確定的原則：a、保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；b、引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；c、方便參保人就醫(yī)后購藥且便于管理。定點(diǎn)零售藥店具備的資格和條件：（見教材第157頁）審批定點(diǎn)零售藥店的程序：（見教材第157頁）對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管：（見教材第158頁）整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營管理

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理三、“一個(gè)辦法”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算辦法1、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算管理的目的和要求：有效控制費(fèi)用，保證收支平衡，規(guī)范服務(wù)行為，保障參保人利益，提高社會(huì)化管理服務(wù)水平。2、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算程序：第一步：由“兩個(gè)定點(diǎn)”按月報(bào)表；第二步：醫(yī)保機(jī)構(gòu)核對(duì)相關(guān)上報(bào)材料；第三步：扣除違規(guī)款項(xiàng)；第四步：按月先支付應(yīng)付款的90%或95%；第五步：年終結(jié)算。年終結(jié)算的5%或10%款項(xiàng)與定點(diǎn)單位服務(wù)質(zhì)量掛鉤（見教材159頁）。整理課件第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營