提高護理文書書寫合格率

背景《三級甲等醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中，條款病歷（案）管理與持續(xù)改進，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價，對護理文件的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。2016年使用移動護理系統(tǒng)以后為確保護理文件書寫規(guī)范，我科于2016年第四季度進行科內護理文件質量監(jiān)控。P第一頁，共8頁?，F(xiàn)狀調查2016年第四季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷162例，護理文件書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入17例；臨時醫(yī)囑單漏簽字15例；體溫單中疼痛評分漏錄入10例；交班報告記錄有缺陷7例；藥物試敏結果未記錄在醫(yī)囑單上2例；未錄入周體重1例；入院血壓未記錄1例。第二頁，共8頁。第三頁，共8頁。2016年第四季度護理文件書寫不規(guī)范情況171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640體溫提前錄入

臨時醫(yī)囑未簽字體溫單疼痛未錄入交班報告有缺陷藥物試敏結果未記錄周體重未錄入入院血壓未錄入項目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例數(shù)累計百分比80%第四頁，共8頁。三、原因分析1、醫(yī)護人員：電子病歷使用不熟、未嚴格執(zhí)行查對制度、責任心不強、工作時間安排不合理；2、制度流程：護理文書書寫規(guī)范不健全、護理文書考核標準不完善、相關考核過少、督察不足；3、設備材料：電子病歷系統(tǒng)不完善、計算機數(shù)量相對不足4、環(huán)境條件：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心第五頁，共8頁。魚骨圖分析第六頁，共8頁。四、計劃

1、整理護理文件存在問題，并進行分析，查找原因。2、規(guī)范護理文件書寫，全科實施并督察。3、組織護理人員培訓學習護理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時間，按時完成護理文件書寫，不提前、不推后。護士長和責任組長加強督查。7、嚴格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴格查對醫(yī)囑，記錄準確及時，不誤記、不漏記。病歷質控護士加強質控。8、匯總統(tǒng)計二季度護理文件存在問題，進行效果評價。第七頁，共8頁。五、實施1、收集一季度護理文件資料，核查存在問題，匯總，分析。2、規(guī)范護理文件書寫，組織護理人員培訓學習護理文件書寫相關知識及相關管理制度、法律法規(guī)，進行考核。3、護士長合理排班，安排聽班；護士合理安排工作時間，護士長和責任組長加強督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動與護士溝通。5、嚴格執(zhí)行查