人工心臟起搏電復(fù)律與心血管介入治療幻燈

人工心臟起搏電復(fù)律與心血管介入治療幻燈歷史回顧1929—德國Forssman在自己身上首例心導(dǎo)管檢查并攝下首張心導(dǎo)管胸片，拉開了人類心導(dǎo)管檢查的序幕。1953—Seldinger首創(chuàng)經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，結(jié)束了介入操作需血管切開的歷史。1958年：首例埋藏式人工心臟起搏器1959—非選擇性冠狀動脈造影（Sones）1967—Judkins經(jīng)股動脈選擇性冠狀動脈造影術(shù)MobileTel:2020/11/32歷史回顧1967—Portsman首例非開胸PDA封堵成功,開辟了先心病導(dǎo)管治療的先河。1977—Gruentzig首例PTCA（冠脈球囊擴(kuò)張）1984—日本學(xué)者Inoue最先報道二尖瓣狹導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）。1985—Huang等首例射頻阻斷房室結(jié)成功開創(chuàng)了射頻消融治療心律失常的新紀(jì)元。1986—首例人類冠脈支架植入。MobileTel:2020/11/33什么是心血管介入診療技術(shù)？通過血管穿刺技術(shù)及心導(dǎo)管技術(shù)將各種診斷及治療所用的器械送達(dá)心臟及大血管來實施診斷與治療的方法。特點：療效好、微創(chuàng)性、術(shù)后恢復(fù)快等，是近50年來發(fā)展相當(dāng)迅速的一門技術(shù)。MobileTel:2020/11/34心血管介入診療技術(shù)有哪些？心血管介入診療技術(shù)經(jīng)歷了從基礎(chǔ)到臨床，從診斷到治療的發(fā)展歷程，如今得到了全面而成熟的發(fā)展。目前主要包括：1、左、右心導(dǎo)管檢查（測壓、氧分壓造影等）---復(fù)雜先心病的診斷。2、心律失常介入診療技術(shù)

人工心臟起搏、心內(nèi)電生理及導(dǎo)管射頻消融術(shù)MobileTel:2020/11/35心血管介入診療技術(shù)有哪些？3、冠心病的介入診療技術(shù)：選擇性左、右冠狀動脈造影術(shù)；

冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）；

冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)；其他：冠脈血管鏡、冠脈血管內(nèi)超聲、斑塊旋切、旋磨、激光消融等。MobileTel:2020/11/36心血管介入診療技術(shù)有哪些？4、狹窄性心瓣膜病介入治療技術(shù)：

風(fēng)心病二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）；

主動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)（PBAV）；

肺動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)（PBPV）。MobileTel:2020/11/37心血管介入診療技術(shù)有哪些？5、先心病的導(dǎo)管堵閉術(shù)：

房間隔缺損堵閉術(shù)；

室間隔缺損堵閉術(shù)；

動脈導(dǎo)管未閉堵閉術(shù)。6、其他：周圍血管（主動脈、腎動脈、髂動脈）造影術(shù)、擴(kuò)張術(shù)及血管支架植入術(shù)等。MobileTel:2020/11/38一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）歷史：自1952年Zoll采用體外心臟起搏,挽救了2例頻于死亡的房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏患者，人工心臟起搏開始應(yīng)用于臨床。1958年瑞典Senning醫(yī)生安裝了第一臺埋藏式固定頻率起搏器。至今，人工心臟起搏發(fā)展飛速，治療效果肯定。起搏器的適應(yīng)癥也不斷拓展。目前，我國已普及到地市一級醫(yī)院。MobileTel:2020/11/39一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）我國現(xiàn)狀中國MobileTel:2020/11/310一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）基本原理

人造脈沖---刺激心臟---帶動心搏MobileTel:2020/11/311一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）起搏系統(tǒng)組成1、脈沖發(fā)生器2、電源（目前多為鋰電池）3、電極及其導(dǎo)線脈沖發(fā)生器、電源電極及導(dǎo)線MobileTel:2020/11/312一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）起搏器編碼（NBG、ICHD）

IIIIII

Ⅳ

Ⅴ

起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程控、頻應(yīng)抗心速、除顫

O-無O-無O-無O-無O-無

A-心房A-心房I-抑制P-簡單程控P-抗心速

V-心室V-心室T-觸發(fā)

M-多項程控S-電轉(zhuǎn)復(fù)D-雙腔D-雙腔D-（I+T）R-頻率應(yīng)答D-（P+S）

如：AAI—心房起搏心室感知抑制型起搏器（心房按需起搏）

VVIR—心室起搏心室感知抑制型頻率應(yīng)答型起搏器（心室按需）

DDD—心房心室起搏心房心室感知抑制及觸發(fā)型起搏器（全自動）MobileTel:2020/11/313一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）起搏類型1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏（最常用）#臨時性#永久性2、經(jīng)皮穿刺心內(nèi)膜起搏（緊急、臨時）3、心外膜起搏（小兒、胸外手術(shù)）4、經(jīng)食管心臟起搏#臨時性保護(hù)性起搏#超速抑制性起搏#食管電生理檢查5、無創(chuàng)性胸壁起搏MobileTel:2020/11/314一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）永久性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式

1、單腔起搏早期：AOO、VOO（目前少用）現(xiàn)在：AAI（R）、VVI（R）--常用2、雙腔起搏

DVI、DDI、VAT、DDD（R）等3、三腔起搏（抗）雙房+右室（抗房內(nèi)阻滯及房顫）

右房+雙心室（抗心衰起搏）4、四腔起搏（雙房+雙室）--抗心衰MobileTel:2020/11/315一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）永久心內(nèi)膜起搏示意單腔心室起搏起搏器電極導(dǎo)線雙腔起搏模式圖MobileTel:2020/11/316一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）適應(yīng)癥：1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；2、二度二型及三度房室傳導(dǎo)阻滯；3、長R-R間期大于2.5秒；4、頸動脈竇過敏綜合征；5、肥厚型心肌?。?、抗心衰起搏；7、保護(hù)性起搏等。MobileTel:2020/11/317一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）簡要手術(shù)步驟1、術(shù)前準(zhǔn)備；2、穿刺鎖骨下靜脈或頭靜脈切開；3、置入撕開鞘，X光下送入電極導(dǎo)線達(dá)心內(nèi)膜；4、測試電極起搏閾值、阻抗、感知等參數(shù)；5、制作起搏器囊袋；6、電極導(dǎo)線引入囊袋與起搏器連接固定；7、縫合囊袋。MobileTel:2020/11/318一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）手術(shù)并發(fā)癥術(shù)時：誤穿誤擴(kuò)鎖骨下動脈引起大出血、血胸甚至死亡；空氣栓塞；室性心律失常；心肌穿孔等。術(shù)后：電極移位、起搏閾值升高；電極導(dǎo)線損壞、起搏失靈；心臟慢性穿孔；血栓栓塞；膈肌或胸大肌抽動；囊袋感染或壞死、敗血癥；起搏器綜合征等。MobileTel:2020/11/319一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）出院告之：避免靠近高壓電、強(qiáng)磁場，禁止作MRI、電凝、電切、電刺激等理療，對側(cè)使用手機(jī)。定期隨訪?！皟深^緊中間松”。外出時，隨身攜帶“起搏器植入卡”。

起搏器壽限為8年，及時來院更換，以防意外。MobileTel:2020/11/320一、人工心臟起搏術(shù)（Artificialcardiac

pace-making）隨訪#術(shù)后7天折線；#半年內(nèi)每月隨診一次（心電圖、必要時作動態(tài)心電圖、胸部X線檢查及程控儀分析等）；#半年后，每3-6個月隨診一次；#接近起搏器壽限（8-10年）時，每月隨診一次，及時更換。MobileTel:2020/11/321二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)概念：電能—控制快速心律失?！D(zhuǎn)為竇律的過程稱心臟電復(fù)律

最早用于室顫，俗稱電除顫機(jī)制：高壓直流電—所有心肌瞬間除極—傳導(dǎo)系統(tǒng)最高節(jié)律點竇房結(jié)控制心臟—轉(zhuǎn)為竇律。MobileTel:2020/11/322二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)心臟電復(fù)律器直流電4-7KV2-4ms

放電功率1-360J（WS）

同步裝置（可自動控制在心周絕對不應(yīng)期放電—避免產(chǎn)生室顫）不用同步裝置者稱非同步電復(fù)律，只用于室撲和室顫。MobileTel:2020/11/323二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)適應(yīng)癥：各類快速心律失常藥物治療無效，或快速心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。室撲、室顫—首選非同步緊急除顫；房顫、房撲、室速、室上速等—采用

同步電復(fù)律。MobileTel:2020/11/324二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)禁忌癥：1、病史長、左心房大伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者；2、竇房結(jié)功能受損或不全者；3、病竇綜合征并快速心律失常者如慢快綜合征者；4、左房血栓者；5、洋地黃中毒、低鉀電解質(zhì)紊亂者。MobileTel:2020/11/325二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)操作步驟1、非同步電復(fù)律：室撲、室顫電極位置：胸骨左緣二肋間、心尖部偶合劑（減少電阻，防止皮膚灼傷）導(dǎo)電糊或3-4層鹽水紗布200-360J電能，不成功可反復(fù)多次。（參見心臟驟停章）MobileTel:2020/11/326二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)2、同步電復(fù)律

停用洋地黃24小時；無電解質(zhì)紊亂；復(fù)律前用藥：房顫—奎尼丁或胺碘酮病人家屬簽字；肌注安定15-20毫克，睫毛反射消失；同步裝置開啟；電能100-200J；

放電1-3次。

注：有栓塞史者，術(shù)前、術(shù)后抗凝2周。MobileTel:2020/11/327二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)療效轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，80-90%；電復(fù)律本身無維持作用；轉(zhuǎn)律后需藥物維持；需嚴(yán)格選擇復(fù)律對象，估計無法維持竇律者不行電復(fù)律。MobileTel:2020/11/328二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)并發(fā)癥心律失常：房早、室早等，一般無須處理，可自行消失。皮膚紅斑、胸壁四肢疼痛、栓塞、肺水腫、血壓降低、發(fā)熱、心肌酶增高等。MobileTel:2020/11/329二、心臟電復(fù)律(Cardiovension)埋藏式自動心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

感知室顫20秒—20-30J放電除顫；感知室速20秒—程序起搏超速抑制—無效者，自動行低電能復(fù)律。主要用于非急性心梗發(fā)生過室性快速心律失常而致心臟驟停的幸存者及高?；颊摺obileTel:2020/11/330三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）冠狀動脈造影術(shù)（Coronaryarteriography,

CAG）一、方法：

經(jīng)股動脈或肱動脈或橈動脈穿刺逆行插入導(dǎo)管至升主動脈的左右冠狀動脈開口，注入造影劑，以顯示冠狀動脈走行和病變。MobileTel:2020/11/331三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）二、冠脈造影主要適應(yīng)癥：1、疑有冠心病、反復(fù)胸痛不能確診者；2、心絞痛內(nèi)科藥物治療一周效果不好；3、變異性心絞痛；4、急性心肌梗塞；5、中年患者行瓣膜病和先心病手術(shù)前；6、冠脈搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)生胸痛者等。MobileTel:2020/11/332三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）造影示意：

右冠造影左冠造影MobileTel:2020/11/333三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）冠脈球囊擴(kuò)張（PTCA）

及支架植入術(shù)（Stenting）冠心病的主要治療方法：1、藥物治療（基礎(chǔ)，但療效有限）2、PTCA及支架植入（微創(chuàng)性，效果好已經(jīng)成為主流）3、外科手術(shù)---冠脈搭橋（CABG）MobileTel:2020/11/334三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）PTCA及冠脈支架植入主要適應(yīng)癥：1、心絞痛藥物治療效果差；2、不穩(wěn)定性心絞痛藥物治療一周無效或效果欠佳；3、急性心肌梗死（行直接、補(bǔ)救、擇期PTCA及支架，開通梗塞血管）。MobileTel:2020/11/335三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）術(shù)前數(shù)天，阿司匹林0.3qd,噻氯匹啶（玻利維）75mgqd以加強(qiáng)抗凝。

方法：

1、先行冠脈造影，明確冠脈病變（多為狹窄）程度及范圍；2、確定需要進(jìn)行擴(kuò)張及植入支架的部位，需植入幾枚支架（一般1-3個）；3、根據(jù)病變選擇合適的指引導(dǎo)管、冠脈導(dǎo)絲、球囊及支架；4、導(dǎo)絲沿指引導(dǎo)管進(jìn)入冠脈通過病變處并達(dá)血管遠(yuǎn)端，送入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，然后植入支架。MobileTel:2020/11/336三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）PTCA及支架植入的基本原理示意圖MobileTel:2020/11/337三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy心絞痛PTCA及支架植入示意患者經(jīng)常心絞痛發(fā)作病變血管處狹窄80%狹窄消失心絞痛消失球囊擴(kuò)張植入支架MobileTel:2020/11/338三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）AMI(左冠前降支閉塞)PTCA及支架植入AMI患者，行冠脈造影示左冠前降支閉塞，急診行PTCA及支架植入后，前降支開通。前降支閉塞PTCA及支架植入前降支開通MobileTel:2020/11/339三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）

AMI(下壁,右冠閉塞):PTCA及支架植入冠造示右冠中斷閉塞直接PTCA及支架植入右冠完全開通MobileTel:2020/11/340三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）出院醫(yī)囑1、繼服阿司匹林0.3qN,一月后0.1qN；

噻氯匹啶（玻利維）75mgqd共4-6周。3、控制冠心病危險因素如戒煙、降脂、控制糖尿病，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動及一般的冠心病藥物治療等。4、禁止作MRI。

MobileTel:2020/11/341三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）心內(nèi)電生理檢查（EPS）：通過血管穿刺將電極導(dǎo)管送至心臟的一定部位，將心內(nèi)心電信號接入多道

同步電生理記錄儀，結(jié)合對心臟的程序刺激，明確心律失常的起源部位、激動順序、折返途徑，了解心律失常發(fā)生機(jī)制的一種方法。MobileTel:2020/11/342三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）射頻消融術(shù)（RFCA）：

建立在EPS基礎(chǔ)上，與之緊密結(jié)合，利用射頻電流（500K-1MHZ）熱效應(yīng)，使局部心肌遇熱產(chǎn)生凝固性壞死，消除異位興奮灶、中斷折返環(huán)，從而根治某些心律失常的一種方法?！八切穆墒СＶ委熓飞系囊淮胃锩?！”MobileTel:2020/11/343三、心血管介入治療（Cardiovascular

interventiontherapy）主要適應(yīng)癥：1、反復(fù)發(fā)作的室上性心動過速；2、預(yù)激綜合征；3、反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性室性心動過速；4、局灶性房顫；5、I型心房撲動；6、其他：略。MobileTel:2020/11/344三、心血管介入治療（Cardiovascular